UNA CAUSA ATÍPICA DE FIEBRE RECURRENTE Dr. Pablo Javier Marchena Yglesias Departamento de Medicina Interna y Urgencias Parc Sanitari Sant Joan de Déu Hospital General de Sant Boi Sant Boi de Llobregat. Barcelona XLV Sesión Clínica Interhospitalaria SOMIMACA Toledo 15 de octubre 2010
Caso clínico Varón 75 años. Natural de Marruecos Antecedentes FRCV EPOC IAM inferior con bloqueo transitorio. Marcapasos externo provisional vía subclavia derecha Tto: clopidogrel, AAS 100, Diltiacem retard, enalapril 5, torasemida 5, nitroglicerina tópica 10, budesonida inhalda, ipratropio, omeprazol, simvastatina 20
Enfermedad actual Primer ingreso : 01/12/2007 10/12/2007 Fiebre bacteriémica 38ºC Portador de electrocatéter vía subclavia derecha. Soplo de insuficiencia mitral Resto exploración normal Analítca: reactantes elevados, elevación enzimas hepáticas Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico con elongación aórtica. Mínimo derrame pleural derecho. ECG: AC x FA Ecocardiograma: no endocarditis. IM moderada severa, HTPA ligera, necrosis inferior y posterior Cultivos: Hemocultivos x4: S. Aureus meticilin sensibles Punta de electrocatéter: S. Aureus meticilin sensible Orientación diagnóstica: Bacteriemia por catéter Insuficiencia mitral moderada severa Elevación de transaminasas en el contexto de infección Tratamiento: amoxicilina clavulánico 21 días. Resto del tratamiento habitual
Enfermedad actual Segundo ingreso: 06/01/2008 15/01/2008 Fiebre bacteriémica (39ºC) + disnea, expectoración hemoptoica y edemas maleolares Soplo insuficiencia mitral. Crepitantes campo derecho con signos de insuficiencia cardiaca Analítica: elevación de reactantes con hipoxemia e hipocapnia. Enzimas hepáticas normales Rx tórax infiltrado intersticial en LSD junto con un patrón algodonoso bilateral. Inilftrado LMD ECG: RS con signos de necrosis inferior Cultivo Hemocultivos y esputo : S. Aureus meticilin sensible. BAAR: negativo Orientación diagnóstica Neumonía por S. Aureus en LSD Insuficiencia cardiaca secundaria a neumonía e insuficiencia mitral Tratamiento : levofloxacino 500 mgr 14 días. Resto del tratamiento habitual
Enfermedad actual Tercer ingreso: 25/01/2008 05/02/2008 Fiebre,bacteriemia y disnea a los cinco días de terminar el tratamiento antibiótico Taquipneico, taquicárdico. Hipotenso. Soplo insuficiencia mitral. Crepitantes en campos derecho Analítica: elevación de reactantes. Hipoxémico e hipocápnico ECG: RS a 110x. Rx tórax: infiltrado residual en LSD con aparición de infiltrados en LMD y LID. Derrame pleural izquierdo Cultivos Hemocultivos y esputo: S. aureus meticilin sensible Orientación diagnóstica Shock séptico de origen respiratorio por S. Aureus Tratamiento: Vancomicina y posteriomente cloxacilina Se realizaron una serie de pruebas complementarias
Enfermedad actual ( 3er ingreso) Ecocardiograma: Dilatación de ventrículo derecho HTAP 65 mmhg Insuficiencia mitral moderada severa TAC toracoabdominal: Trombosis de la arteria lobar del LID. Derrame pleural bilateral. Trombosis axilar subclavia derecha. Infiltrado condensante en LMD y LID. Vena yugular no trombosis. Aneurisma de aorta torácico 54mm AngioRM EESS: Trombosis del eje subclavio derecho.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FINAL Enfermedad tromboembólica venosa séptica TVP séptica subclavia derecha secundaria a catéter Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar séptico en LID Bacteriemia por S. aureus secundaria a catéter Neumonías de repetición en parénquima derechos Cardiopatía isquémica Insuficiencia mitral: insuficiencia cardiaca Aneurisma de aorta torácica EPOC
Se inició tratamiento: Evolución Cloxacilina 500 mgr cada 6 horas durante 12 semanas Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular 3 meses y posteriormente paso a acenocumarol hasta completar el año. Se mantenía su tratamiento para la cardiopatía isquémica y su broncopatía crónica Último control en septiembre 2010 Asintomático de todos sus procesos.
Tromboembolismo séptico Los catéteres centrales presentan dos tipos de complicaciones: trombóticas e infecciosas Las complicaciones trombóticas sépticas a distancia suelen ser secundarias a procesos centrales cardiacos (endocarditis, mixomas ) Desde venas periféricas son más raras S. Aureus es el gérmen más frecuente Tratamiento: Fibrinolisis +/ anticoagulación Antibiótico prolongado
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN