MESA REDONDA SOBRE ISQUEMIA CRONICA MIEMBROS INFERIORES DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES Valoración por parte de RVI. Dr. Fco de España Moya, Hospital General Universitario de Alicante D-1 Podemos considerar y denominar como etapa prehistórica de la angiografía a la comprendida entre los años 20 y los años 50. A partir de esta fecha se inicia la Angiografía Diagnostica (1953- Tecnica de Seldinger) hasta aproximadamente mediados de los 60. Su evolución hacia una opción terapéutica, no se hizo mucho de esperar (1964-1ª ATP Charles Dotter). Hoy en día como eslabón final de la cadena diagnostica, se encuentra la Radiología Vascular e Intervencionista. Además como posibles procedimientos diagnósticos previos, existen otros, ya comentados en charlas anteriores. Desde los más sencillos y baratos, como la toma de pulsos y valoración de tensión en brazo y tobillos, al ECO, ya sea pulsado, doppler o color, así como también El TAC (Angiotac), con sus reconstrucciones tridimensionales, incluso en color, tan llamativas y también claro está la angiorm. Si de todas estas pruebas tuviera que elegir una, tendría que elegir la RVI. Es la única que permite una valoración diagnostica inmediata y una posibilidad terapéutica a continuación en un solo acto médico. En orden cronológico, el clínico especialista ( C.V en el >%) recibirá al paciente y valorara su historia clínica. La fácil toma de pulsos y una valoración del índice brazo tobillo, dará casi siempre una fácil orientación. La decisión y responsabilidad de que hacer con el paciente suele ser solo suya La poca o nula agresividad de las técnicas ecográficas (operador dependiente), facilita el que con cierta frecuencia se tenga suficiente información como para saber con qué nos encontramos y qué decisión tomar. Realizamos entonces un Angiotac o una AngioRM?. Por qué no?. Por qué no realizar ambas?... Cual es la relación Coste-Beneficio (diagnostico) de estos procedimientos?. Algunos profesionales, incluso de nuestra especialidad, derivan los pacientes previamente a la confirmación-actuación intervencionista, a estas técnicas diagnosticas adicionales, condicionado no solo un gasto mayor, sino también un retraso en la llegada de estos pacientes a un tratamiento endovascular. Parece imposible pero a veces los pacientes tardan años en llegar a la sala de RVI para ser tratados. Algunas veces ya es demasiado tarde. Desde la medicina básica, pasando por múltiples especialidades, todos se animan a tratar el dolor pseudociatico. Las consultas masificadas, con poco tiempo para realizar una historia decente, o la burocracia que condiciona largas listas de espera y retrasa la valoración por los distintos especialistas, con idénticos problemas ( traumatólogos, endocrinos, reabilitadores,
cirujanos vasculares, etc ) contribuyen a cronificar la llegada de los paciente al tratamiento endovascular. Lógicamente cuando llegan, la mayor parte de ellos llegan con una ISQUEMIA CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES, y de esto es de lo que voy a hablar ahora. El principal papel del R.V.I, (si se puede) es mantener una estrecha colaboración y respeto (mutuo) con el resto de las especialidades. La valoración y tratamiento multidisciplinario de las distintas patologías, conllevara un claro beneficio en el paciente. Qué es la R.V.I?. Es una actividad terapéutica, poco agresiva, realizada con control radiológico y/o ecográfico, que permite navegar y negociar la ruta intravascular de aproximación a una lesión, con una intención terapéutica. El respeto a las zonas de anastomosis quirúrgicas, (femorales comunes y poplíteas) es imprescindible, salvo acuerdo mutuo. D-2. Hace falta un personal suficiente, especializado, cualificado, trabajador, sin prisas, colaborador, bien avenido y con una alta capacidad de sufrimiento. La monitorización quizás no solo debería llevarla el paciente. D-3. Medios Técnicos: equipos de alta cualificación (equipos digitales de gama alta y media) son hoy en día necesarios. Mejor imagen, menor radiación. Anestesia, ecografía, monitores, bomba de inyección D-4. Materiales: contrastes, guías, catéteres, introductores, balones, stent, etc, con todo tipo de variaciones, son necesários. Además, para poder hacer las cosas bien, para poder progresar, es absolutamente necesario, estar al día con los nuevos materiales. El derecho al tratamiento más actual, con mejores resultados para los pacientes debe ser reclamado. No es ya el tratamiento de la iliaca o femorales: los territorios poplíteos, tibioperoneos y arcadas pie son ya parte de nuestro trabajo diario en beneficio para el paciente. D-5. Técnica: Anestesia local generosa. Punción, aplicando la técnica de Seldinger. Incluso con la ayuda del ecografo. Cateterización de la arteria elegida, femorales o axilohumerales, dependiendo de la información previa. Uso de catéteres de pequeño calibre, 4F (1,3 mm), deslizados sobre guía colocada previamente. Manipulación delicada. D-6 y D-7. Con la elección de la puerta de entrada y la colocación de un introductor, tendremos una puerta abierta permanentemente para la introducción de los distintos materiales utilizados Destapar lo que se tapa (estenosis, oclusión) y tapar lo que se destapa (rotura, hemorragia, robo-fistula A-V), es básicamente todo lo que vamos a realizar. Fibrinólisis: Consiste en activar o favorecer el paso de plasminógeno a plasmina, que lisa la fibrina contenida en el trombo y la convierte en productos de degradación. Algunas veces isquemias crónicas conocidas, se agudizan por trombosis agudas. La fibrinólisis pretende lisar el trombo restableciendo el flujo o convertir al menos una oclusión
arterial en una estenosis, con la intención de corregir esta, como parte de la estrategia global del tratamiento. D-8. Otras veces, a pesar de la anticoagulación heparínica, en el procedimiento se producen trombos agudos, antes, durante o después, que tendremos que tratar con fibrinólisis y/o aspiración. CONCEPTO ATP. Angioplastia Transluminal Percutánea. Es la dilatación de la luz arterial estenosada u obstruida, por medio del inflado de un balón de longitud y diámetro predeterminado, de acuerdo con la longitud de la estenosis y el diámetro próximo de la arteria a dilatar. Balón de Grüntzig en 1978. Primera ATP renal y coronaria. RECANALIZACION ARTERIAL: básicamente, consiste en el paso de una guía seguida de un balón adecuado, por el interior de un segmento obstruido en cualquier localización, hasta situarla dentro de la luz inferior permeable. La dilatación del balón permitirá restablecer la luz y el flujo distal directo. La valoración de la imagen resultante, nos decidirá a la colocación o no de un stent que mantenga la luz permeable. La proliferación intimal habitual que termina por obstruir la zona tratada, ha condicionado la aparición de balones especiales. Crioplastia y balones cubiertos con drogas para minimizar la proliferación intimal. CATETER DE BALON. Es un catéter de doble luz. La central permitirá el paso de una guía, sobre la que se deslizara el catéter de angioplastia y la periférica nos permitirá el inflado y vaciado del balón, situado en el extremo distal, a una presión predeterminada MECANISMO DE ACCION DE LA ATP. Fractura y aplastamiento de la placa ateromatosa. Rotura de la intima Dehiscencia parcial de la media. (FLAPS). La afectación de la adventicia produce dolor y pueden provocarse complicaciones como la disección intimal, la formación de pseudoaneurismas, o la rotura arterial. EVOLUCION DE LA ATP. Precoz, con agregación plaquetaria y formación de trombo superficial. Reendotelizacion, con formación de la superficie intimal y de normalización o hipertrofia intimal con reestenosis. D-9, D-10, D-11, D-12, D-13, D-14, D-15, D-16, D-17, D-18. Imágenes de estenosis (ATP) u obstrucción (recanalización) y tratamiento en iliacas, femorales y distales, algunas tratadas con endoprotesis QUE ES UNA ENDOPROTESIS? Es una malla metálica, de variada morfología, de diámetros máximos prefijados y una longitud conocida, que al liberarse servirá de soporte para desplazando las paredes vasculares, permitir un buen flujo sanguíneo hacia la periferia. Gianturco 1975 con prótesis en Z y Palmaz en 1985. TIPOS DE ENDOPROTESIS: Cubiertas o no, balón-expandibles o auto termoexpandibles y con drogas añadidas o no para evitar la proliferación intimal.
Riesgo, beneficio, ventajas e inconvenientes: realmente, las cosas son como son. Pienso que los riesgos son pocos, el C.I. nos los recuerda; hematoma en el punto de punción, trombosis del vaso, embolismo distal, rotura arterial, alergia al contraste, etc. Todos casi siempre pueden ser tratados por nosotros mismos con buenos resultados. Beneficios?. Cuánto vale la movilidad de una persona?. Cuánto vale una pierna?. Nunca debería cortarse una pierna sin intentar un tratamiento endovascular. Poco que perder y mucho que ganar. Lo que hace cinco años ni siquiera nos planteábamos, hace dos nos parecía nuestro futuro y ahora es nuestro presente. El futuro presente es lo imposible si nos lo proponemos y nos dejan lo conseguiremos. BIBLIOGRAFIA: 1º.- Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography;new technique. Acta Radiol 1953;39:368-376. 2º.- Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation 1964;30:654-670. 3º.- Zeitler E, Grüntzig A, Schoop W, ed. Percutaneous Vascular Recanalization. Berlin: Springer-Verlag, 1978. 4º.- Grüntzig A. transluminal dilation of oronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1 (8058): 263. 5º.- Gianturco C, Anderson JH, Wallace S. Mechanical devices for arterial occlusion. An J Roentgen Radium Ther Nucl Med 1975; 124: 428-435.