PRODUCTO 2. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP)

CONSULTORIA INTERNACIONAL INDIVIDUAL PARA LA DEFINICIÓN DEL MECANISMO Y ESTRATEGIA DE ADSCRIPCIÓN DE LOS AFILIADOS Y ESTIMACIÓN DE COSTES PARA EL PAGO POR LOS SERVICIOS PREVIO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL PRODUCTO 2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP) Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2) Préstamo No. 7777-DO

INDICE 1. INTRODUCCIÓN.... 7 2. OBJETIVO DEL PRODUCTO.... 9 3. SITUACIÓN ACTUAL DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL.... 11 3.1. El Sistema Nacional de Salud.... 11 3.2. El Sistema Dominicano Seguridad Social (SDSS).... 12 3.2.1. Los Beneficiarios del SDSS.... 13 3.2.2. Regímenes de financiamiento del SDSS.... 13 3.2.3. Los beneficios de los regímenes del SDSS.... 14 3.2.4. Las Prestaciones del Sistema de Salud del SDSS.... 15 3.3. El Seguro Familiar de Salud.... 18 3.3.1. El Plan Básico de Salud (PBS)... 18 3.3.2. El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo... 20 3.4. Población afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social.... 21 3.4.1. Perfil demográfico... 21 3.4.2. Afiliación al Régimen Contributivo del SDSS... 23 3.5. Disposición de la oferta de servicios en el Régimen Contributivo del SDSS.... 49 4. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.... 60 5. ANEXOS... 63 5.1. Anexo 1... 64 5.2. Anexo 2... 65 5.3. Anexo 3... 66 6. BIBLIOGRAFIA.... 67 6.1. Normativa consultada... 67 Producto 2 2

INDICE DE TABLAS Tabla 1: Principales normas del Sistema Nacional de Salud Dominicano.... 12 Tabla 2: Esquema del Sistema Dominicano de Seguridad Social.... 17 Tabla 3: Distribución de la población de República Dominicana por edades.... 21 Tabla 4: Indicadores demográficos de República Dominicana 2005-2015.... 22 Tabla 5: Población afiliada al SDSS y porcentaje de cobertura del Sistema.... 24 Tabla 6: Afiliación al SDSS por Regímenes.... 24 Tabla 7: Tipos de afiliación al Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo.... 27 Tabla 8: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Región de Salud. A 31 de diciembre de 2013.... 31 Tabla 9: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región 0. Junio 2011.... 36 Tabla 10: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región I. Junio 2011.... 37 Tabla 11: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región II. Junio 2011.... 38 Tabla 12: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región III. Junio 2011.... 39 Tabla 13: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región IV. Junio 2011.... 40 Tabla 14: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región V. Junio 2011.... 41 Tabla 15: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VI. Junio 2011.... 42 Tabla 16: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VII. Junio 2011.... 43 Tabla 17: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VIII. Junio 2011.... 44 Tabla 18: Afiliación definitiva al SFS por ARS y Rango de Edad. A Junio de 2012... 46 Tabla 19: Destacables sobre la afiliación al RC del SDSS... 48 Tabla 20: Oferta de servicios de los Servicios Regionales de Salud de República Dominicana.... 52 Tabla 21: Establecimientos privados de salud por tipo, República Dominicana 2007.... 57 Tabla 22: Establecimientos privados de salud por zona y tipo. 2010.... 58 Tabla 23: Recursos humanos del sector público de salud a nivel nacional, 2011.... 59 Tabla 24: Destacable sobre la oferta de servicios de salud en el RC de la SS.... 59 Tabla 25: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Región de Salud y Rango de Edad. A diciembre de 2011.... 64 Producto 2 3

Tabla 26: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Provincia y Rango de Edad. A diciembre de 2011.... 65 Tabla 27: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Provincia y Sector Económico. A 31 de diciembre de 2011.... 66 INDICE DE FIGURAS Figura 1: Pirámide poblacional República Dominicana 2010 2020.... 22 Figura 2: Mapa de las Regiones de salud de República Dominicana... 29 Figura 3: Mapa de la afiliación al régimen contributivo en la Región 0.... 30 Figura 4: Mapa de la afiliación al régimen contributivo en la Región II.... 31 Figura 5: Mapa de las provincias de República Dominicana... 32 Figura 6: Mapa de las provincias con mayor afiliación al régimen contributivo del SDSS.... 33 Figura 7: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 50.001-100.000.... 34 Figura 8: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 20.001-50.000.... 34 Figura 9: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 10.001-20.000 personas.... 35 Figura 10: Mapa de las provincias con menos de 10.000 afiliados al régimen contributivo del SDSS.... 35 Figura 11: Esquema del Modelo de Atención por niveles su la oferta de servicios.... 51 Figura 12: Oferta de servicios en el SRS Metropolitana, Región 0.... 53 Figura 13: Oferta de servicios en el SRS Valdesia, Región I.... 53 Figura 14: Oferta de servicios en el SRS Norcentral, Región II.... 54 Figura 15: Oferta de servicios en el SRS Nordeste, Región III.... 54 Figura 16: Oferta de servicios en el SRS Enriquillo, Región IV.... 54 Figura 17: Oferta de servicios en el SRS Este, Región V.... 55 Figura 18: Oferta de servicios en el SRS El Valle, Región VI.... 55 Figura 19: Oferta de servicios en el SRS Cibao Occidental, Región VII.... 55 Figura 20: Oferta de servicios en el SRS Central, Región VI.... 56 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Porcentaje de cobertura de la afiliación al SDSS de República Dominicana 2003-2013... 23 Gráfico 2: Porcentaje de Cobertura por Regímenes de afiliación al SDSS... 25 Producto 2 4

Gráfico 3: Tendencia de afiliación al SDSS por Régimen... 25 Gráfico 4: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS.... 28 Gráfico 5: Porcentaje de los tipos de afiliados al régimen contributivo del SDSS.... 28 Gráfico 6: Número de afiliados al SFS del RC por Administradora de Riesgos de Salud.... 45 Gráfico 7: Porcentaje de afiliados a las ARS habilitadas del SDSS, a 31 de diciembre de 2011.... 46 Gráfico 8: Porcentaje de afiliación al régimen contributivo del SDSS por Sector Económico.... 47 Producto 2 5

SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO 1. MSP: Ministerio de Salud Pública. SDSS: Sistema Dominicano de la Seguridad Social. SFS: Seguro Familiar de Salud. DDEI: Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional. SESPAS: Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. SPCG: Servicios Preventivos de Carácter General. PBS: Plan Básico de Salud. SENASA: Seguro Nacional de Salud. ARS: Administradoras de Riesgo de Salud. PSS: Proveedores de Servicios de Salud. PDSS: Plan de Servicios de Salud. CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social. SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. SRS: Servicios Regionales de Salud. RC: Régimen Contributivo. 1 Las siglas utilizadas a lo largo de este documento, son las siglas oficiales que se han venido repitiendo y utilizando en la documentación oficial de las distintas instituciones de República Dominicana consultada para la realización de este producto. Producto 2 6

1. INTRODUCCIÓN. La República Dominicana se encuentra en estos momentos en un proceso de implementación y afianzamiento de lo que desde el año 2001 ya tiene consolidado jurídicamente: un proceso de reforma de su sistema de salud. A través de la promulgación de dos leyes básicas, la Ley 42-01, Ley General de Salud, y la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en República Dominicana se configura un Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública y sustentado en la separación de funciones relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios. El objetivo de esta reforma del sistema de salud dominicano es garantizar el acceso a los servicios a la totalidad de la población dominicana y por tanto, permitir una satisfactoria resolución a sus demandas y unos mejores resultados en salud. Según reconoce el Ministerio de Salud Pública en su Modelo de Atención para el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana, la legislación promulgada referente al Sistema Nacional de Salud incluye la necesidad de disponer de unos servicios de atención a la salud articulados e integrados, en los cuales la atención primaria debe actuar como puerta de entrada a la red y deben disponer de la adecuada capacidad resolutiva centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, que cubra la emergencia y la atención domiciliaria. Incluso en la reciente Ley 1-12 que establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, y que supone el Plan Estratégico del País, en su objetivo general 2.2, salud y seguridad social integral, se definen como principales líneas de acción, el desarrollo de redes pública y privadas articuladas por niveles que brinden atención integral sustentada en una estrategia de atención primaria de salud y que tome en cuenta las necesidades a niveles de grupos poblacionales, el fortalecimiento de los servicios de salud colectiva y la superación del actual modelo actual de atención aumentando la capacidad del primer nivel, reestructurando los servicios por ciclos de vida y orientado a la promoción y prevención por prioridades. La presente consultoría individual responde a este claro y manifiesto objetivo del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana de dotarse de las herramientas e instrumentos necesarios para poder llevar a cabo una exitosa/notoria implementación de su reforma del Producto 2 7

sistema de salud basada, entre otros aspectos, en el fortalecimiento del primer nivel de atención a la salud con especial énfasis en el que corresponde al régimen contributivo de la Seguridad Social. Por eso, el objetivo central de la consultoría, de la que este documento es el segundo producto a elaborar, es procurar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, los estudios técnicos que desarrollen los lineamientos para la definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social así como para el sistema de contratación y pago de servicios que permitan impulsar el despliegue del primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social. Tal y como se ha mencionado, el presente documento es el segundo producto a elaborar en el seno de la Consultoría internacional individual para la definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y análisis de los mecanismos de pago de los servicios, previo a la implementación del primer nivel de atención en el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Este segundo documento contiene el análisis actual de la distribución de la población y disposición de la oferta de servicios en el régimen contributivo de la Seguridad Social y Metodología para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención. Producto 2 8

2. OBJETIVO DEL PRODUCTO. El objetivo principal de este documento es proporcionar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, el análisis de situación actual de la conformación y distribución de asegurados y beneficiarios del régimen contributivo de la seguridad social. Este análisis servirá de base para el desarrollo del marco metodológico a partir del cual se elaborará la aproximación preliminar para la definición de un mecanismo de adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social que posibilite una efectiva implementación del primer nivel de atención, como puerta de entrada al sistema de salud, en el régimen contributivo de la Seguridad Social. Esta primera parte de la hoja de ruta se fundamenta en los siguientes objetivos operativos: 1 Proporcionar una imagen fiel de la situación actual de la distribución de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social así como de su oferta de servicios. 2 Proponer una metodología para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención, en base a la imagen obtenida, a la normativa vigente y a los objetivos que tiene marcados el Ministerio de Salud Pública para su reforma del sistema de salud. La relevancia de este producto para la estrategia desarrollada por el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana, radica en que en el marco de todo proceso de fortalecimiento de la Atención Primaria en un sistema de salud uno de los factores capitales sobre los que trabajar es el modelo de organización de la población de responsabilidad en torno a los centros y unidades de atención primaria. La atención primaria, como primer nivel de atención, representa el primer contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema nacional de salud. A través de él, se consigue llevar lo más cerca posible la atención en salud al lugar de residencia y trabajo, constituyendo el primer elemento de un proceso permanente del cuidado de la salud. Por ello, la gestión moderna de la atención primaria de salud exige, como principio, una planeación ajustada a la realidad de la población existente y delimitada con criterios definidos. Y, en un proceso de implementación del primer nivel de atención, es necesario definir Producto 2 9

claramente la población de responsabilidad de los centros, unidades o equipos de profesionales del primer nivel de atención. Una ajustada definición de la población de responsabilidad permite aumentar la efectividad y eficacia del sistema, así como mejorar los resultados en salud y mejorar la satisfacción, tanto del usuario como del profesional. Todo ello se logra, por una parte, conformando un sistema en el que los recursos humanos, el equipo de profesionales de los centros, se sientan responsables de la atención y de la promoción de la salud de una población determinada, es decir, que se sienta responsable de la atención integral de la salud de su afiliado y de su comunidad. Y, por otra, determinar la población de responsabilidad de los centros, unidades o equipos de profesionales del primer nivel definiendo claramente los criterios sobre los que se organiza la población de responsabilidad en base a la realidad de la población existente, del sistema vigente y de las características particulares de los asegurados y beneficiarios del régimen contributivo de la Seguridad Social en Rep. Dominicana. Producto 2 10

3. SITUACIÓN ACTUAL DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. 3.1. El Sistema Nacional de Salud. La Ley 42-01, Ley General de Salud, es el fundamento sobre el que se construye la reforma del sistema de salud dominicano. En ella se establecen los principios fundamentales sobre los que esta reforma debe ir conformando un nuevo sistema de salud para la población de República Dominicana. El Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana tiene por objeto promover, proteger, mejorar y restaurar la salud de las personas y comunidades; prevenir las enfermedades y eliminar inequidades en la situación de salud y accesibilidad de los servicios, garantizándolos principios fundamentales consagrados en esta ley, el artículo 7 de la Ley 42-01, Ley General de Salud define el principal propósito del Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana. Así mismo, en su artículo 3, establece que todos los dominicanos y dominicanas y las y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional son titulares del derecho a la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y a la protección, recuperación y rehabilitación de la salud. El marco normativo general que promulga la Ley 42-01, como ley base que es, se ve completado y fortalecido mediante los reglamentos, decretos y disposiciones que con posterioridad a su publicación se han ido desarrollando. Seguidamente se presenta un resumen de las principales normas que han permitido perfilar y desarrollar aspectos fundamentales de la Ley General de Salud de la República Dominicana. Producto 2 11

Tabla 1: Principales normas del Sistema Nacional de Salud Dominicano. Título de la norma Leyes 1 Ley 42-01, Ley General de Salud. 2 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social 3 Ley 370-05, que modifica el artículo 1 de la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. 4 Ley 188-01, que introduce modificaciones a la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Reglamentos 5 Reglamento Rectoría y Separación de Funciones básicas del Sistema Nacional de Salud (Decreto 635-03) 6 Reglamento de la Ley General de Salud 7 Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud. (Resolución 48-03) 8 Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. (Decreto 234-07) 9 Reglamento para la organización y regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). (Resolución 47-04) 10 Reglamento de Provisión de Redes de Servicios Públicos de Salud. (Decreto 1137-03) Otros rangos 11 Resolución 151-05, que ratifica el Acuerdo para el Inicio del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. 12 Normativa sobre los contratos de Gestión entre Administradoras de Riesgo de Salud, Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud. 13 Disposición 00024, Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud: Guía para el desarrollo de los Servicios de Salud par la Atención a las Personas. 14 Disposición administrativa 011687, que oficializa instrumentos normativos y operativos para la implantación y desarrollo del nuevo modelo de atención en el primer nivel de atención. 15 Manual de Zonificación y Sectorialización de las UNAP 16 Manual de elaboración de croquis de las Unidades de Atención Primaria. Fuente: Elaboración propia. 3.2. El Sistema Dominicano Seguridad Social (SDSS). La Seguridad Social, como parte de la política social de los estados modernos, se encuentra entre los derechos individuales y sociales amparados por la Constitución de la República y, por tanto, garantizada por el Estado Dominicano. La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, tanto por su importancia en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, como por su rango normativo, es fundamental para el avance de la reforma del sistema de salud dominicano. El vigente Sistema Dominicano de Seguridad Social garantiza los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, Producto 2 12

enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. Para todo ello, forman parte del mismo un Sistema Previsional y un Sistema de Salud. 3.2.1. Los Beneficiarios del SDSS. Los beneficiarios del Sistema Dominicano de Seguridad Social son, según el artículo 5 de la Ley 87-01: 1. Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud: Son titulares del derecho a la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y a la protección, recuperación y rehabilitación de su salud y preservación del medio ambiente, sin discriminación alguna, todos los dominicanos y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional y su familia. 2. Beneficiarios del Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia: Los(as) trabajadores(as) dependientes y los empleadores, urbanos y rurales. Los(as) trabajadores(as) dominicanos que residen en el exterior. Los(as) trabajadores(as) independientes y los empleadores, urbanos y rurales (del régimen contributivo subsidiado). Los(as) desempleados(as), discapacitados(as) e indigentes, urbanos y rurales (del régimen subsidiado). 3. Beneficiarios del Seguro Contra Riesgos Laborales: Los(as) trabajadores(as) dependientes y los empleadores, urbanos y rurales. Los(as) trabajadores(as) por cuenta propia. 3.2.2. Regímenes de financiamiento del SDSS. La Seguridad Social de la República Dominicana cuenta con tres regímenes que se definen fundamentalmente por su modalidad de financiamiento. Cada forma de financiamiento se corresponde con la naturaleza y capacidad contributiva de los ciudadanos y del propio Estado Dominicano e intenta asegurar el equilibrio financiero y la suficiencia de las contribuciones contempladas por ley. Los regímenes de financiamiento del SDSS son, según el artículo 7 de la Ley 87-01: Producto 2 13

a. Régimen Contributivo, que corresponde a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores, financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador. Para efectos de este producto y sucesivos se considerará a este régimen como el centro de los análisis. b. Régimen Subsidiado, que protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado fundamentalmente por el Estado Dominicano. c. Régimen Contributivo Subsidiado: que protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del empleador. 3.2.3. Los beneficios de los regímenes del SDSS. a. Régimen Contributivo. Financiamiento El régimen contributivo se financia mediante: Las cotizaciones y contribuciones obligatorias de los afiliados y de los empleadores. Los beneficios, intereses y rentas provenientes de las reservas del Fondo de Solidaridad. El importe de las multas impuestas por incumplimiento de la Ley. La realización de activos y utilidades que produzcan sus bienes. Las donaciones, herencias, legados, subsidios y adjudicaciones que reciba. Prestaciones Las contribuciones realizadas al régimen contributivo, garantizan los beneficios que suponen para los afiliados a este régimen las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Producto 2 14

b. Régimen Subsidiado. Financiamiento El régimen subsidiado se financia con las aportaciones del Estado Dominicano. Prestaciones. Los beneficiarios del régimen subsidiado cuentan con la cobertura de las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. c. Régimen Contributivo Subsidiado. Financiamiento Las aportaciones al régimen contributivo subsidiado vienen de dos fuentes: Una contribución de los beneficiarios Un subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Prestaciones. Los beneficiarios del régimen contributivo Subsidiado cuentan con la cobertura de las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. 3.2.4. Las Prestaciones del Sistema de Salud del SDSS. Seguro Familiar de Salud (SFS). La finalidad del SFS es la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial (artículo 118 de la Ley 87-01). El SFS comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias (artículo 119 de la Ley 87-01). Producto 2 15

Los beneficiarios del SFS en función del régimen al que estén afiliados son: a. Régimen Contributivo (artículo 123 de la Ley 87-01): El trabajador afiliado. El pensionado del régimen contributivo, independientemente de su edad y estado de salud. El cónyuge del afiliado y del pensionado. Los hijos menores de 18 años del afiliado. Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes. Los hijos discapacitados, independientemente de la edad, que dependan del afiliado o del pensionado. b. Régimen Subsidiado (artículo 125 de la Ley 87-01): Los desempleados, urbanos y rurales, así como sus familiares. Los discapacitados, urbanos y rurales, siempre que no dependan económicamente de un padre o tutor afiliado a otro régimen y tenga derecho a ser protegido por otro régimen. Los indigentes, urbanos y rurales, así como sus familiares. c. Régimen Contributivo Subsidiado (artículo 126 de la Ley 87-01): Los profesionales y técnicos que trabajan en forma independiente, así como sus familiares. Los trabajadores por cuenta propia urbanos y rurales, así como sus familiares. Los trabajadores a domicilio, así como sus familiares. Los jubilados y pensionados del Régimen Contributivo Subsidiado. Las prestaciones que cubre el SFS pueden ser en especie o en dinero. Las prestaciones en especie son: Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Las prestaciones en dinero que cubre el SFS, solo son beneficios para los afiliados al régimen contributivo del SDSS, y cubren: Subsidios por enfermedad. Subsidios por maternidad. Producto 2 16

Tabla 2: Esquema del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Régimen del SDSS Financiación Beneficiarios Beneficios Prestaciones Régimen contributivo Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores Cotizaciones contribuciones obligatorias Beneficios, de las reservas del Fondo de Solidaridad. Multas Utilidades que produzcan sus bienes. Donaciones, herencias, legados, etc. a favor de la SS. y Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Pensión por vejez Pensión por discapacidad, total o parcial. Pensión por cesantía por edad avanzada. Pensión de sobrevivencia. Atención médica y asistencia odontológica. Prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación. Subsidio por incapacidad temporal. Indemnización discapacidad. por Pensión por discapacidad Seguro Familiar de Salud. Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Subsidios enfermedad. por Subsidios por maternidad Régimen Subsidiado Trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, Desempleados, Aportaciones del Estado Dominicano. Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Pensión por vejez y discapacidad, total o parcial. Pensión sobrevivencia. por Discapacitados, Indigentes Seguro Familiar de Salud. Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Régimen Contributivo Subsidiado Profesionales y técnicos independientes, Trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional, Contribución de los beneficiarios. Subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. Pensión por vejez y discapacidad, total o parcial. Pensión sobrevivencia. Plan Básico de Salud. por Servicios en estancias infantiles Fuente: Elaboración propia. Producto 2 17

3.3. El Seguro Familiar de Salud. El Seguro Familiar de Salud, como conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad; según recoge el artículo 2º del Reglamento sobre el Seguro Familiar Social y el Plan Básico de Salud, se constituye como el principal acceso a través del cual la población dominicana alcanza los beneficios que supone el Sistema Nacional de Salud. El SDSS ofrece a través de una serie de planes diferentes beneficios a los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud. Estos planes son, según el artículo 3 del Reglamento sobre el Seguro Familiar Social y el Plan Básico de Salud: a) Servicios Preventivos de Carácter General (SPCG): es un plan de carácter gratuito dirigido a todos los habitantes del territorio nacional de responsabilidad directa del Estado a través de la Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SESPAS y prestado por la red pública, ONG o particulares, mediante contrato con la SESPAS como representante del Estado, que contiene acciones tales como información y educación para la salud, prevención primaria y diagnóstico precoz individual en patologías y riesgos con altas complicaciones para la salud. b) Plan Básico de Salud (PBS): es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes contributivo, contributivo-subsidiado y subsidiado. c) Subsidio por incapacidad temporal por enfermedad no profesional. d) Subsidio por maternidad. e) Subsidio por lactancia. f) Estancias infantiles. 3.3.1. El Plan Básico de Salud (PBS) El Plan Básico de Salud, como prestación del Seguro Familiar de Salud, está concebido como un plan integral que ofrece a la población, independientemente de su condición social, laboral y económica y del régimen financiero a que pertenezca 2, educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales. 2 Según el artículo 129 de la Ley 87-01. Producto 2 18

Los servicios que componen el Plan Básico de Servicios del SFS del Sistema Dominicano de Seguridad Social son, según el artículo 129 de la Ley 87-01: a) Promoción de la salud y medicina preventiva. b) Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria. c) Atención especializada y tratamientos complejos por referencia desde la atención primaria, incluyendo atención de emergencia, asistencia ambulatoria por médicos especialistas, hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica. d) Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos. e) Atención odontológica pediátrica y preventiva. f) Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritos por médicos especialistas. g) Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados. Para la prestación de estos servicios se establecen tres niveles de atención que se definen en función de la complejidad. Estos tres niveles de complejidad son: I. Atención primaria y primer nivel de complejidad. II. III. Segundo nivel o de especialidades básicas ambulatorias y hospitalarias. Tercer nivel o de especialidades no básicas ambulatorias y hospitalarias, y de la atención a las enfermedades de alta complejidad y de alto costo. Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del PBS son indispensables y de transferencia obligatoria las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica. El artículo 21 del Reglamento sobre el Seguro Familiar y el Plan Básico de Salud determina como requisito indispensable para la transferencia entre niveles de complejidad el cumplimiento del procedimiento de Remisión. Estas disposiciones responden a la estrategia de fortalecimiento de la atención en el primer nivel, conformado una atención primaria que deberá actuar como puerta de entrada a la red de servicios de salud. La prestación del Plan Básico de Salud Las entidades encargadas de la provisión del Plan Básico de Salud son las Administradoras de Riesgos de Salud y el Seguro Nacional de Salud. Producto 2 19

En función del régimen de afiliación el riesgo de la provisión del PBS lo asumirá y administrará, o bien el Seguro Nacional de Salud (SENASA), para los afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo subsidiado, o bien las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) para los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social. Las principales funciones de las ARS y SENASA son: a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria. b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia. c) Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar la capacidad resolutiva. d) Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud. e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Las Prestadoras de Servicios de Salud mediante la contratación con las ARS y SENASA son las encargadas de la provisión efectiva de los servicios que contiene el Plan Básico de Salud. Las PSS están dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos contenidos en el PBS. Las ARS autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud que aparecen en la documentación do Consejo Nacional de la Seguridad Social utilizada para este documento son 25. 3.3.2. El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo El 19 de diciembre de 2006 se firma el Acuerdo para el Inicio del Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo. Acuerdo que se ratifica en la Resolución nº 151-05 del Consejo Nacional de Seguridad Social de 11 de enero de 2007. En el Acuerdo se determina iniciar el SFS del régimen Contributivo mediante el Plan de Servicios de Salud (PDSS). El citado plan permitirá dar a los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social los beneficios del cuidado de la salud. La principal diferencia entre el Plan Básico de Salud y el Plan de Servicios de Salud es que el PBS tiene un catálogo definido con todos los servicios de salud y el PDSS define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece copagos, topes y cuotas moderadoras. Producto 2 20

3.4. Población afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social. 3.4.1. Perfil demográfico República Dominicana en 2011 tenía una población que ascendía a los 10.056.000 habitantes 3, y se estima que en 2020 llegue a los 11 millones 4. En el periodo 2005-2010 la población creció a una tasa anual media del 1,38%, tasa superior a la que presenta el promedio regional, estimado en 1,12%. La distribución por edades de la población muestra que República Dominicana tiene un nivel de envejecimiento de la población inferior al de otros países de la región. Los menores de 15 años son el 31,4% de la población, mientras que los mayores de 65 años representan el 6,1% 5. Tabla 3: Distribución de la población de República Dominicana por edades. Grupo de Edad 2010 2020 (Dato estimado) 0-14 31,4 28,1 15-34 34,5 33,3 35-49 17,5 18,3 50-64 10,5 12,8 + 64 6,1 7,6 Fuente: CEPAL: Anuario estadístico de América Latina y Caribe, 2010. La tasa de natalidad para el periodo 2005-2010 fue, según el Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe para el 2010 de la CEPAL, de 23 por cada mil habitantes, y la tasa de fecundidad para el mismo periodo fue de 2,7 hijos por mujer en edad fértil aunque se estima que para el periodo 2010-2015 la tasa descienda a 2,5 el valor de este indicador asegura un nivel de recambio generacional que es importante para la sostenibilidad de los sistemas de seguridad social. La esperanza de vida al nacer fue de 73,2 años para el quinquenio 2005-2010. La población urbana supone alrededor del 65,5% de la población total y se concentra en las principales ciudades del país: Santo Domingo, capital y área metropolitana, Santiago de los Caballeros y área metropolitana, San Cristóbal, La Vega y San Pedro de Macorís. 3 Dominican Republic Health Profile. WHO. 4 Oficina Nacional de Estadística de República Dominicana. ONE. 5 CEPAL: Anuario estadístico de América Latina y Caribe, 2010. Producto 2 21

Tabla 4: Indicadores demográficos de República Dominicana 2005-2015. Indicador 2005-2010 2010-2015 (Dato estimado) Tasa de natalidad 23 21,1 Tasa de mortalidad 6 6 Tasa de fertilidad 2,7 2,5 Esperanza de vida al nacer 73,2 70,2 Porcentaje de población urbana 65,5 68,6 Fuente: CEPAL. Estadísticas sociales. Anuario estadístico de América Latina y el Caribe 2010. En la siguiente pirámide poblacional de República Dominicana se puede observar gráficamente los principales datos sobre población como sexo, edad, esperanza de vida, etc. Figura 1: Pirámide poblacional República Dominicana 2010 2020. Fuente: US Bureau Census. La pirámide de 2010 con la amplitud de base que presenta indica una alta tasa de natalidad, pero al mismo tiempo un estrechamiento que refleja un alto grado de emigración o una elevada tasa de mortalidad. La estrechez en la parte superior manifiesta unos índices de esperanza de vida bajos. En cuanto a la figura para el año 2020 se observa una disminución de la tasa de natalidad así como de la de mortalidad y un incremento en la esperanza de vida, dada la amplitud de su cúspide. Al observar ambas pirámides de población se hace evidente que al año 2050 la población de República Dominicana habrá completado el proceso de transición demográfica y presentará un aumento importante en el número de habitantes mayores de 50 años con las implicaciones que ello acarreará en términos de carga de enfermedad y planificación de servicios de salud. Producto 2 22

3.4.2. Afiliación al Régimen Contributivo del SDSS En este punto pretendemos mostrar, en primer término, la situación de la población afiliada al SDSS de forma general; para poder ver, en segundo término, la relevancia que sobre ella tiene la afiliación al régimen contributivo así como las características que la definen. La aproximación al régimen contributivo la realizaremos desde distintas perspectivas. Este acercamiento heterogéneo nos permitirá observar la distribución de la afiliación desde diferentes planos, favoreciéndonos una aproximación a la realidad de la Seguridad Social Dominicana lo más exhaustiva y completa posible. Afiliación al SDSS. Gráfico 1: Porcentaje de cobertura de la afiliación al SDSS de República Dominicana 2003-2013 % de cobertura de la afiliación al SDSS 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 46,7% 46,4% 51,0% 53,8% 37,7% 31,8% 19,0% 23,4% 26,9% 12,0% 14,3% Dic. 2003 Dic. 2004 Dic. 2005 Dic. 2006 Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2009 Dic. 2010 Dic. 2011 Dic. 2012 Jun. 2013 % de cobertura Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. La afiliación al SDSS ha aumentado en forma progresiva en la última década. La Seguridad Social Dominicana ha pasado de contar con una afiliación del 12% de la población en 2003, a tener un 53,8% (5.240.441 6 ) de la población nacional afiliada al SDSS. Estas cifras indican un incremento de la cobertura de la Seguridad Social Dominicana de un 41%, dato muy significativo cuando el país se encuentra en un proceso de reforma y fortalecimiento de las estructuras de protección y seguridad social. 6 Número de afiliados al SDSS en junio de 2013, según el Informe Mensual del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) del CNSS correspondiente al mes de junio de 2013. Producto 2 23

Tabla 5: Población afiliada al SDSS y porcentaje de cobertura del Sistema. Mes/Año Población Total Afiliación Definitiva al SDSS % de cobertura Dic. 2003 8.672.884 1.039.738 12,0% Dic. 2004 8.775.174 1.254.915 14,3% Dic. 2005 8.883.462 1.687.712 19,0% Dic. 2006 8.993.087 2.102.527 23,4% Dic. 2007 9.104.064 2.449.608 26,9% Dic. 2008 9.216.411 2.934.940 31,8% Dic. 2009 9.330.144 3.521.433 37,7% Dic. 2010 9.445.281 4.414.548 46,7% Dic. 2011 9.841.375 4.564.572 46,4% Dic. 2012 9.920.312 5.054.406 51,0% Jun. 2013 9.739.378 5.240.441 53,8% Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Si bien el incremento en la afiliación al SDSS en estos diez años ha sido importante, la existencia de un alto porcentaje de población que aún no está cubierta por la Seguridad Social pone en evidencia la realidad de una economía donde el sector informal tiene un peso importante. Tabla 6: Afiliación al SDSS por Regímenes. Mes/Año Afiliación Total al SDSS Afiliación al RC* Afiliación al RS** Afiliación al RET*** Dic. 2003 1.039.738 986.538 53.200 Dic. 2004 1.254.915 1.190.202 64.713 Dic. 2005 1.687.712 1.429.521 258.191 Dic. 2006 2.102.527 1.588.621 513.906 Dic. 2007 2.449.608 1.477.181 972.427 Dic. 2008 2.934.940 1.692.259 1.242.681 Dic. 2009 3.521.433 2.088.299 1.411.152 21.982 Dic. 2010 4.414.548 2.364.083 2.023.360 27.105 Dic. 2011 4.564.572 2.517.423 2.017.423 29.726 Dic. 2012 5.054.406 2.688.411 2.335.292 30.703 Jun. 2013 5.240.441 2.807.780 2.401.793 30.868 *RC: Régimen Contributivo **RS: Régimen Subsidiado ***RET: Régimen Especial Transitorio, corresponde a los Pensionados y Jubilados que reciben su pensión a través del M inisterio de Hacienda, que al mes de febrero de 2009 estuvieron oficialmente inscritos en la base de datos de dicha institución y no están acogidos a ningún régimen de financiamiento del SDSS, que en cumplimiento del Decreto 342-09 del Poder Ejecutivo se encuentran registrados en las ARS/SENASA, SEMM A o Salud Segura. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 24

Los afiliados por regímenes del SDSS, según los datos de junio de 2013, están bastante igualados. Los afiliados al Régimen Contributivo representan el 53,58% de la población afiliada, siendo el 45,83% los afiliados al Régimen Subsidiado. Gráfico 2: Porcentaje de Cobertura por Regímenes de afiliación al SDSS % de Cobertura por Regimen de afiliación 1% 46% 53% % Afiliación al RC % Afiliación al RS % Afiliación al RET Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Gráfico 3: Tendencia de afiliación al SDSS por Régimen 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Dic. 2003 Dic. 2004 Dic. 2005 Dic. 2006 Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2009 Dic. 2010 Dic. 2011 Dic. 2012 Jun. 2013 % Afiliación al RC % Afiliación al RS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Tomando los datos de 2003 el porcentaje de población afiliada al régimen contributivo del SDSS representaba el 95%, mientras que la afiliación al régimen subsidiado suponía un número mínimo Producto 2 25

Como se observa en la gráfica las afiliaciones a ambos regímenes han tenido comportamientos distintos, en ambos casos, desde finales del 2008, se observa una estabilización de las afiliaciones que por el lado del régimen contributivo pueden indicar el haber alcanzado el máximo nivel de aseguramiento en los grupos objetivo, mientras que el incremento del régimen subsidiado parece ser el resultado de la prioridad política que el país le ha dado a la universalización de la salud. Una posible explicación a este fenómeno de la distribución de afiliados en los diferentes regímenes de la Seguridad Social Dominicana, la podemos hallar en el gradual proceso de regularización e inclusión al SDSS de una parte importante de la población que está fuera del sistema laboral formal pero sí forma parte del sistema económico del país. Este colectivo de afiliados son los trabajadores por cuenta propia así como los profesionales y técnicos independientes que derivado de su inestabilidad en cuanto ingresos son afiliados al régimen subsidiado. La afiliación al régimen contributivo de la SDSS. El Seguro Familiar de Salud, ya por su propio nombre y definición, es un seguro que tiene como finalidad la protección tanto del afiliado como de su familia, por lo que, la afiliación al SFS es de cobertura familiar. Es por este motivo, por la amplitud de cobertura del seguro, que es necesario detenerse en la composición de los afiliados a los que da cobertura el Seguro Familiar de Salud dentro del régimen contributivo de la Seguridad Social. Los beneficiarios del SFS del régimen contributivo son tanto la persona afiliada titular como sus dependientes 7. 7 Según el artículo 7 del Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo (Decreto 234-07); el núcleo familiar estará constituido por: a) El afiliado. b) El cónyuge. c) A falta de cónyuge, la compañera o compañero de vida. d) Los hijos menos de dieciocho (18) años. e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veintiún (21) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo. f) Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente. g) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero de vida del afiliado que cumplan los requisitos de que tratan los literales d), e) y f) del presente artículo. En el mismo reglamento se hace mención, en el artículo 10, a los dependientes adicionales. Cuando el afiliado titular tenga otras personas diferentes a las establecidas en el artículo 7 del presente Reglamento, que dependan económicamente de éste y que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguineidad línea recta y colateral, podrán incluirlos en el núcleo familiar como dependientes adicionales e inscribirlos en la ARS/ SENASA a la que pertenece, siempre y cuando paguen a través del empleador por cada uno de ellos un aporte adicional equivalente al valor del per cápita correspondientes establecido por el CNSS. Producto 2 26

Tabla 7: Tipos de afiliación al Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo. Mes/Año Afiliados Titulares Dependientes Totales Dependientes Directos Dependientes Adicionales Afiliación Total Dic. 2007 919.911 557.270 553.015 4.255 1.477.181 Dic. 2008 966.146 726.113 707.328 18.785 1.692.259 Dic. 2009 1.079.602 1.008.697 962.409 46.288 2.088.299 Dic. 2010 1.152.861 1.211.222 1.140.803 70.419 2.364.083 Dic. 2011 1.188.345 1.329.078 1.234.019 95.059 2.517.423 Dic. 2012 1.242.830 1.445.581 1.332.478 113.103 2.688.411 Jun. 2013 1.287.291 1.520.489 1.396.021 124.468 2.807.780 Fuente: Datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Gráfico 4: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS Procentaje de Afiliados al RC del SDSS por rango de edad 65 y más 55-64 45-54 35-44 25-34 15-24 5-14 0-4 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% procentaje de Afiliados por edad El análisis de la conformación de la población de afiliados por grupos de edad describe las características de la población cubierta por el régimen contributivo con un alta proporción de asegurados jóvenes en edad laboral y ambos extremos de edad con una proporción de asegurados por debajo de la población general, elementos a tener en cuenta al momento del ajuste de los servicios necesarios para este colectivo. El siguiente gráfico nos muestra la tendencia que ha seguido la relación de dependientes por afiliado titular en la afiliación al SFS del Régimen Contributivo: Producto 2 27

Gráfico 5: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS. 1,40 1,20 1,00 0,93 1,05 1,12 1,16 1,18 0,80 0,75 0,60 0,61 0,40 0,20 0,00 Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2009 Dic. 2010 Dic. 2011 Dic. 2012 Jun. 2013 índice de dependencia en afiliación Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS La tendencia ha sido claramente ascendente, llegando a prácticamente duplicarse el número de personas que son afiliadas al régimen contributivo de la Seguridad Social como resultado de la afiliación de un familiar. Lo que repercute directamente sobre el incremento en el porcentaje de población que se encuentra bajo la cobertura del SDSS, este margen aún tiene margen de crecimiento si se toman en cuenta otros valores de la región que oscilan entre 1.3 y 1.4 beneficiarios por asegurados. Este efecto se visualiza claramente en la evolución del peso de cada grupo de afiliados a lo largo de los últimos años. Gráfico 6: Porcentaje de los tipos de afiliados al régimen contributivo del SDSS. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2009 Dic. 2010 Dic. 2011 Dic. 2012 Jun. 2013 %Afiliados Titulares % Dependientes Totales Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS Producto 2 28

Para poder estudiar en más profundidad la distribución de la población afiliada al SFS del régimen contributivo de la Seguridad Social es necesario pararse a observar algunos aspectos claves y definitorios y que tienen que ver directamente con la afiliación de la población. Distribución territorial República Dominicana de acuerdo con su división geopolítica se divide en provincia, municipios o distritos municipales, secciones, parajes y barrios. La aproximación que vamos hacer en este documento a la afiliación al régimen contributivo de la Seguridad Social empieza por la división administrativa más grande, la provincia para pasar después a ver la distribución que los afiliados al régimen contributivo tienen a nivel municipal. Si bien esta es la división geopolítica, desde la SESPAS se ha llevado a cabo un trabajo de organización de los servicios de salud a partir del Modelo en Red de los servicios que ha generado en la creación de las Regiones de Salud. Las regiones de salud son una división territorial que abarca a un grupo de provincias. Dado que desde el punto de vista del SDSS así como del de los servicios de salud, las regiones tienen un peso importante, la aproximación a la distribución territorial de los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social la iniciamos a este nivel territorial, las regiones. Regiones de Salud y la afiliación al Régimen Contributivo. La organización territorial utilizada para el ámbito de los servicios de salud son las Regiones de Salud. Figura 2: Mapa de las Regiones de salud de República Dominicana Fuente: SESPAS Producto 2 29

Definición del mecanismo y estrategia tegia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del Las Regiones de Salud son agrupaciones de provincias que se organizan con el objetivo de llevar a cabo una prestación de los servicios de salud según el paradigma del modelo de Red. La mayor parte de las Regiones de Salud se organizaron respetando la división administrativa provincial existente en el país. Actualmente las Regiones de Salud en República Dominicana son 9, el número de provincias que forma cada una de ellas no es homogéneo ya que oscilan entre las 2 y las 5 provincias dependiendo de la Región. En cuanto a la presencia de afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social, la Región de Salud que tiene mayor número de afiliados a este régimen es la Región 0. El número de afiliados a esta Región supone, por si sola, el 48 8 % de los afiliados totales. Esta Región de Salud está formada por las provincias que constituyen la Región Metropolitana de República Dominicana (Distrito Nacional al y Santo Domingo) y la provincia de Monte Plata. Figura 3: Mapaa de la afiliación al régimen contributivo en la Región 0. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. La segunda Región en representación esentación de afiliados del Régimen Contributivo del SDSS es la Región II, formada, ésta, por las provincias de Puerto Plata, Espaillat y Santiago de los Caballeros. 8 Los porcentajes que se van a aportar a lo largo de este apartado han sido elaborados a partir de la información del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) (ver anexo 1 para ver los datos completos). Para la descripción del apartado se ha determinado no contemplar el dato referente a No Especificada,, con el objetivo de intentar valorar la información más exhaustiva posible. Producto 2 30

Definición del mecanismo y estrategia tegia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del Figura 4: Mapaa de la afiliación al régimen contributivo en la Región II. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los afiliados de esta Región son el 17% de la afiliación total al régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana. En cuanto al resto de Regiones de Salud hay tres que tiene un número destacado de afiliados al régimen contributivo, la Región I, la Región V y la Región VIII, con 150.123 afiliados (el 7,20%), 198.688 afiliados (el 9,52%) y 129.660 afiliados (el 6,22%) respectivamente. El resto de regiones tiene por debajo del 5% de presencia de población afiliada al Régimen Contributivo del SDSS. Tabla 8: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Región de Salud. A 31 de diciembre de 2013. Región de salud Total Región 0 996.454 Región I 150.123 Región II 353.237 Región III 102.389 Región IV 49.998 Región V 198.688 Región VI 42.899 Región VII 62.596 Región VIII 129.660 Total 2.086.044 % Región 47,77% 7,20% 16,93% 4,91% 2,40% 9,52% 2,06% 3,00% 6,22% Región 0: comprende las provincias de Santo Domingo, Monte Plata y el Distrito Nacional Región I: San Cristobal, Azua, Peravia y Ocoa Región II: Santiago, Espaillat y Puerto Plata Región III: Duarte, Hermanas M irabal, Samaná y M aría T. Sánchez Región IV: Barahona, Bahoruco, Pedernales e Independencia Región V: San Pedro de M acorís, La Romana, El Seibo, Hato M ayor y La Altagracia Región VI: San Juan de la M aguana y Elías Piña Región VII: Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y M ontecristi Región VIII: La Vega, Sánchez Ramírez y Monseñor M ouel Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 31

La afiliación por provincias. Uno de los principales niveles de división geopolítica con la que cuenta República Dominicana es la provincia. Figura 5: Mapa de las provincias de República Dominicana Fuente: ONE La aproximación a esta división territorial y al número de afiliados que el régimen contributivo del SDSS tiene en cada una de ellas nos permitirá obtener una imagen más nítida de la distribución de la población afiliada a este régimen sobre la superficie física del país. Los datos sobre la distribución de afiliados por provincias resulta de suma importancia para el trabajo de planificación de la asignación de la oferta de servicios del régimen contributivo, en función de las potenciales necesidades manifestadas por parte de la población afiliada en cada una de las provincias del país. La provincia de República Dominicana que concentra mayor número de afiliados al régimen contributivo del SDSS es, con mucha diferencia, Distrito Nacional. Distrito Nacional tiene una población afiliada que supone el 37,88 9 % de la afiliación total al régimen contributivo (790.302 afiliados). Las provincias que conforman la Región Metropolitana de República Dominicana (Distrito Nacional y Santo Domingo) tienen un peso poblacional a nivel nacional del 33%. En cuanto a la 9 Los porcentajes que se van a aportar a lo largo de este apartado han sido elaborados a partir de la información del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del CNSS (ver anexo 2 para ver los datos completos). Para la descripción del apartado se ha determinado no contemplar el dato referente a No Especificada, con el objetivo de intentar valorar la información más exhaustiva posible. Producto 2 32

población de afiliados al Régimen Contributivo aportan al SDSS el 46,76% de la afiliación total (Distrito Nacional con un 37,88% y un 8,88% Santo Domingo). La segunda provincia en volumen de afiliación al Régimen Contributivo de la Seguridad Social coincide con la tercera provincia más poblada de República Dominicana, Santiago de los Caballeros, con un número total de afiliados al Régimen Contributivo de 253.271 lo que supone el 12,14% de la población afiliada. Figura 6: Mapa de las provincias con mayor afiliación al régimen contributivo del SDSS. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los siguientes mapas de las provincias de República Dominicana son representativos sobre la densidad de afiliados en el resto de provincias del país. Producto 2 33

Figura 7: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 50.001-100.000. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Figura 8: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 20.001-50.000. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Producto 2 34

Figura 9: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre 10.001-20.000 personas. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Figura 10: Mapa de las provincias con menos de 10.000 afiliados al régimen contributivo del SDSS. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los afiliados al Régimen Contributivo por municipios La última aproximación territorial que haremos a la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social es desde el nivel municipal, este análisis es especialmente importante Producto 2 35

porque los municipios guardan características muy homogéneas de sus poblaciones y en términos de salud pública (determinantes de la salud) y participación comunitaria es el nivel de agregación a considerar. Por otro lado nos permitirá obtener un primer análisis para la distribución de servicios de APS. Las siguientes tablas nos muestran cual es la distribución que por municipios tienen los afiliados al régimen Contributivo del SDSS de República Dominicana. Tabla 9: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región 0. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGIÓN 0 970.564 413.995 519.422 37.147 39,68% DISTRITO NACIONAL 779.707 333.492 413.783 32.432 31,88% PROVINCIA MONTE PLATA 19.775 7.812 11.486 477 0,81% BAYAGUANA 3.367 1.391 1.873 103 0,14% BOYA (DM) 3 0 3 0 0,00% DON JUAN (DM) 194 57 134 3 0,01% GONZALO (DM) 31 15 15 1 0,00% LOS BOTADOS (DM) 73 26 47 0 0,00% MUNICIPIOS MAJAGUAL (DM) 5 1 4 0 0,00% MONTE PLATA 6.835 2.701 3.928 206 0,28% PERALVILLO 416 163 249 4 0,02% SABANA GRANDE DE BOYA 2.744 1.086 1.602 56 0,11% YAMASA 6.107 2.372 3.631 104 0,25% PROVINCIA SANTO DOMINGO 171.082 72.691 94.153 4.238 6,99% BOCA CHICA 8.505 3.787 4.580 138 0,35% LA CALETA (DM) 37 1 34 2 0,00% LA GUAYIGA (DM) 1 0 1 0 0,00% LA VICTORIA (DM) 182 61 112 9 0,01% LOS ALCARRIZOS 7.848 3.610 4.113 125 0,32% PANTOJA (DM) 2 0 2 0 0,00% MUNICIPIOS PEDRO BRAND 1.403 589 797 17 0,06% SAN ANTONIO DE GUERRA 3.146 2.062 1.058 26 0,13% SAN LUIS (DM) 4 0 4 0 0,00% SANTO DOMINGO ESTE 82.214 33.712 46.312 2.190 3,36% SANTO DOMINGO NORTE 29.345 12.810 15.692 843 1,20% SANTO DOMINGO OESTE 38.395 16.059 21.448 888 1,57% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 36

Tabla 10: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región I. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION I 125.053 48.115 73.541 3.397 5,11% PROVINCIA PERAVIA 25.967 9.362 15.780 825 1,06% BANI 23.504 8.447 14.306 751 0,96% LA CATALINA (DM) 1 0 1 0 0,00% MUNICIPIOS MATANZAS (DM) 204 77 122 5 0,01% NIZAO 1.945 765 1.127 53 0,08% PAYA (DM) 122 19 99 4 0,00% PIZARRETE (DM) 31 11 18 2 0,00% SABANA BUEY (DM) 60 12 45 3 0,00% SANTANA (DM) 26 2 21 3 0,00% VILLA FUNDACION (DM) 67 28 35 4 0,00% VILLA SOMBRERO (DM) 7 1 6 0 0,00% PROVINCIA SAN CRISTOBAL 91.494 36.092 53.143 2.259 3,74% BAJOS DE HAINA 17.223 6.947 9.928 348 0,70% CAMBITA GARABITOS 3.903 1.441 2.370 92 0,16% EL CARRIL (DM) 6 1 5 0 0,00% HATO DAMAS (DM) 15 2 13 0 0,00% LOS CACAOS 239 66 165 8 0,01% MUNICIPIOS SABANA GRANDE DE 1.058 450 594 14 0,04% PALENQUE SAN CRISTOBAL 55.329 21.604 32.235 1.490 2,26% SAN GREGORIO DE 1.627 997 614 16 0,07% VILLA ALTAGRACIA 8.131 3.125 4.827 179 0,33% YAGUATE 3.963 1.459 2.392 112 0,16% PROVINCIA SAN JOSE DE OCOA 7.592 2.661 4.618 313 0,31% LA CIENAGA (DM) 21 3 18 0 0,00% NIZAO-LAS AUYAMAS (DM) 2 1 1 0 0,00% MUNICIPIOS RANCHO ARRIBA 356 169 178 9 0,01% SABANA LARGA 457 190 253 14 0,02% SAN JOSE DE OCOA 6.756 2.298 4.168 290 0,28% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 37

Tabla 11: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región II. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION II 342.071 136.120 194.395 11.556 13,98% PROVINCIA ESPAILLAT 42.278 15.599 24.914 1.765 1,73% CANCA LA REYNA (DM) 19 0 19 0 0,00% CAYETANO GERMOSEN 1.019 362 623 34 0,04% GASPAR HERNANDEZ 4.132 1.639 2.372 121 0,17% HIGUERITO (DM) 8 0 6 2 0,00% JAMAO AL NORTE 556 218 323 15 0,02% MUNICIPIOS JOBA ARRIBA (DM) 98 38 58 2 0,00% JOSE CONTRERAS (DM) 303 73 223 7 0,01% JUAN LOPEZ ABAJO (EL MAMEY) 87 20 60 7 0,00% (DM) MOCA 35.818 13.179 21.075 1.564 1,46% MONTE DE LA JAGUA (DM) 8 0 5 3 0,00% SAN VICTOR (DM) 230 70 150 10 0,01% PROVINCIA PUERTO PLATA 56.430 23.285 31.139 2.006 2,31% ALTAMIRA 3.556 1.421 1.950 185 0,15% ESTERO HONDO (DM) 12 4 6 2 0,00% GUANANICO 712 275 426 11 0,03% IMBERT 3.365 1.371 1.864 130 0,14% LA ISABELA (DM) 49 24 18 7 0,00% LA JAIBA (DM) 2 0 1 1 0,00% LOS HIDALGOS 1.322 510 742 70 0,05% LUPERON 2.035 825 1.068 142 0,08% MUNICIPIOS MAIMON (DM) 2 1 1 0 0,00% NAVAS (DM) 5 2 2 1 0,00% PUERTO PLATA 38.824 15.724 21.854 1.246 1,59% RIO GRANDE (DM) 3 0 3 0 0,00% SOSUA 5.049 2.528 2.381 140 0,21% VILLA ISABELA 1.331 537 727 67 0,05% VILLA MONTE LLANO (DM) 162 62 96 4 0,01% YASICA ARRIBA (DM) 1 1 0 0 0,00% PROVINCIA SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 243.363 97.236 138.342 7.785 9,95% BAITOA (DM) 59 10 46 3 0,00% EL RUBIO (DM) 41 8 27 6 0,00% HATO DEL YAQUE (DM) 90 36 51 3 0,00% JANICO 2.029 684 1.227 118 0,08% JUNCALITO (DM) 20 5 14 1 0,00% LA CANELA (DM) 99 25 70 4 0,00% LAS CUESTA (DM) 6 3 3 0 0,00% LAS PALOMAS (DM) 1 1 0 0 0,00% LAS PLACETAS (DM) 9 4 5 0 0,00% LICEY AL MEDIO 6.975 2.666 4.040 269 0,29% MUNICIPIOS PALMAR ARRIBA (DM) 46 5 39 2 0,00% PEDRO GARCIA (DM) 134 49 77 8 0,01% PUÑAL 83 46 36 1 0,00% SABANA IGLESIA (DM) 379 125 238 16 0,02% SAN FRANCISCO DE JACAGUA 2 1 1 0 0,00% (DM) SAN JOSE DE LAS MATAS 4.443 1.502 2.606 335 0,18% SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 208.277 83.759 118.109 6.409 8,51% TAMBORIL 7.229 2.292 4.656 281 0,30% VILLA BISONO -NAVARRETE- 6.875 3.137 3.584 154 0,28% VILLA GONZALEZ 6.566 2.878 3.513 175 0,27% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 38

Tabla 12: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región III. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION III 98.516 35.313 59.483 3.720 4,03% PROVINCIA DUARTE 53.908 19.238 32.555 2.115 2,20% AGUA SANTA DEL YUNA 58 22 31 5 0,00% (DM) ARENOSO 782 268 491 23 0,03% CASTILLO 3.168 1.175 1.862 131 0,13% CENOVI (DM) 91 21 63 7 0,00% CRISTO REY DE 33 9 22 2 0,00% GUARAGUAO (DM) EUGENIO MARIA DE 290 112 173 5 0,01% MUNICIPIOS HOSTOS LA PE A (DM) 110 27 80 3 0,00% LAS GUARANAS 542 258 274 10 0,02% LAS TARANAS (DM) 2 0 2 0 0,00% PIMENTEL 3.111 1.225 1.789 97 0,13% SABANA GRANDE (DM) 2 0 2 0 0,00% SAN FRANCISCO DE 42.783 15.015 26.087 1.681 1,75% MACORIS VILLA RIVA 2.936 1.106 1.679 151 0,12% PROVINCIA MARIA TRINIDAD SANCHEZ 18.280 6.550 11.078 652 0,75% ARROYO SALADO (DM) 18 4 10 4 0,00% CABRERA 3.073 1.147 1.798 128 0,13% EL FACTOR 1.920 674 1.191 55 0,08% EL POZO (DM) 58 14 44 0 0,00% MUNICIPIOS LA ENTRADA (DM) 21 5 16 0 0,00% LAS GORDAS (DM) 12 0 11 1 0,00% NAGUA 10.513 3.625 6.516 372 0,43% RIO SAN JUAN 2.497 1.032 1.376 89 0,10% SAN JOSE DE MATANZAS (DM) 168 49 116 3 0,01% PROVINCIA HERMANAS MIRABAL 16.724 5.814 10.229 681 0,68% BLANCO (DM) 30 9 18 3 0,00% MONTE LLANO (JAMAO AFUERA) (DM) 8 0 8 0 0,00% MUNICIPIOS SALCEDO 8.886 3.140 5.368 378 0,36% TENARES 3.968 1.269 2.580 119 0,16% VILLA TAPIA 3.832 1.396 2.255 181 0,16% PROVINCIA SAMANA 9.604 3.711 5.621 272 0,39% ARROYO BARRIL (DM) 12 2 10 0 0,00% LAS TERRENAS 1.144 502 630 12 0,05% MUNICIPIOS LIMON (DM) 8 3 5 0 0,00% SAMANA 5.207 2.020 3.012 175 0,21% SANCHEZ 3.233 1.184 1.964 85 0,13% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 39

Tabla 13: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región IV. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION IV 48.673 18.807 28.751 1.115 1,99% PROVINCIA BAHORUCO 10.736 4.509 6.024 203 0,44% EL PALMAR (DM) 50 35 15 0 0,00% GALVAN 813 344 460 9 0,03% LOS RIOS 440 167 269 4 0,02% MONSERRAT (DM) 1 0 1 0 0,00% MUNICIPIOS NEYBA 4.994 2.087 2.788 119 0,20% TAMAYO 2.430 1.071 1.324 35 0,10% UVILLA (DM) 228 79 147 2 0,01% VILLA JARAGUA 1.780 726 1.020 34 0,07% PROVINCIA BARAHONA 27.293 9.979 16.653 661 1,12% ARROYO DULCE (DM) 1 1 0 0 0,00% BAHORUCO (DM) 5 0 5 0 0,00% BARAHONA 17.455 6.497 10.509 449 0,71% CABRAL 3.398 921 2.363 114 0,14% CANOA (DM) 76 22 53 1 0,00% EL CACHON (DM) 56 13 40 3 0,00% EL PE ON 266 113 148 5 0,01% ENRIQUILLO 1.663 689 942 32 0,07% MUNICIPIOS FUNDACION 356 152 199 5 0,01% JAQUIMEYES 127 82 43 2 0,01% LA CIENAGA 269 115 152 2 0,01% LAS SALINAS 492 173 314 5 0,02% PALO ALTO (DM) 3 0 3 0 0,00% PARAISO 913 352 541 20 0,04% PESCADERIA (DM) 38 11 27 0 0,00% POLO 589 255 333 1 0,02% VICENTE NOBLE 1.586 583 981 22 0,06% PROVINCIA INDEPENDENCIA 7.422 2.930 4.309 183 0,30% CRISTOBAL 267 114 152 1 0,01% DUVERGE 3.356 1.334 1.906 116 0,14% GUAYABAL (DM) 31 9 21 1 0,00% JIMANI 1.706 634 1.041 31 0,07% MUNICIPIOS LA COLONIA (DM) 3 1 2 0 0,00% LA DESCUBIERTA 1.304 546 734 24 0,05% MELLA 340 147 190 3 0,01% POSTRER RIO 415 145 263 7 0,02% PROVINCIA PEDERNALES 3.222 1.389 1.765 68 0,13% JUANCHO (DM) 41 15 26 0 0,00% MUNICIPIOS OVIEDO 719 328 373 18 0,03% PEDERNALES 2.462 1.046 1.366 50 0,10% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 40

Tabla 14: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región V. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION V 192.759 84.460 104.171 4.128 7,88% PROVINCIA EL SEYBO 9.786 4.032 5.439 315 0,40% EL SEIBO 8.169 3.417 4.497 255 0,33% MUNICIPIOS MICHES 1.562 599 904 59 0,06% PEDRO SANCHEZ (DM) 55 16 38 1 0,00% PROVINCIA HATO MAYOR DEL REY 11.929 5.068 6.528 333 0,49% EL VALLE 1.089 412 657 20 0,04% ELUPINA C. DE LAS CA ITAS 14 11 3 0 0,00% (DM) GUAYABO DULCE (DM) 40 14 23 3 0,00% MUNICIPIOS HATO MAYOR 9.163 3.926 4.973 264 0,37% MATA PALACIO (DM) 47 11 35 1 0,00% SABANA DE LA MAR 1.566 692 832 42 0,06% YERBA BUENA (DM) 10 2 5 3 0,00% PROVINCIA LA ALTAGRACIA 42.097 20.577 20.557 963 1,72% BOCA DE YUMA (DM) 19 11 7 1 0,00% HIGUEY 39.962 19.761 19.307 894 1,63% LA LAGUNA DE NISIBON (DM) 147 71 69 7 0,01% MUNICIPIOS LA OTRA BANDA (DM) 111 65 44 2 0,00% SAN RAFAEL DEL YUMA 1.744 664 1.022 58 0,07% VERON 114 5 108 1 0,00% PROVINCIA LA ROMANA 67.281 28.232 37.752 1.297 2,75% CUMAYASA (DM) 27 15 12 0 0,00% GUAYMATE 2.336 922 1.385 29 0,10% MUNICIPIOS LA ROMANA 64.586 27.118 36.201 1.267 2,64% VILLA HERMOSA 332 177 154 1 0,01% PROVINCIA SAN PEDRO DE MACORIS 61.666 26.551 33.895 1.220 2,52% CONSUELO 1.882 963 886 33 0,08% EL PUERTO (DM) 27 9 18 0 0,00% GUAYACANES 15 14 1 0 0,00% MUNICIPIOS LOS LLANOS 3.230 1.319 1.825 86 0,13% QUISQUEYA 928 502 419 7 0,04% RAMON SANTANA 950 371 559 20 0,04% SAN PEDRO DE MACORIS 54.634 23.373 30.187 1.074 2,23% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 41

Tabla 15: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VI. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION VI 64.748 23.763 38.670 2.315 2,65% PROVINCIA AZUA 24.287 8.832 14.686 769 0,99% AMIAMA GOMEZ (DM) 1 1 0 0 0,00% AZUA 17.413 6.067 10.746 600 0,71% ESTEBANIA 286 105 170 11 0,01% GUAYABAL 339 151 179 9 0,01% LA SIEMBRA (DM) 1 0 1 0 0,00% LAS BARIAS-LA ESTANCIA 4 0 4 0 0,00% (DM) LAS CHARCAS 271 129 141 1 0,01% LAS YAYAS DE VIAJAMA 571 281 283 7 0,02% MUNICIPIOS LOS JOVILLOS (DM) 9 0 9 0 0,00% LOS TOROS (DM) 1 0 1 0 0,00% PADRE LAS CASAS 2.951 1.170 1.697 84 0,12% PALMAR DE OCOA (DM) 22 5 17 0 0,00% PERALTA 1.073 384 660 29 0,04% PROYECTO 4 (DM) 3 1 1 1 0,00% PUEBLO VIEJO 229 118 108 3 0,01% SABANA YEGUA 698 245 439 14 0,03% TABARA ARRIBA 415 175 230 10 0,02% PROVINCIA ELIAS PIÑA 6.877 2.893 3.783 201 0,28% BANICA 1.148 519 558 71 0,05% COMENDADOR 3.118 1.241 1.792 85 0,13% EL LLANO 805 352 444 9 0,03% HONDO VALLE 1.019 423 578 18 0,04% MUNICIPIOS JUAN SANTIAGO 172 90 76 6 0,01% PEDRO SANTANA 581 258 313 10 0,02% RIO LIMPIO (DM) 33 10 21 2 0,00% SABANA LARGA (DM) 1 0 1 0 0,00% PROVINCIA SAN JUAN DE LA MAGUANA 33.584 12.038 20.201 1.345 1,37% ARROYO CANO (DM) 1 1 0 0 0,00% BOHECHIO 1.407 546 840 21 0,06% DERRUMBADERO (EL NUEVO 1 0 1 0 0,00% BRAZIL) (DM) EL CERCADO 2.931 1.103 1.756 72 0,12% JUAN DE HERRERA 891 347 531 13 0,04% MUNICIPIOS LAS MATAS DE FARFAN 5.919 2.169 3.546 204 0,24% MATAYAYA (DM) 34 9 21 4 0,00% PEDRO CORTO (DM) 63 11 49 3 0,00% SABANETA (DM) 4 1 3 0 0,00% SAN JUAN DE LA MAGUANA 21.238 7.461 12.771 1.006 0,87% VALLEJUELO 1.092 390 680 22 0,04% YAQUE (BUENA VISTA) (DM) 3 0 3 0 0,00% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 42

Tabla 16: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VII. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION VII 60.657 23.354 35.001 2.302 2,48% PROVINCIA DAJABON 10.062 3.967 5.700 395 0,41% DAJABON 4.666 1.757 2.683 226 0,19% EL PINO 331 168 156 7 0,01% LOMA DE CABRERA 3.097 1.178 1.804 115 0,13% MUNICIPIOS MANUEL BUENO (DM) 1 0 1 0 0,00% PARTIDO 741 333 402 6 0,03% RESTAURACION 1.226 531 654 41 0,05% PROVINCIA MONTECRISTI 13.717 5.763 7.373 581 0,56% CASTA UELAS 1.298 497 744 57 0,05% GUAYUBIN 4.118 1.822 2.108 188 0,17% HATILLO PALMA (DM) 72 23 42 7 0,00% LAS MATAS DE SANTA CRUZ 1.161 485 646 30 0,05% MUNICIPIOS MONTECRISTI 4.088 1.657 2.233 198 0,17% PEPILLO SALCEDO 1.252 517 701 34 0,05% VILLA ELISA (DM) 65 14 43 8 0,00% VILLA VASQUEZ 1.663 748 856 59 0,07% PROVINCIA SANTIAGO RODRIGUEZ 9.711 3.391 5.918 402 0,40% MONCION 1.777 693 1.008 76 0,07% MUNICIPIOS SAN IGNACIO DE SABANETA 6.685 2.202 4.175 308 0,27% VILLA LOS ALMACIGOS 1.249 496 735 18 0,05% PROVINCIA VALVERDE 27.167 10.233 16.010 924 1,11% AMINA (DM) 77 16 53 8 0,00% BOCA DE MAO (DM) 1 0 1 0 0,00% ESPERANZA 7.928 3.331 4.400 197 0,32% GUATAPANAL (DM) 23 4 18 1 0,00% JAIBàN (DM) 58 14 42 2 0,00% MUNICIPIOS JAIBON (DM) 81 19 58 4 0,00% JICOME (DM) 20 7 3 10 0,00% LA CAYA (DM) 1 0 1 0 0,00% LAGUNA SALADA 2.176 825 1.264 87 0,09% MAIZAL (DM) 80 17 56 7 0,00% MAO 16.722 6.000 10.114 608 0,68% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 43

Tabla 17: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VIII. Junio 2011. TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) 2.446.038 1.166.667 1.196.915 82.456 100,00% REGION VIII 123.995 45.051 74.324 4.620 5,07% PROVINCIA LA VEGA 65.769 24.739 38.379 2.651 2,69% BUENA VISTA (DM) 28 2 24 2 0,00% CONSTANZA 7.316 3.000 4.040 276 0,30% JARABACOA 6.934 2.488 4.193 253 0,28% JIMA ABAJO 1.926 755 1.127 44 0,08% MUNICIPIOS LA VEGA 49.291 18.438 28.793 2.060 2,02% RINCON (DM) 103 20 80 3 0,00% RIO VERDE ARRIBA (DM) 107 24 73 10 0,00% TIREO (DM) 64 12 49 3 0,00% PROVINCIA MONSEÑOR NOUEL 33.483 11.602 20.808 1.073 1,37% JUAN ADRIAN (DM) 82 6 75 1 0,00% JUMA BEJUCAL (DM) 5 1 4 0 0,00% MAIMON 2.663 882 1.706 75 0,11% MUNICIPIOS MONSE OR NOUEL 27.157 9.715 16.537 905 1,11% PIEDRA BLANCA 3.475 969 2.418 88 0,14% SABANA DEL PUERTO (DM) 48 12 34 2 0,00% VILLA SONADOR (DM) 53 17 34 2 0,00% PROVINCIA SANCHEZ RAMIREZ 24.743 8.710 15.137 896 1,01% ANGELINA (DM) 7 2 5 0 0,00% CEVICOS 2.046 830 1.166 50 0,08% COTUI 18.217 6.129 11.393 695 0,74% MUNICIPIOS FANTINO 3.268 1.230 1.915 123 0,13% LA BIJA (DM) 22 2 19 1 0,00% LA CUEVA (DM) 72 15 55 2 0,00% VILLA LA MATA 1.111 502 584 25 0,05% DESCONOCIDA 419.002 337.689 69.157 12.156 17,13% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Las Administradoras de Riesgos de Salud Otro de los aspectos más relevantes en lo concerniente a la distribución de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social es la elección que los afiliados hacen de su aseguradora de riesgos. La Ley 87-10, en su artículo 120, garantiza la libre elección familiar de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), del Seguro Nacional de Salud (SNS) y/o PSS de su preferencia. El mismo artículo indica que los afiliados podrán realizar cambios una vez al año, el resto de condiciones que se deben dar para poder hacer efectivo el cambio de ARS lo recoge el Reglamento de afiliación al SFS del Régimen Contributivo en su artículo 20, preaviso de 30 días siempre que se cumplan con doce cotizaciones consecutivas en la misma ARS, no tengan deudas pendientes con ésta y no se trate de pacientes con cirugías electivas pendientes o tratamientos en curso para enfermedades catastróficas. Producto 2 44

El siguiente gráfico muestra de forma muy clara el reparto de la afiliación por cada una de las ARS/SENASA habilitadas a fecha junio 2012. Gráfico 7: Número de afiliados al SFS del RC por Administradora de Riesgos de Salud. Afiliados al SFS del RC por ARS ARS BMI IGUALAS MEDICAS S.A. ARS SEMUNASED ARS ISSPOL ARS FFAA ARS PLAN SALUD ARS METASALUD ARS CONSTITUCIÓN ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO ARS MONUMENTAL ARS CMD ARS APS ARS ASEMAP ARS RESERVAS ARS RENACER ARS DR. YUNEN S.A. ARS SIMAG ARS LA COLONIAL ARS FUTURO S.A. ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD ARS SEMMA ARS SALUD SEGURA ARS UNIVERSAL S.A. ARS PALIC-SALUD ARS SENASA ARS HUMANO 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 Afiliados Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) -Junio 2013 del CNSS En la tabla que sigue se observa de forma más detallada, y por grupos de edad, la afiliación a las ARS, habilitadas por la SISALRIL, y SENASA. Producto 2 45

Tabla 18: Afiliación definitiva al SFS por ARS y Rango de Edad. A Junio de 2012. ARS Nombre Rando de Edad (Años) Total / ARS % ARS 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más ARS HUMANO 91.693 173.384 128.339 180.525 133.122 81.790 41.622 24.956 855.431 32,57% ARS SENASA 27.338 83.311 59.957 54.570 66.862 70.426 46.363 32.599 441.426 16,81% ARS PALIC-SALUD 39.676 75.009 51.403 79.030 58.149 32.904 16.994 11.454 364.619 13,88% ARS UNIVERSAL S.A. 28.375 55.330 35.323 57.663 44.733 25.973 13.454 8.544 269.395 10,26% ARS SALUD SEGURA 7.933 20.543 15.977 28.245 23.953 15.785 8.098 3.193 123.727 4,71% ARS SEMMA 5.575 24.678 15.826 8.171 20.198 26.580 12.252 2.732 116.012 4,42% ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD 6.376 14.386 11.641 13.191 12.050 8.410 4.632 3.060 73.746 2,81% ARS FUTURO S.A. 3.628 6.728 18.318 12.123 7.779 3.792 1.799 912 55.079 2,10% ARS LA COLONIAL 3.781 8.990 5.768 7.835 7.891 6.688 4.028 2.710 47.691 1,82% ARS SIMAG 4.002 9.254 8.943 7.886 6.758 5.054 2.808 1.468 46.173 1,76% ARS DR. YUNEN S.A. 3.477 6.858 6.377 7.937 5.706 3.694 1.807 715 36.571 1,40% ARS RENACER 2.062 3.941 10.106 6.974 4.571 3.031 1.384 627 32.696 1,24% ARS RESERVAS 1.990 4.333 2.880 3.624 3.550 2.767 1.799 2.075 23.018 0,88% ARS ASEMAP 1.518 3.450 4.469 4.322 3.168 1.946 954 408 20.235 0,77% ARS APS 967 2.311 3.504 3.660 2.757 2.214 1.501 1.378 18.292 0,67% ARS CMD 545 2.279 2.761 940 1.404 3.305 2.785 3.413 17.432 0,66% ARS MONUMENTAL 1.383 3.480 2.706 2.887 2.734 1.940 1.039 776 16.945 0,65% ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO 1.332 3.438 2.406 2.861 2.729 2.128 1.219 607 16.720 0,64% ARS CONSTITUCIÓN 1.438 3.177 2.542 3.296 2.691 1.756 927 545 16.372 0,62% ARS METASALUD 737 1.755 3.183 2.428 2.031 1.907 1.096 585 13.722 0,52% ARS PLAN SALUD 482 1.396 1.348 810 1.042 1.282 821 1.106 8.287 0,32% ARS FFAA 27 669 290 1.398 1.279 883 285 71 4.902 0,19% ARS ISSPOL 275 1.222 544 705 850 686 285 163 4.730 0,18% ARS SEMUNASED 31 354 234 55 282 515 348 285 2.104 0,80% ARS BMI IGUALAS MEDICAS S.A. 104 197 130 247 214 168 70 60 1.190 0,05% Total/ Rango de Edad 234.745 510.473 394.975 491.383 416.503 305.624 168.370 104.442 2.626.515 100% % Rango de edad 8,94% 19,44% 15,04% 18,71% 15,86% 11,64% 6,41% 3,98% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Como se puede observar en las tablas y gráficos anteriores el mercado de las ARS, a pesar de ser bastante extenso, tiene cuatro aseguradoras que presentan un volumen de afiliación de prácticamente el 75% de la población afiliada al régimen contributivo del SDSS, una de ellas es SENASA, por lo que es un mercado con alta concentración desde la perspectiva del asegurador. Gráfico 5: Porcentaje de afiliados a las ARS habilitadas del SDSS, a 31 de diciembre de 2011. 10% 26% 14% 17% 33% ARS HUMANO ARS SENASA ARS PALIC-SALUD ARS UNIVERSAL S.A. RESTO DE ARS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS Producto 2 46

Los afiliados con edades a partir de los 55 años representan tan solo el 10% del total de afiliados. Sector económico El sector económico también es un aspecto a considerar en cuanto a la distribución de la población afiliada del régimen contributivo se refiere. La relevancia del sector económico en el que se encuentran los afiliados al SDSS deriva de la disposición que establece el Párrafo I del artículo 31 de la Ley 87-01. En este párrafo se establece un precepto sobre la afiliación de los empleados públicos y las instituciones autónomas o descentralizadas y sus familiares que deberá ser al Seguro Nacional de Salud sin alternativa a afiliarse a otra ARS. La relevancia de esta disposición se halla en que una tercera parte de la población afiliada al Régimen Contributivo pertenece, en alguna de sus distintas modalidades, al sector público. Seguidamente se muestra el peso que representa cada sector económico sobre el total de población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana 10. Gráfico 6: Porcentaje de afiliación al régimen contributivo del SDSS por Sector Económico. 9,91% 1,00% 17,90% 71,19% Empresas Sector Privado Sector Público Centralizado Sector Público Descentralizado Aplicación Art. 124 Ley 87-10 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS 10 En el anexo 3 se presenta la información sobre la distribución de la población afiliada al Régimen Contributivo de la Seguridad Social por sector económico y provincia. Producto 2 47

Tabla 19: Destacables sobre la afiliación al RC del SDSS Aspectos Relevantes Comportamiento de la afiliación al RC del SDSS Incremento notable y constante de la afiliación al Sistema Dominicano de la Seguridad Social en los últimos años. Afiliación general al SDSS El peso de la afiliación al Régimen Contributivo sobre el total de afiliados se ha reducido prácticamente a la mitad. Esa reducción se ha traducido en un aumento de la afiliación al Régimen Subsidiado. Seguro Familiar de Salud En el Régimen Contributivo el índice de dependencia se ha duplicado en los últimos años Edad El rango de edad en el que se encuentran más afiliados al Régimen Contributivo es entre 5 y 14 años de edad, con un 19,52%. Aseguradoras de Riesgos de Salud De las 25 ARS habilitadas para asumir el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud del SDSS, son 4 las que cubren al 75% de la población afiliada al Régimen Contributivo. Distribución territorial Provincias Tres provincias de República Dominicana concentran la mayor población afiliada al Régimen Contributivo del SDSS, Distrito Nacional, Santo Domingo y Santiago de los Caballeros. La media de afiliación de Santo Domingo y Santiago es de 200.000 afiliados, mientras que Distrito Nacional concentra a más de 790.000 afiliados al Régimen Contributivo. Regiones de Salud La Región de Salud que más afiliados al Régimen Contributivo registra es la Región 0 (Distrito Nacional, Santo Domingo y Monte Plata), con prácticamente la mitad de la afiliación de este régimen. Sectores Económicos El sector público de República Dominicana aporta un tercio de la afiliación del Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Fuente: Elaboración propia. Producto 2 48

3.5. Disposición de la oferta de servicios en el Régimen Contributivo del SDSS. El segundo pilar básico necesario que nos debe permitir construir un mecanismo adecuado de adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo es, una vez conocida la distribución de la población afiliada, la oferta de servicios de este régimen de la Seguridad Social. Conocer la capacidad y alcance de la oferta de servicios nos permitirá ajustar ésta a las necesidades reales de la población afiliada a cada régimen, del mismo modo, nos posibilitará poder planificar la organización de la oferta bajo el modelo de atención que la República Dominicana tiene definido para su Sistema Nacional de Salud. Modelo, éste, que se basa en la estrategia de Atención Primaria de Salud y Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud Por su relevancia, distribución en el territorio y presencia dominante, cuando no única, en muchos municipios es importante iniciar este análisis describiendo los Servicios Regionales de Salud. La oferta de servicios de salud que presta el Sector Público a través de su propia estructura se organiza bajo los parámetros que establece el documento, Modelo de Servicios Regionales de Salud. Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la atención a las personas. (Disposición interna 24-05, SESPAS). En esta disposición se determina el modelo de servicios que los Servicios Regionales de Salud (SRS) deben seguir en la prestación de servicios vinculados con el desarrollo del Seguro Familiar de Salud. Los SRS están obligados a proveer, como mínimo, todas las atenciones indicadas en el Plan Básico de Salud y definidas por el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Por lo tanto, las atenciones en salud que, como mínimo, han de desarrollar son: En el primer nivel de atención En el nivel especializado Servicios diagnósticos Servicios terapéuticos Servicios de rehabilitación Servicios de medicina preventiva Prescripción y dispensación de medicamentos y tratamiento Producto 2 49

Servicios de atención e información a usuarios Servicios de apoyo a las funciones de atención a los usuarios Servicios de índole administrativa Servicios básicos Los servicios que deben prestar las SRS están fundamentalmente orientados a poblaciones específicas, dentro de sus territorios, focalizadas principalmente en las siguientes: o o o o o Población del régimen subsidiado Población potencial del régimen subsidiado Población del régimen contributivo subsidiado Población potencialmente del régimen contributivo subsidiado Población inmigrante ilegal de bajos ingresos Si bien esta es su norma general, también pueden atender a otras poblaciones, solo en el caso de completar su oferta; poblaciones como: Población del régimen contributivo afiliada a una ARS pública Población potencialmente del régimen contributivo de bajos ingresos Y, únicamente en el caso de no completar su oferta de servicios, un SRS prestará servicios a poblaciones como las siguientes: Personas del régimen contributivo afiliadas a una ARS privada Personas con capacidad de compra sin relación con un asegurador Poblaciones especiales por determinada condición o criterio Los SRS también prestarán servicios de salud colectiva orientados a la población general. La distribución de la población en el interior de la red del SRS se realiza mediante la adscripción que una familia hace a una estructura del primer nivel de atención. La estructura del SRS, para la prestación de los servicios citados, deberá responder a los tres niveles de atención en los que se estructura la estrategia de Atención Primaria de Salud: Primer nivel de atención en este nivel se incluyen las Unidades de Atención Primaria (UNAP), las clínicas rurales, dispensarios y consultorios. Nivel especializado básico o segundo nivel de atención aquí se incluyen los hospitales generales, municipales o provinciales, y los subcentros. Producto 2 50

Hospital Regional, uno como mínimo, o tercer nivel de atención. Esa misma estructura es a la que debe responder la oferta de servicios desde el sector privado pero, hasta la fecha, no existe ningún documento que recoja en detalle la distribución, estructuración y organización que éstos deben presentar. Seguidamente se van a exponer los datos obtenidos del análisis del documento Memoria Anual 2010 del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, donde se recogen las acciones realizadas por cada una de las dependencias del Ministerio, los recursos con que contaron así como los resultados obtenidos. El análisis de la Memoria 2010 del MSP se realizó con el objetivo de obtener las referencias necesarias para construir el mapa de la situación de la oferta de servicios de salud en el país. A modo de esquema muy agregado, la situación de la oferta de servicios de salud país, en cuanto a servicios públicos se refiere es la siguiente: Figura 11: Esquema del Modelo de Atención por niveles su la oferta de servicios. ESQUEMA DEL MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES DE ATENCIÓN NIVELES DE ATENCIÓN A LA SALUD CENTROS CON LOS QUE CUENTAN HOSPITAL REGIONAL/ CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITAL PROVINCIAL HOSPITAL MUNICIPAL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 288 CENTROS ESPECIALIZAD OS DE ATENCIÓN A LA SALUD CENTRO DE PRIMER NIVEL CENTRO DE PRIMER NIVEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 3.484 CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA UNAP UNAP UNAP UNAP UNAP UNAP POBLACIÓN Fuente: Elaboración propia. La tabla que sigue recoge los datos obtenidos del análisis de la Memoria anual 2010 del MSP referentes a la oferta de servicios con que cuentan los diferentes Servicios Regionales de Salud de la República Dominicana. Producto 2 51

Tabla 20: Oferta de servicios de los Servicios Regionales de Salud de República Dominicana. Descripción Metropolitana, Región 0* Valdesia, Región I Norcentral, Región II Nordeste, Región III Enriquillo, Región IV Este, Región V El Valle, Región VI Cibao Occidental, Región VII Central, Región VIII Hospitales Generales 3 12 25 18 9 9 13 14 14 117 Total General Centros especializados de atención en salud Hospitales de alta Especialidad 1 2 1 1 2 7 Hospitales especializados 9 4 4 11 28 Establecimientos 36 36 Segundo nivel 16 16 Unidad de quemados 1 1 Centros de Diagnóstico 6 2 4 8 2 60 82 Centros Ambulatorios 1 1 Nº de Camas 2307 773 923 588 731 824 793 826 7765 Centros de Primer Nivel 123 174 157 104 153 118 125 97 1051 Centro de Zona 5 1 5 2 12 25 UNAP 142 144 248 160 136 189 119 129 134 1401 Centros de atención primaria Consultorios/ Dispensarios 29 100 129 Laboratorios clínicos 22 22 Subcentros 10 10 Clínicas Veterinarias 1 3 4 Unidades Odontológicas 67 22 17 35 81 12 234 Farmacias 163 52 158 76 117 30 596 Bancos de Sangre 2 2 1 3 2 2 12 *Los datos correspondientes al SRS Metropolitana han sido extraidos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Informe de Gasto Público en Salud 2011. MSP. Y correponden al año 2011. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP.

Con la información publicada por el MSP en la Memoria anual 2010 podemos hacer una aproximación más detallada a la oferta de los servicios públicos de salud de algunos de los Servicios Regionales de Salud. SRS Metropolitana, Región 0. Figura 12: Oferta de servicios en el SRS Metropolitana, Región 0. SRS Metropolitana, Región 0 Descripción Centros especializad os de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales Hospitales especializados Establecimientos Segundo nivel Unidad de quemados Centros de Diagnóstico Nº de Camas UNAP Metropolitana, Región 0 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Informe de Gasto Público en Salud 2011. MSP. Y correponden al año 2011. 3 9 36 16 1 6 2307 142 SRS Valdesia, Región I Figura 13: Oferta de servicios en el SRS Valdesia, Región I. SRS Valdesia, Región I Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Descripción Valdesia, Región I Hospitales Generales 12 Hospitales de alta Especialidad 1 Nº de Camas 773 Centros de Primer Nivel 123 UNAP 144 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Producto 2 53

SRS Norcentral, Región II Figura 14: Oferta de servicios en el SRS Norcentral, Región II. Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria SRS Norcentral, Región II Descripción Hospitales Generales Hospitales de alta Especialidad 2 Centros de Diagnóstico 2 Centros de Primer Nivel 174 UNAP 248 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Nordeste, Región III Norcentral, Región II 25 Figura 15: Oferta de servicios en el SRS Nordeste, Región III. SRS Enriquillo, Región IV Centros especializados de Centros de atención primaria SRS Nordeste Región III Descripción Hospitales Generales Nº de Camas Centros de Primer Nivel Centro de Zona UNAP Nordeste, Región III 18 923 157 5 160 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Figura 16: Oferta de servicios en el SRS Enriquillo, Región IV. SRS Enriquillo Región IV Descripción Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales Hospitales de alta Especialidad 1 Hospitales especializados Centros de Diagnóstico Centros Ambulatorios Nº de Camas Centros de Primer Nivel Centro de Zona UNAP Enriquillo, Región IV Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. 9 4 4 1 588 104 1 136 Producto 2 54

Definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del SRS Este, Región V Figura 17: Oferta de servicios en el SRS Este, Región V. SRS Este, Región V Este, Región V Descripción Hos pital es Generales Hos pital es de al ta Es peci alidad Centros especializados de Hos pital es es pecial izados atención en salud Centros de Diagnós tico Centros de atención primaria 9 1 4 8 Nº de Camas 731 Centros de Primer Nivel 153 Centro de Zona UNAP 5 189 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS El Valle, Región VI Figura 18: Oferta de servicios en el SRS El Valle, Región VI. SRS El Valle, Región VI El Valle, Región VI Descripción Hos pita les Genera les Hos pita les de a lta Es pecial idad Centros especializados de Hos pita les es peci ali zados atención en salud Centros de Dia gnós ti co 13 2 11 2 Nº de Camas 824 Centros de Primer Nivel 118 Centros de Centro de Zona atención primaria UNAP 2 119 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Cibao Occidental, Región VII Figura 19: Oferta de servicios en el SRS Cibao Occidental, Región VII. SRS Cibao Occidental, Región VII Cibao Occidental, Región VII Descripción Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hos pi tales Generales 14 Centros de Diagnós tico 60 Nº de Camas 793 Centros de Primer Ni vel 125 Centro de Zona 12 UNAP 129 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Cibao Central, Región VIII Producto 2 55

Figura 20: Oferta de servicios en el SRS Central, Región VI. SRS Cibao Central, Región VIII Descripción Cibao Central, Región VIII Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales 14 Nº de Camas 826 Centros de Primer Nivel 97 UNAP 134 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Una vez definido el mapa de la oferta de servicios públicos de salud es preciso hacer lo propio con la oferta de servicios privados de salud, dado el peso que esta oferta tiene en los servicios prestados a través del régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana. A lo largo del trabajo realizado en el marco de esta consultoría, de búsqueda y recopilación de información, no se ha encontrado ningún registro sobre la composición, distribución y magnitudes básicas de la oferta de servicios de salud del sector privado que sea de acceso público. Por este motivo la información que en este documento se aporta sobre la oferta de servicios privados es parcial e incompleta. Los datos que podemos enumerar sobre la oferta de servicios de salud privados son, por una parte el resumen que de ellos realiza Luis Morales 11 y que son los siguientes: 11 Morales, L., (2009), El Seguro Familiar de Salud en República Dominicana: una reforma impostergable en Castellanos, P.J. (e otros), El nuevo modelo del sistema de salud: Inicio, rutas y dificultades, Santo Domingo, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Centro Universitario de Estudios Políticos y Sociales, Friedrich Ebert Stiftung, Foro Políticas Sociales y Bienestar, Núm. 7, Cap. II, págs. 55 131. Producto 2 56

Tabla 21: Establecimientos privados de salud por tipo, República Dominicana 2007. Tipo de establecimiento Número Consultorios médicos 3.541 Centros odontológicos 1.864 Clínicas 470 Laboratorios clínicos y de patología 441 Ópticas 217 Centros de diagnóstico 97 Centros de atención primaria 78 Centros de medicina alternativa 53 Dispensarios médicos 50 Centros ambulatorios y atención especializada 25 Otros 178 Total 7.014 Fuente: Datos de la SESPAS, Dirección de Habilitación, octubre 2007, en Morales, L. (2009) El Seguro Familiar de Salud en Dominicana: una reforma impostergable. Y, por otra parte, los datos de los que disponemos referentes a la oferta de servicios de salud del sector privado son los que recoge el Ministerio de Salud Pública en su Memoria anual 2010 de algunos de los Servicios Regionales de Salud así como de algunas Direcciones Provinciales de Salud. Producto 2 57

Tabla 22: Establecimientos privados de salud por zona y tipo. 2010. Zona Tipo de establecimento Número Servicio Regional de Salud Valdesia, Región I Dirección Provincial de Salud de San Cristobal Centros 13 Servicio Regional de Salud Enriquillo, Región IV Dirección Provincial de Salud de Pedernales Dirección Provincial de Salud de Bahoruco Servicio Regional de Salud Este, Región V Dirección Provincial de Salud de San Pedro de Macorís Servicio Regional de Salud El Valle, Región VI Clínicas 2 Consultorios 1 Clínica 1 Consultorios 17 Consultorios odontológicos 5 Laboratorios clínicos 10 ONG 7 Clínicas 9 Dirección Provincial de Salud de Elías Piña Centros 2 Clínica 5 Consultorio médico 28 Clínicas urbanas 6 Dirección Provincial de Salud de Azua Clínicas veterinarias 1 laboratorios clínicos 14 Unidades odontológicas 9 Farmácias 16 Servicio Regional de Salud Cibao Occidental, Región VII Dirección Provincial de Salud de Valverde Centros 9 Dirección Provincial de Salud de Montecristi Clínicas 8 Laboratorio 13 Centros de salud 5 Dirección Provincial de Salud de Santiago Rodríguez Laboratorio clínico 7 Farmacias 15 Dirección Provincial de Salud de Dajabón Clínica 3 Consultorio 8 Servicio Regional de Salud Cibao Central, Región VIII Dirección Provincial de Salud Monseñor Mouel Centros 8 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Los recursos humanos con los que cuentan los servicios, también es un dato a contemplar en el análisis de situación que estamos realizando, el único dato que hemos encontrados referente a los recursos de que dispone el país en su conjunto, sector público y sector privado, es el que cita Luis Morales en su artículo y que dice que República Dominicana dispone de 1,49 médicos por cada 1.000 habitantes. Producto 2 58

Los datos cuando nos acercamos al sector público son más completos: Tabla 23: Recursos humanos del sector público de salud a nivel nacional, 2011. Categoría Número por 10.000hab. Médicos 14,9 Enfermeras licenciadas 2,9 Enfermeras auxiliares 10,4 Bioanalistas 1,1 Odontólogos 1,9 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Indicadores Básicos de Salud República Dominica 2012 del MSP y OPS. Tabla 24: Destacable sobre la oferta de servicios de salud en el RC de la SS. Existencia de una variedad muy amplia en cuanto a tipos de establecimientos que prestan servicios de salud en la República Dominicana. En consonancia con la estructura de modelo de atención que tiene definido el MSP, de Atención Primaria de Salud y Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud, el peso de la oferta se sitúa en los Centros de Atención Primaria. Los Centros Especializados de atención a la salud representan solo el 10% de la oferta. Existe presencia de oferta de los diferentes niveles de atención en todas las Regiones del país. Hay muy poca información pública disponible sobre la oferta de servicios de salud privados, por lo que la oferta de servicios para el Régimen Contributivo de la Seguridad Social es poco transparente. Fuente: Elaboración propia. Producto 2 59

4. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. La metodología que seguidamente se propone para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención, se presenta en base a la imagen obtenida, tanto de la afiliación al régimen contributivo como a la distribución de la oferta de servicios; a la normativa vigente recogida al inicio del documento y a los objetivos que tiene marcados el Ministerio de Salud Pública para su reforma del sistema de salud. Tal y como se mencionó al inicio del documento, para un sistema de salud basado en la Atención Primaria la población es un factor básico. Y, mucho más, cuando se está en un proceso de construcción y fortalecimiento de las estructuras y servicios de salud que responden a los objetivos que como país nos hemos marcado en términos de salud. Todo proceso de reforma supone una serie de pasos, que se inician con la reflexión sobre el modelo que queremos y cuáles son las metas a las que queremos llegar. Una vez definidos los objetivos que pretendemos alcanzar como país, es necesario empezar a capacitarnos con los instrumentos necesarios para logarlos. La metodología que aquí se presenta proporcionará a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional, y por extensión al Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, el instrumento necesario para organizar la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social. El propósito de dotarse de un proceso definido de adscripción y organización de la población es el de proporcionar unos servicios de salud más eficaces y efectivos sobre la base de los principios de afiliación que rigen el régimen contributivo del SDSS. Con el fin último de mejorar los resultados de salud y mejorar la satisfacción de usuarios y profesionales del sistema nacional de salud. La metodología que a continuación se propone para la propuesta de un mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención se basa en la aplicación de los siguientes instrumentos y técnicas metodológicas: 1. Análisis de los modelos vigentes de adscripción de la población en sistemas de salud basados en la atención primaria de salud. Producto 2 60

Los modelos que se consideran de interés para llevar a cabo este análisis son los modelos en los que la definición de la población es 1) bajo paradigmas geográficos, 2) por el régimen profesional de encuadramiento o 3) en función de una afiliación a una compañía de seguros. Para este análisis se realizará una exhaustiva revisión documental de fuentes secundarias como información institucional de fuentes nacionales, artículos académicos así como la generada por organismos de referencia en el ámbito de la salud. 2. Estudio de la adecuación de los modelos de adscripción analizados a la realidad y contexto de la República Dominicana. El estudio se llevará a cabo sobre a las siguientes categorías: marco legal vigente y contexto social y cultural. La valoración de las categorías citadas permitirá establecer los pros y los contras de cada uno de los modelos analizados en su hipotética aplicación a una realidad, un contexto y una sociedad como la dominicana, del mismo modo nos permitirán identificar aquellos aspectos básicos necesarios para que la aplicación del mecanismo definido tenga éxito. 3. Identificación de los parámetros de ajuste entre las necesidades del régimen contributivo de la Seguridad Social, la normativa vigente y la afiliación existente, en función de los diferentes criterios de distribución identificados, de cara a su implementación en el corto y medio plazo. En base al Modelo de Red de Servicios Regionales de Salud que tiene publicada la SESPAS, y a los criterios de distribución y estructuración de los servicios de salud que determina, se llevará a cabo un ejercicio de dimensionamiento de la oferta de servicios necesaria en el régimen contributivo en función de los afiliados registrados por este régimen. Los trabajos desarrollados por las diferentes instancias institucionales en cuanto al desarrollo del primer nivel de atención, manuales, guías, etc. marcaran las pautas sobre las que poder determinar: a) el número de UNAP necesarias para prestar servicio en una determinada zona delimitada territorialmente en función de afiliados y requisitos Producto 2 61

establecidos en los trabajos, b) el volumen de profesionales necesarios para los servicios necesarios definidos. 4. Propuesta Preliminar del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del Régimen Contributivo. La propuesta contendrá: a. El análisis de los distintos modelos de adscripción que permitirán definir la población de responsabilidad de Atención Primaria. b. Identificación de los criterios que se utilizarán para la delimitación de la población de responsabilidad. Criterios como i) divisiones administrativas existentes, ii) cercanía real, iii) capacidad real y futura de los centros, iv) normativa vigente. c. Las condiciones mínimas necesarias con las que se deberá contar para poder aplicar el mecanismo. Condiciones estas como un sistema de información adecuado, una reglamentación que establezca las condiciones y requisitos para la adscripción. d. Incentivos para promocionar la permanencia de la asignación en la población de responsabilidad definida. 5. Propuesta de definición técnica y operativa de la población de responsabilidad de los centros de atención primaria en base a la propuesta de mecanismo de adscripción y organización de la población definida. Esta definición constituirá la base sobre la que se construya el marco regulatorio sobre la adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo del SDSS, ya que contendrá los principios y criterios básicos que se hayan establecido como necesarios para la definición de la población de responsabilidad. Producto 2 62

5. ANEXOS Producto 2 63

5.1. Anexo 1 Región de salud Tabla 25: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Región de Salud y Rango de Edad. A diciembre de 2011. Rando de Edad (Años) 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más Total % Región Región 0 98.755 206.998 141.404 166.943 154.533 118.995 69.210 39.616 996.454 39,58% Región I 14.965 36.323 22.792 23.821 21.929 16.935 8.577 4.781 150.123 5,96% Región II 37.224 83.158 48.703 60.570 55.062 36.927 19.373 12.220 353.237 14,03% Región III 10.212 23.943 14.227 15.223 14.698 12.423 7.103 4.560 102.389 4,07% Región IV 4.655 13.042 7.326 6.485 7.168 6.189 3.307 1.826 49.998 1,99% Región V 22.701 45.638 27.314 35.558 31.852 20.721 9.921 4.983 198.688 7,89% Región VI 4.017 10.062 6.721 6.485 5.828 4.943 2.993 1.850 42.899 1,70% Región VII 5.787 14.351 8.740 9.138 9.323 7.718 4.419 3.120 62.596 2,49% Región VIII 13.781 31.288 18.467 20.889 19.398 13.960 7.169 4.708 129.660 5,15% No es peci ficada 9.940 26.568 88.538 131.222 82.802 49.388 25.363 17.558 431.379 17,14% Total/ Rango de Edad 222.037 491.371 384.232 476.334 402.593 288.199 157.435 95.222 2.517.423 100% % Rango de edad 8,94% 19,44% 15,04% 18,71% 15,86% 11,64% 6,41% 3,98% 100,00% Fuente: Datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 64

5.2. Anexo 2 Tabla 26: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Provincia y Rango de Edad. A diciembre de 2011. Provincias Rando de Edad (Años) Total /Provincia % Provincia 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más Distrito Nacional 72.112 164.870 101.917 130.819 128.513 99.764 58.603 33.704 790.302 31,39% La Altagracia 5.757 9.042 6.083 10.222 7.540 3.855 1.539 853 44.891 1,78% Azua 2.402 6.433 3.697 3.748 3.560 2.860 1.562 857 25.119 1,00% Bahoruco 833 2.739 1.604 1.463 1.699 1.429 821 399 10.987 0,44% Barahona 2.967 7.517 4.163 3.624 3.811 3.353 1.701 951 28.087 1,12% Dajabón 815 2.383 1.436 1.474 1.567 1.359 790 541 10.365 0,41% Duarte 5.676 12.889 7.816 8.312 7.894 6.600 4.007 2.591 55.785 2,22% El Seybo 981 2.357 1.498 1.681 1.557 1.157 641 413 10.285 0,41% Elías Piña 571 1.656 1.064 1.221 999 873 539 318 7.241 0,29% Espaillat 3.975 9.872 5.956 7.466 6.450 4.731 2.538 1.747 42.735 1,70% Hato mayor del Rey 1.221 2.797 1.679 2.108 1.948 1.565 814 490 12.622 0,50% Independencia 583 1.949 1.048 898 1.169 1.019 595 356 7.617 0,30% La Romana 7.375 16.534 9.937 11.756 10.443 7.104 3.702 1.584 68.435 2,72% La Vega 7.388 15.818 9.702 11.332 10.533 7.540 3.723 2.772 68.808 2,73% María Trinidad Sánchez 1.967 4.441 2.669 2.889 2.655 2.199 1.283 747 18.850 0,75% Monseñor Nouel 3.975 9.181 4.962 5.585 4.996 3.338 1.799 978 34.814 1,38% Montecristi 1.146 3.055 1.985 2.020 2.132 1.961 1.169 802 14.270 0,57% Monte Plata 1.631 4.998 3.223 3.065 3.361 2.599 1.317 685 20.879 0,83% Pedernales 272 837 511 500 489 388 190 120 3.307 0,13% Peravia 2.135 5.581 3.254 3.169 3.573 2.948 1.630 1.118 23.408 0,93% Puerto Plata 5.544 12.317 7.585 9.559 9.745 6.850 3.462 2.169 57.231 2,27% Hermanas Mirabal 1.586 4.186 2.331 2.434 2.590 2.266 1.169 849 17.411 0,69% Samaná 983 2.427 1.411 1.588 1.559 1.358 644 373 10.343 0,41% San Cristóbal 9.824 22.413 14.624 15.863 13.520 10.067 4.881 2.500 93.692 3,72% San Juan de Maguana 3.446 8.406 5.657 5.264 4.829 4.070 2.454 1.532 35.658 1,42% San Pedro de Macorís 7.367 14.908 8.117 9.791 10.364 7.040 3.225 1.643 62.455 2,48% Sánchez Ramírez 2.418 6.289 3.803 3.972 3.869 3.082 1.647 958 26.038 1,03% Santiago de los Caballe 27.705 60.969 35.162 43.545 38.867 25.346 13.373 8.304 253.271 10,06% Santiago Ramírez 1.074 2.200 1.333 1.419 1.455 1.181 717 509 9.888 0,39% Valverde 2.752 6.713 3.986 4.225 4.169 3.217 1.743 1.268 28.073 1,12% San Jose de Oca 604 1.896 1.217 1.041 1.276 1.060 504 306 7.904 0,31% Santo Domingo 25.012 37.130 36.264 33.059 22.659 16.632 9.290 5.227 185.273 7,36% No espedificada 9.940 26.568 88.538 131.222 82.802 49.388 25.363 17.558 431.379 17,14% Total/ Rango de Edad 222.037 491.371 384.232 476.334 402.593 288.199 157.435 95.222 2.517.423 100% % Rango de edad 8,82% 19,52% 15,26% 18,92% 15,99% 11,45% 6,25% 3,78% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Producto 2 65

5.3. Anexo 3 Tabla 27: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Provincia y Sector Económico. A 31 de diciembre de 2011. Rando de Edad (Años) Provincias Empresas Sector Privado Sector Público Centralizado Sector Público Descentralizado Aplicación Art. 124 Ley 87-10 Total /Provincia % Provincia Distrito Nacional 538.804 147.367 97.905 6.226 790.302 31,39% La Altagracia 203.447 25.685 20.467 3.672 253.271 10,06% Azua 127.398 32.849 23.232 1.794 185.273 7,36% Bahoruco 67.494 17.991 7.350 857 93.692 3,72% Barahona 48.803 15.205 4.277 523 68.808 2,73% Dajabón 61.578 3.431 2.735 691 68.435 2,72% Duarte 49.096 8.568 4.255 536 62.455 2,48% El Seybo 43.157 8.490 4.602 982 57.231 2,27% Elías Piña 32.799 15.848 6.682 456 55.785 2,22% Espaillat 39.717 3.681 924 569 44.891 1,78% Hato mayor del Rey 30.162 7.230 4.767 576 42.735 1,70% Independencia 18.001 14.215 3.164 278 35.658 1,42% La Romana 25.429 6.720 2.322 343 34.814 1,38% La Vega 12.752 11.933 3.228 174 28.087 1,12% María Trinidad Sánchez 17.653 6.661 3.374 385 28.073 1,12% Monseñor Nouel 14.858 9.259 1.783 138 26.038 1,03% Montecristi 12.631 9.015 3.342 131 25.119 1,00% Monte Plata 13.752 5.524 3.955 177 23.408 0,93% Pedernales 9.846 9.262 1.616 155 20.879 0,93% Peravia 10.726 6.050 1.800 274 18.850 0,75% Puerto Plata 8.572 7.520 1.172 147 17.411 0,69% Hermanas Mirabal 7.945 4.649 1.557 119 14.270 0,57% Samaná 8.333 3.335 883 71 12.622 0,50% San Cristóbal 4.477 5.409 1.038 63 10.987 0,44% San Juan de Maguana 5.105 3.618 1.553 89 10.365 0,41% San Pedro de Macorís 5.873 3.559 824 87 10.343 0,41% Sánchez Ramírez 6.931 2.432 822 100 10.285 0,41% Santiago de los Caballeros 5.285 3.286 1.245 72 9.888 0,39% Santiago Ramírez 3.874 3.337 643 50 7.904 0,31% Valverde 2.091 4.000 1.498 28 7.617 0,30% San Jose de Oca 3.102 3.177 919 43 7.241 0,29% Santo Domingo 1.692 1.218 369 28 3.307 0,13% No espedificada 350.746 40.084 35.299 5.250 431.379 17,14% Total/ Sector Económico 1.792.129 450.608 249.602 25.084 2.517.423 100% % Sector Económico 71,19% 17,90% 9,91% 1,00% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Producto 2 66

6. BIBLIOGRAFIA. Castellanos, P. L. y otros (2009) El nuevo modelo del Sistema de Salud: inicios, rutas y dificultades. Santo Domingo, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Centro Universitario de Estudios Políticos y Sociales, Friedrich Ebert Stiftung, Foro Políticas Sociales y Bienestar, Núm. 7. CEPAL (2010) Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Santiago de Chile. CNSS (2012) 2012 Memoria anual, Santo Domingo. CNSS (2013) Indicadores mensuales Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013. CNSS (2013) Informe mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013. MSP (2010) Memoria anual 2010. MSP (2012) Cuentas nacionales de Salud República Dominicana. Informe de gasto público en salud 2011. Santo Domingo D.N. MSP y OPS, Indicadores Básicos de Salud República Dominicana 2012. OPS (2007) Perfil de los sistemas de Salud República Dominicana, Washington D.C. SENASA (2011) Memoria anual 2010. SESPAS (2006) Memoria institucional 2006. Santo Domingo. 6.1. Normativa consultada Acuerdo para el inicio del Seguro Familiar de Salud del régimen Contributivo de 19 de diciembre de 2006. Disposición administrativa 11687, de 5 de julio de 2000m que oficializa instrumentos normativos y operativos para la implementación y desarrollo del nuevo modelo de atención en el primer nivel de atención. Ley 188-07, que introduce modificaciones a la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Ley 370-05, que modifica el artículo 1 de la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad social y la ley 370-98, que crea el Instituto de Previsión Social del Congresista Dominicano, y sus modificaciones. Ley 42-01, Ley General de Salud. Ley 72-02, sobre lavado de activos provenientes del tráfico ilícito de drogas y sustancias controladas. Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud. Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la atención a las personas. (Disposición interna 24, SESPAS) Normativa sobre los contratos de gestión entre Administradoras de Riesgos de Salud, Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud, SISALRIL, 3 abril 2007. Reglamento de la Tesorería de la Seguridad Social (Decreto 775-03) Reglamento de provisión de las Redes de servicios públicos de Salud (Decreto 1137-03). Reglamento para la organización y regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) (Resolución 47-04). Reglamento sobre aspectos Generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo (Decreto 234-07). Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud (Resolución 48-13). Producto 2 67

CONSULTORIA INTERNACIONAL INDIVIDUAL PARA LA DEFINICIÓN DEL MECANISMO Y ESTRATEGIA DE ADSCRIPCIÓN DE LOS AFILIADOS Y ESTIMACIÓN DE COSTES PARA EL PAGO POR LOS SERVICIOS PREVIO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL PRODUCTO 3 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMOS DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP) Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2) Préstamo No. 7777-DO

INDICE 1. INTRODUCCIÓN... 6 2. OBJETIVO DEL PRODUCTO.... 8 3. SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMO DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL.... 10 3.1. El Gasto Nacional en Salud.... 10 3.1.1. El Gasto Público en Salud.... 12 3.1.2. El Gasto Privado en Salud.... 19 3.2. La financiación del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social. 23 4. METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.... 30 4.1. Marco conceptual... 31 4.2. Marco metodológico.... 33 4.2.1. Actividades previas.... 33 4.2.2. Metodología para la definición de una per cápita para el primer nivel de atención. 34 5. BIBLIOGRAFÍA.... 41 5.1. Normativa consultada... 41 Producto 3 2

INDICE DE TABLAS Tabla 1: Gasto total en salud per cápita, 2006-2011. PPP US$.... 12 Tabla 2: Indicadores Económicos de Salud Sector Público - Valores a precios Corrientes 2003-2010.... 13 Tabla 3: Porcentaje del Gasto Público en Salud por Proveedores de Servicios de Salud, República Dominicana, 2011.... 18 Tabla 4: Gasto de bolsillo de Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá 2006 2011. En millones constantes (2005) US$.... 22 Tabla 5: Beneficiarios y financiación de los Regímenes del SDSS.... 24 Tabla 6: Aportaciones al régimen contributivo por agente financiador y prestación.... 25 Tabla 7: Montos pagados a entidades del SDSS en concepto de Cuidado de la Salud de Afiliados, directos y adicionales del Seguro Familiar de Salud, 2010 30/09/2012... 27 Tabla 8: Monto pagado a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS. En RD$ millones. (incluye todos los planes)... 27 Tabla 9: Características principales de sistemas de pago.... 31 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en República Dominicana, 2008-2011.... 11 Gráfico 2: Comparación de la Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana, 2008-2011... 12 Gráfico 3: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud y Gasto del MSP vs PIB... 14 Gráfico 4: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud en relación a otros gastos del Gobierno.... 14 Gráfico 5: Comparación del porcentaje de gasto público sobre el gasto total en salud, 2006 2011, Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana.... 15 Gráfico 6: Gasto público en salud per cápita, 2006-2011. A precios corrientes US$.... 15 Gráfico 7: Evolución de las fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud en República Dominicana, 2006 2011.... 16 Gráfico 8: Representación porcentual de la ejecución del gasto en salud de los agentes del gobierno central de República Dominicana, 2011.... 19 Gráfico 9: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, 2006 2011.... 20 Gráfico 10: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, 2006 2011.... 21 Gráfico 11: Porcentaje de las fuentes de financiamiento sobre el gasto privado en salud, República Dominicana, 2006-2011.... 22 Gráfico 12: Porcentaje del aporte al gasto total en salud por agentes financiadores del sistema en Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá, 2011.... 23 Producto 3 3

Gráfico 13: Número de cápitas pagadas por afiliados al régimen contributivo del SDSS, República Dominicana, 2003-2013... 26 Gráfico 14: Porcentaje de afiliados que realizaron pagos por servicio recibido.... 28 Producto 3 4

SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO 1. MSP: Ministerio de Salud Pública. SDSS: Sistema Dominicano de la Seguridad Social. SFS: Seguro Familiar de Salud. DDEI: Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional. PBS: Plan Básico de Salud. SENASA: Seguro Nacional de Salud. ARS: Administradoras de Riesgo de Salud. PSS: Proveedores de Servicios de Salud. CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social. SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. RC: Régimen Contributivo. 1 Las siglas utilizadas a lo largo de este documento, son las siglas oficiales que se han venido repitiendo y utilizando en la documentación oficial de las distintas instituciones de República Dominicana consultada para la realización de este producto. Producto 3 5

1. INTRODUCCIÓN El Sistema de Salud de República Dominica se encuentra actualmente en un activo proceso de desarrollo e implementación de los instrumentos técnicos que permitirán poner en práctica los principios legales y jurídicos que sustentan su reforma. A través de la promulgación de dos leyes básicas, la Ley 42-01, Ley General de Salud, y la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en República Dominicana se configura un Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública y sustentado en la separación de funciones relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios. El objetivo de esta reforma del sistema de salud dominicano es garantizar el acceso a los servicios a la totalidad de la población dominicana, universalizando la cobertura del aseguramiento público. De esta manera, el gasto de bolsillo se reduciría de manera muy significativa, aumentaría el financiamiento público y mejoraría la equidad del sistema de salud. Según reconoce el Ministerio de Salud Pública en su Modelo de Atención para el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana, la legislación promulgada referente al Sistema Nacional de Salud incluye la necesidad de disponer de unos servicios de atención a la salud articulados e integrados, en los cuales la atención primaria debe actuar como puerta de entrada a la red y deben disponer de la adecuada capacidad resolutiva centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, que cubra la emergencia y la atención domiciliaria. Incluso en la reciente Ley 1-12 que establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, y que supone el Plan Estratégico del País, en su objetivo general 2.2, salud y seguridad social integral, se definen como principales líneas de acción, el desarrollo de redes pública y privadas articuladas por niveles que brinden atención integral sustentada en una estrategia de atención primaria de salud y que tome en cuenta las necesidades a niveles de grupos poblacionales, el fortalecimiento de los servicios de salud colectiva y la superación del actual modelo actual de atención aumentando la capacidad del primer nivel, reestructurando los servicios por ciclos de vida y orientado a la promoción y prevención por prioridades. La presente consultoría individual responde a este claro y manifiesto objetivo del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana de dotarse de las herramientas e instrumentos Producto 3 6

necesarios para poder llevar a cabo una exitosa implementación de su reforma del sistema de salud basada, entre otros aspectos, en el fortalecimiento del primer nivel de atención a la salud con especial énfasis en el que corresponde al régimen contributivo de la Seguridad Social. Por eso, el objetivo central de la consultoría, de la que este documento es el tercer producto a elaborar, es procurar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, los estudios técnicos que desarrollen los lineamientos para la definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social así como para el sistema de contratación y pago de servicios que permitan impulsar el despliegue del primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social. Tal y como se ha mencionado, el presente documento es el tercer producto a elaborar en el seno de la Consultoría internacional individual para la definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y análisis de los mecanismos de pago de los servicios, previo a la implementación del primer nivel de atención en el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Este segundo documento contiene el análisis de la situación actual del comportamiento de la financiación y mecanismos de pago de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social y metodología para la definición de un per cápita basal para el primer nivel de atención. Producto 3 7

2. OBJETIVO DEL PRODUCTO. El objetivo principal de este documento es proporcionar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, el análisis de situación actual del gasto en salud y, concretamente, de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social. La imagen que proporcione este análisis servirá de base para el desarrollo del marco metodológico a partir del cual se elaborará la aproximación preliminar para la definición del mecanismo de pago de los servicios del primer nivel de atención bajo el régimen contributivo. Los objetivos operativos de este producto son: 1 Proporcionar una imagen fiel de la situación actual del gasto en salud desde las siguientes perspectivas: a. Conceptos que conforman el gasto en salud, tanto desde el punto de vista de su financiación (la parte del ingreso) como de la aplicación de los fondos (la parte del gasto); b. Principales agentes que intervienen en el mismo, bien como fuentes de financiamiento, bien como agentes de gasto; c. Mecanismos de pago de los servicios de salud en el régimen contributivo de la Seguridad Social. 2 Proponer una metodología para el análisis y definición del per cápita basal para el pago de los servicios de primer nivel de atención bajo el régimen contributivo, en base a la imagen obtenida de estructura y composición del gasto en salud dominicano, a la cartera de servicios definida para el régimen contributivo y a las experiencias comparadas de sistemas de salud basados en atención primaria y pago capitativo. La relevancia de este producto para la estrategia desarrollada por el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana, radica en que en el marco de todo proceso de fortalecimiento de la Atención Primaria en un sistema de salud uno de los factores capitales sobre los que trabajar, una vez definida la población de responsabilidad de los centros del primer nivel de atención así como los servicios que en ellos se prestan (cartera de servicios) es el mecanismo de pago que mediará la relación entre compradores de servicios (ARS) y proveedores de servicios. Producto 3 8

Al tratarse de un instrumento de suma importancia para el funcionamiento del sistema, debemos ser capaces de establecer un mecanismo de pago que sea óptimo en incentivos a los proveedores de servicios de salud y coherente con el concepto integral de salud y, que no provoque los efectos indeseables en la limitación a la cobertura asistencial, ya sea en términos de servicios y/o impacto en la salud de los ciudadanos. Producto 3 9

3. SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMO DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Para poder analizar la situación actual del comportamiento de la financiación y de los mecanismos de pago de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana, es necesario hacer un repaso por lo que supone el gasto en salud para República Dominicana. Tal y como se ha citado en el punto de los objetivos del producto, la aproximación al gasto nacional en salud se va a realizar desde distintas perspectivas, buscando obtener la imagen más integral del conjunto. Por ello, la aproximación al gasto nacional en salud dominicano la realizaremos observando: a) Los conceptos que conforman el gasto en salud, tanto desde el punto de vista de su financiación (la parte del ingreso) como de la aplicación de los fondos (la parte del gasto); b) Los principales agentes que intervienen en el mismo, bien como fuentes de financiamiento, bien como agentes de gasto; c) Los mecanismos de pago de los servicios de salud en el régimen contributivo de la Seguridad Social. Con estos elementos analizaremos el peso del régimen contributivo dentro del gasto en salud de República Dominicana y su impacto en el sistema de salud dominicano. 3.1. El Gasto Nacional en Salud. El Gasto Nacional en Salud es el correspondiente al gasto total en salud de un país. El gasto total en salud es la suma del gasto público y privado en salud. Éste incluye la prestación de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de emergencia designadas para la salud, no comprende el suministro de agua y servicios Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud Producto 3 10

sanitarios 2. Según los datos que recogen las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe de Gasto Público en Salud 2011, en 1996 el Gasto Nacional en Salud era el 6,5% del PIB, el año 2002 experimentó un incremento sustancial llegando a suponer el 7,3% del PIB. Esta misma tendencia y tasa, refleja el Informe, es comparable con el total de Latinoamérica y el Caribe, según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los datos más recientes del Banco Mundial reflejan la siguiente evolución en el Gasto Nacional en Salud, como porcentaje del PIB, de República Dominicana: Gráfico 1: Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en República Dominicana, 2008-2011. 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2008 2009 2010 2011 gasto total en salud (% del PIB) Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Banco Mundial. La evolución del Gasto Nacional en Salud de la República Dominicana no ha seguido la tendencia que parece apuntaba a principios de los 2000 con el arranque de las reformas en el sistema nacional de salud. El gasto total en salud en República Dominicana ha experimentado un claro estancamiento, si se analiza en términos de porcentaje de PIB. A modo de comparativa hemos tomado la evolución de distintos países de la región cuyos sistemas de salud tienen elementos que permiten establecer un nivel de comparación, tanto por su proximidad, modelo de organización del sistema y primer nivel de atención consolidado. 2 Definición de Gasto Total en Salud del Banco Mundial. Producto 3 11

Gráfico 2: Comparación de la Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana, 2008-2011 12 10 8 6 4 10,9 10,3 10,3 9,3 8,7 8,1 8,2 7,3 6,8 7 6,5 6,1 5,3 5,4 5,5 5,4 COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA 2 0 2008 2009 2010 2011 Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Banco Mundial. Siguiendo el mismo esquema de comparación y manteniendo a los mismos países, el gasto total en salud per cápita por países, según los datos de la OMS, es el siguiente: Tabla 1: Gasto total en salud per cápita, 2006-2011. PPP US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ 2006 512,29 796,18 374,65 706,63 2007 588,12 967,98 393,22 770,54 2008 607,80 1.051,22 442,33 925,64 2009 634,47 1.147,28 471,10 1.056,42 2010 614,34 1.197,03 508,52 1.220,81 2011 617,89 1.329,81 529,07 1.283,76 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS. República Dominicana presenta un gasto per cápita de 529,07 US$. A lo largo de los últimos seis años este gasto ha ido en aumento pasando de los 374,65 US$ per cápita de gasto en 2006 a los 529,07 US$ de 2011, este incremento supone un 40% más en gasto per cápita en salud. El Gasto Nacional en Salud, tal y como recogimos en la definición inicial que hicimos, se compone del gasto público y gasto privado en salud. 3.1.1. El Gasto Público en Salud. El gasto público en salud comprende el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos (central y locales), el endeudamiento externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud Producto 3 12

internacionales y las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguro de salud sociales (u obligatorios), según definición del Banco Mundial. El sector público fue el principal responsable del incremento del gasto total en salud experimentado por República Dominicana en 2002, el Ministerio de Salud Pública (MSP) incrementó su gasto en un 116% 3. En la siguiente tabla se recogen los indicadores económicos de salud del sector público más relevantes que pueden aportar una imagen clara de la evolución y tendencia del gasto público en salud en República Dominicana. Tabla 2: Indicadores Económicos de Salud Sector Público - Valores a precios Corrientes 2003-2010. Indicadores económicos de Salud Sector Público 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto Público en Salud GASTO PÚBLICO EN SALUD (MILLONES DE US$) 529,14 438,77 767,54 877,6 957,11 1227,91 1212,84 1422,22 GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO % DEL PIB 2,53 2,01 2,24 2,45 2,32 2,69 2,6 2,79 % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs RELACIÓN AL GGG 16,51 12,84 12,25 12,17 11,07 13,03 12,97 15,09 % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs GASTO SOCIAL DEL GOBIERNO 43,27 31,45 32,17 31,09 28,9 31,39 33,54 37,27 Gasto del Ministerio de Salud Pública GASTO DEL MSP EN MILLONES DE US$ 273,77 197,96 312,91 425,23 493,13 543,82 539,47 544,29 % MSP DEL GASTO PÚBLICO 51,74 45,12 40,77 48,45 51,53 44,29 44,48 38,27 GASTO DEL MSP PER CÁPITA EN US$ 30,56 21,77 33,91 45,43 51,95 56,5 55,3 55,07 GASTO DEL MSP COMO % DEL PIB 1,31 0,91 0,92 1,19 1,2 1,19 1,15 1,07 Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011. En la República Dominicana el gasto público en salud no ha experimentado cambios significativos, a pesar de que los montos del gasto se han ido incrementando cada año. La siguiente gráfica muestra como el gasto público en salud, tanto en conjunto como el del MSP, se han mantenido prácticamente uniformes con relación al PIB. 3 Dato referenciado en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud 2011. Producto 3 13

Gráfico 3: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud y Gasto del MSP vs PIB 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO % DEL PIB GASTO DEL MSP COMO % DEL PIB Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011. En esta gráfica, a partir de 2007 se observa como el gasto del MSP, como porcentaje del PIB, ha ido disminuyendo en un contexto en que el gasto público en salud ha incrementado su peso en el proporcional lo que es un indicador indirecto del posicionamiento del MSP en su rol de rectoria. La misma tendencia de uniformidad experimenta el gasto público en salud con respecto al gasto general del gobierno así como con respecto al gasto social del gobierno. Gráfico 4: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud en relación a otros gastos del Gobierno. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs RELACIÓN AL GGG % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs GASTO SOCIAL DEL GOBIERNO Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011. El porcentaje que representa el gasto público sobre el gasto total en salud en República Dominicana está cerca del 50%, pero muy por debajo de los países que estamos utilizando de referencia comparada. Se hace evidente como desde 2007 el gasto en salud ha ido Producto 3 14

recuperando su posición dentro del gasto general del gobierno y del gasto social probablemente por el nivel de prioridad política que la salud ha ido asumiendo en los últimos años. Gráfico 5: Comparación del porcentaje de gasto público sobre el gasto total en salud, 2006 2011, Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana. 90 80 70 60 50 40 30 COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. La reforma del sistema de salud de República Dominicana, pese a sus múltiples esfuerzos, aún no ha conseguido ubicar el gasto público en salud en el nivel de otros países de la región que han pasado, o están atravesando, procesos de reforma. Como consecuencia directa del peso que presenta el gasto público sobre el gasto total en salud encontramos un gasto per cápita en salud por parte del gobierno, que ha ido incrementándose pero aún está en niveles muy por debajo de países como Colombia, Costa Rica, o Panamá. Los motivos que sustentan estas diferencias los encontramos en la amplitud de la cobertura de los sistemas tanto de Costa Rica como de Panamá, y también en el caso colombiano que comparte muchas de las características del sistema dominicano. Gráfico 6: Gasto público en salud per cápita, 2006-2011. A precios corrientes US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ 2006 354,47 549,30 175,93 476,51 2007 380,89 651,13 183,61 494,69 2008 413,98 706,41 225,30 639,91 2009 461,91 780,77 224,63 788,87 2010 458,33 824,65 256,30 852,84 2011 462,48 932,11 260,99 866,40 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS. Producto 3 15

Fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud. Vista la evolución y tendencia del gasto público en salud, debemos analizar cuáles son las fuentes de financiamiento del mismo. El gasto público en salud se financia a través de diferentes fuentes de ingresos: Fondos fiscales del gobierno central. Fondos de préstamos externos. Fondos de las donaciones externas realizadas por organismos internacionales. Fondos de la Seguridad Social. El peso que cada una de estas fuentes de ingreso tiene sobre el gasto público en salud lo vemos a través de la siguiente gráfica: Gráfico 7: Evolución de las fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud en República Dominicana, 2006 2011. 120,0 100,0 80,0 2,5 2,6 1,5 1,3 1,0 0,8 8,3 7,5 3,6 3,4 7,5 9,5 18,1 14,3 19,5 19,5 26,4 25,8 60,0 40,0 20,0 71,1 75,7 75,5 75,8 65,2 63,9 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 FUENTES FISCALES SEGURIDAD SOCIAL PRESTAMOS EXTERNOS DONACIONES Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011. La fuente de financiamiento proveniente de los ingresos fiscales es la más importante, a pesar de experimentar un descenso en los últimos años. Esta vía de financiamiento se nutre fundamentalmente de los impuestos directos e indirectos del sistema tributario. Al sistema tributario le sigue la fuente de financiamiento de la seguridad social. Los ingresos derivados de la Seguridad Social vienen a través de los ingresos del régimen contributivo, en función del Seguro Familiar de Salud (SFS), Seguro de Riesgos Laborales (SRL), Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito (FONOMAT) y la Utilidades sobre Activos de Entidad Pública. Producto 3 16

Los ingresos derivados de la Seguridad Social han experimentado en los últimos años, y como consecuencia de las reformas en el sistema de Seguridad Social y su impacto en el aumento de la cobertura, un importante incremento que se traduce en un mayor peso en la financiación del gasto público de salud. Por último se encuentran las fuentes de financiamiento derivadas de préstamos externos correspondientes a organismos e instituciones internacionales que realizan aportaciones reembolsables que sirven de financiamiento a largo plazo. Programas sociales de salud, actividades de salud, e infraestructuras equipamiento de los centros de salud son el destino de estos fondos. A pesar de parecer, comparativamente, una fuente de financiamiento menor constituyen un aporte importante al gasto público en salud del país. En cuanto a los fondos de donaciones de organismo internacionales, también con poco peso sobre el conjunto de los gastos públicos en salud, viene a través de acuerdos de cooperación que existen entre países y también con finalidad definida para la realización de aportes en el sector salud en programas de salud, infraestructuras hospitalarias, equipamientos a centros de salud así como aportaciones en especie. Vías de gasto de los Gastos Públicos en Salud. Una vez conocidas las fuentes de financiamiento del gasto público en salud es necesario saber en qué se gastan o invierten los fondos que conforman este gasto en salud. De las diferentes maneras que se utilizan para la clasificación del gasto, presupuestaria, económica, funcional, optamos por la clasificación de gastos por proveedores de servicios de salud, por considerarla la más apropiada para abordar el tema que nos ocupa. Dentro de los conceptos definidos en el manual metodológico de las cuentas nacionales de salud, los Proveedores de Servicios de Salud 4 son entidades que reciben dinero a cambio de o en anticipación a la producción de actividades circunscritas dentro del ámbito o campo de las cuentas nacionales de salud. En esta clasificación los gastos están constituidos por proveedores hospitalarios, incluyen los hospitales generales y hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones), y representen el 35,82 5 % del total de la inversión. 4 Definición y clasificación recogida en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud 2011. 5 Datos referenciados sobre montos del año 2011. Producto 3 17

Los proveedores de atención ambulatoria alcanzan el 17,54%, conformado por los centros de atención ambulatoria, centros de laboratorios médicos y de diagnósticos y los demás proveedores de atención ambulatoria. Minoristas y otros proveedores de productos médicos, participan en el gasto general con el 10,15%, e incluyen farmacias, minoristas y otros proveedores de lentes y otros productos ópticos, minoristas y otros proveedores de ayudas auditivas, minoristas y otros proveedores de accesorios médicos, las demás formas de venta y proveedores de productos farmacéuticos y médicos. La administración de programas de salud alcanza el 24,04%, administración de la salud por las administraciones públicas, administraciones de seguridad social, otros seguros sociales, otros seguros (privados) y los demás proveedores de administración de la salud. En cuanto a las instituciones proveedoras de servicios relacionados con la salud que incluyen instituciones de investigación, de capacitación, educación y otras instituciones proveedoras de servicios relacionados con la salud, significan el 14,87% del total del gasto público en salud. La siguiente tabla nos muestra los datos a modo de resumen de las vías de gasto del Gasto Público en Salud. Tabla 3: Porcentaje del Gasto Público en Salud por Proveedores de Servicios de Salud, República Dominicana, 2011. Gasto por Proveedores de Servicios de Salud % sobre el Gasto Público en Salud HOSPITALES 35,82 PROVEEDORES DE ATENCIÓN AMBULATORIA 17,54 MINORISTAS Y OTROS PROVEEDORES DE PRODUCTOS MÉDICOS 10,15 ADMINISTRACIÓN GENERAL DE LA SALUD Y DE LOS SEGUROS MÉDICOS 24,04 INSTITUCIONES PROVEEDORAS DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA SALUD 12,45 Fuente: Recopilación de las Informaciones por Instituciones del Gasto Público en Salud, MSP, 2011, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011. Agentes de financiamiento del Gasto Público en Salud. Los agentes de financiamiento del Gasto Público en Salud son aquellas instituciones o entidades encargadas de utilizar los fondos que forman el gasto público en salud para pagar o cumplir las diferentes actividades circunscritas en el campo de la salud. Producto 3 18

Dentro del gobierno central encontramos 8 agentes que participan en la ejecución del gasto en salud. En la siguiente tabla se recoge la lista de agentes así como su participación en la ejecución del gasto en salud. Gráfico 8: Representación porcentual de la ejecución del gasto en salud de los agentes del gobierno central de República Dominicana, 2011. OTRAS INTITUCIONES Y MINISTERIOS 4,4 HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL HOSPITAL FFAA CERSS CONAVIHSIDA PROMESE-CAL 0,5 1,6 0,2 0,7 3,1 ADMINISTRADORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL 38,1 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA 51,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011 Los dos principales agentes encargados de la ejecución del gasto en salud son el Ministerio de Salud Pública con más del 50% de la ejecución (51,45 6 %) y las administraciones de la Seguridad Social con un 38,07%. La participación del gobierno central como agente de financiamiento, en términos porcentuales, decrece desde alrededor de un 75% del gasto en 2007 y 2008, a un poco más del 60 para el 2010 y el 2011. Este decrecimiento es consecuencia de la mayor presencia de la seguridad social, sobre todo a partir del 2007 cuando inicia el seguro familiar de salud. 3.1.2. El Gasto Privado en Salud. La OMS define el gasto privado en salud como la suma de los gastos en salud que son realizados por cualquiera de las siguientes entidades: Planes de medicina pre-paga y acuerdos de mancomunación de riesgos: incluye los desembolsos Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud 6 Datos recogidos en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud 2011. Producto 3 19

realizados en esquemas de seguro privado, los que son regulados expresamente por el gobierno en lo que compete a las tasas cobradas así como a los proveedores participantes, aunque si existen regulaciones generales de carácter gubernamental para su operación. Gasto de salud ejecutado por empresas: en esta categoría de gasto se incluyen los desembolsos que realizan las empresas para brindar atención médica y otros beneficios que promuevan la salud de los trabajadores, distintos de los pagos realizados a la seguridad social y otros esquemas de prepagos. Instituciones sin fines de lucro que brindan ayuda a los hogares (ONGs): desembolsos realizados por entidades cuyo estatus no les permite constituirse en fuente de ganancias financieras para las unidades por ellos establecidas, controlas o financiadas. Gasto de bolsillo de los hogares: representado por los pagos directos de los hogares, incluyendo el pago de propinas o pagos en especie realizados al personal de salud, proveedores de medicinas, artefactos terapéuticos y otros bienes y servicios. En esta categoría se consideran de igual forma los pagos directos realizados a proveedores de servicios de salud públicos y privados, instituciones sin fines de lucro y gastos compartidos no reembolsables tales como deducibles, copagos y honorarios por servicios. En República Dominicana la evolución que ha experimentado el gasto privado en salud queda reflejada en el siguiente gráfico. Gráfico 9: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, 2006 2011. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 53,0 53,3 49,1 52,3 49,6 50,7 2006 2007 2008 2009 2010 2011 % GASTO PRIVADO EN SALUD SOBRE GASTO TOTAL EN SALUD Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. En relación con los países con los que venimos estableciendo comparativa, el comportamiento del gasto privado en salud de los dominicanos se presenta muy superior que en el resto de Producto 3 20

países analizados. El gasto que en salud realizan los dominicanos desde fuentes privadas es, de media, 20 puntos superior al resto de países comparados. Esta misma relación es la que encontramos en el gasto público pero, siendo en este último caso, el gasto público dominicano una media de 20 puntos inferior que el de los países analizados Gráfico 10: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, 2006 2011. 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA 10,00 0,00 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. Las principales fuentes de las que se nutre el gasto privado en salud de República Dominicana son: Seguros privados. Organismos sin ánimo de lucro. Gasto directo de bolsillo. De las tres fuentes de financiamiento del gasto privado en salud la que tiene un mayor peso es claramente el gasto directo de bolsillo de los dominicanos, que es un indicador de vulnerabilidad financiera de los hogares y también un indicador del poco éxito que está teniendo el sistema en la protección de las familias y ciudadanos. A través de la expresión gráfica de los datos podemos observar con más nitidez el peso de cada unas de estas fuentes sobre el monto total de gasto privado en salud. Producto 3 21

Gráfico 11: Porcentaje de las fuentes de financiamiento sobre el gasto privado en salud, República Dominicana, 2006-2011. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2,5 2,6 2,8 4,5 3,1 3,2 81,4 78,4 78,3 77,3 78,7 78,9 16,1 19,1 18,9 18,2 18,3 17,9 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SEGUROS PRIVADOS GASTO DE BOLSILLO ONGs Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. Si bien el porcentaje sobre el total del gasto privado que representa el gasto de bolsillo de los dominicanos con respecto al resto de países es equiparable, no se da la misma situación cuando comparamos montos desembolsados en concepto de gasto privado en salud. La siguiente gráfica pone de manifiesto el incremento experimentado del gasto de bolsillo entre la población dominicana, incremento que supone un 25% más de desembolso directo del bolsillo de los dominicanos. Tabla 4: Gasto de bolsillo de Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá 2006 2011. En millones constantes (2005) US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ 2006 2.415,01 456,65 833,41 308,50 2007 3.245,15 563,13 833,80 376,33 2008 2.872,00 659,42 855,83 390,50 2009 2.378,07 708,87 962,08 370,98 2010 2.053,24 724,71 1.003,61 499,40 2011 2.017,59 768,76 1.054,78 562,11 Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la OMS. Otro dato relevante sobre la relevancia que tiene el gasto de bolsillo dominicano la pone de manifiesto la siguiente gráfica donde se recoge el porcentaje que supone el gasto de bolsillo sobre el gasto total en salud. La gráfica resalta que es en República Dominicana donde los bolsillos deben contribuir más al gasto en salud muy por encima del aporte que deben hacer los colombianos, costarricenses o panameños. Producto 3 22

Gráfico 12: Porcentaje del aporte al gasto total en salud por agentes financiadores del sistema en Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá, 2011. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 17,0 8,1 74,9 70,1 0,5 1,6 27,9 1,5 40,0 9,1 49,3 COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA 26,8 5,7 67,5 PANAMÁ GASTO PÚBLICO GASTO PRIVADO DE BOLSILLO GASTO PRIVADO DE SEGUROS GASTO PRIVADO DE ONGS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS. 3.2. La financiación del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) como parte integrante del Sistema Nacional de Salud del Estado Dominicano tiene un papel destacado en cuanto al financiamiento y provisión de los servicios de salud a la población dominicana. Este papel se refuerza más en un contexto como el que en la actualidad vive República Dominicana, de reforma del sistema nacional de salud y proceso de fortalecimiento de las instituciones que forman parte de él La financiación del SDSS viene de dos vías: - Trabajadores y empleadores. - Estado dominicano. El aporte que cada uno hace a la Seguridad Social en concepto de contribuciones varía en función del tipo de trabajador que se sea, asalariado, por cuenta propia o desempleado y tipo de ingresos que se tengan. La presencia de esta variedad de tipos de beneficiarios del SDSS conlleva la existencia de distintos tipos de regímenes dentro del sistema. Los regímenes del SDSS en función del tipo de beneficiario y de su financiación son: Producto 3 23

Tabla 5: Beneficiarios y financiación de los Regímenes del SDSS. Régimen del SDSS Beneficiarios Financiación Régimen contributivo Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores Cotizaciones y contribuciones obligatorias Beneficios, de las reservas del Fondo de Solidaridad. Multas Utilidades que produzcan sus bienes. Donaciones, herencias, legados, etc. a favor de la SS. Régimen Subsidiado Trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, Desempleados, Discapacitados, Indigentes Aportaciones del Estado Dominicano. Régimen Contributivo Subsidiado Profesionales y técnicos independientes, Trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional. Contribución de los beneficiarios. Subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Fuente: Elaboración propia. Como se puede apreciar en la tabla anterior el régimen contributivo se financia a través de dos agentes financiadores: 1. Trabajadores asalariados públicos y privados. 2. Empleadores (en este punto también se encuentra el Estado Dominicano como empleador de los trabajadores públicos). La forma que tienen de realizar las aportaciones al sistema de seguridad social estos dos agentes es la siguiente: Producto 3 24

Tabla 6: Aportaciones al régimen contributivo por agente financiador y prestación. Régimen del SDSS Prestación Agente financiador Contribución al financiamiento Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Empleadores 70% Trabajadores asalariados públicos y privados 30% Régimen contributivo Fuente: Elaboración propia. Seguro Familiar de Salud. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Empleadores 70% Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores 30% 100% La financiación del Seguro Familiar de Salud, la parte de la Seguridad Social que se encarga del sistema de salud, se fundamenta, según el artículo 140 7 de la Ley 87-01, en un régimen financiero de reparto simple, basado en una cotización total del diez punto trece por ciento (10,13%) del salario cotizable, un tres punto cuatro por ciento (3,04%) a cargo del afiliado y un siete punto nueve por ciento (7,09%), distribuido en las siguientes partidas: Un nueve punto cincuenta y tres por ciento (9,53%) para el cuidado de la salud de las personas. Un cero punto diez por ciento (0,10%) para cubrir las Estancias Infantiles. Un cero punto cuarenta y tres por ciento (0,43%) destinado al pago de subsidios. Un cero punto siete por ciento (0.07%) para las operaciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El sistema de recaudo, distribución y pago de las contribuciones está a cargo de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). La TSS paga a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y Seguro Nacional de Salud (SENASA) por persona protegida por la administración y prestación de los 7 Artículo que fue modificado por la ley 188-07. Producto 3 25

servicios del Plan Básico de Salud (PBS) una tarifa 8 fija mensual, lo que se denomina pago por capitación. Según la información recogida en el Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del CNSS, la evolución del número de cápitas pagadas por la TSS a las ARS/SENASA correspondientes al régimen contributivo de los últimos diez años es la siguiente: Gráfico 13: Número de cápitas pagadas por afiliados al régimen contributivo del SDSS, República Dominicana, 2003-2013 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 576.869 593.286 626.615 808.496 1.599.467 1.729.671 2.096.232 2.417.992 2.586.943 2.747.735 2.876.736 0 Dic. 2003 Dic. 2004 Dic. 2005 Dic. 2006 Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2009 Dic. 2010 Nº de cápitas pagadas por Afiliados RC Dic. 2011 Dic. 2012 Jun. 2013 Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013, del CNSS. El procedimiento seguido para el pago de estas cápitas se recoge en el párrafo II del artículo 30 de la ley 87-01. Las ARS/SENASA presentan una factura mensual en base a la cantidad de afiliados y al costo del plan básico de salud. Una vez conciliadas las facturas la TSS procede a pagar el último día del mes a todas las ARS/SENASA, el mismo día y en las mismas condiciones a todas. El monto del per cápita utilizado para el cálculo de los importes dispensados a las ARS es, según la resolución nº321-01 del CNSS, de RD$ 835,89, per cápita aplicable a partir del primero de agosto de 2013. Hasta entonces el per cápita utilizado desde noviembre de 2011 era de RD$788,58. 8 El monto de esta tarifa fija mensual lo establece el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), mediante cálculos actuariales, se revisa anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios, según el artículo 169 de la Ley 87-01. Producto 3 26

Los pagos realizados por la TSS a las ARS en concepto de Cuidados de la Salud de Afiliados Directos y Adicionales del Seguro Familiar de Salud en los últimos años han sido los que siguen: Tabla 7: Montos pagados a entidades del SDSS en concepto de Cuidado de la Salud de Afiliados, directos y adicionales del Seguro Familiar de Salud, 2010 30/09/2012 2010 2011 2012 20.037.998.054,50 22.215.656.750,49 18.897.339.966,53 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la TSS. Por su parte, las ARS/SENASA deben efectuar el pago a los Proveedores de Servicios de Salud, tanto personal de salud en concepto de honorarios profesionales, como demás proveedores de servicios, con regularidad en un plazo no mayor a 10 días de calendario a partir del pago recibido por las ARS/SENASA, y siempre que los mismos hayan sido reclamados en las condiciones y límites establecidos al efecto, según el artículo 171 de la ley 87-01. El monto que abonan las ARS a las PSS se basa en los contratos individuales que entre ambas firman por la realización de los servicios encomendados y el pago se lleva a cabo por actividad realizada. Si tomamos en consideración el mecanismo de pago dominante en el sector privado entre ARS, clínicas y profesionales, observamos que a este nivel del sistema la prestación de servicios de salud se comporta bajo un modelo de medicina liberal, (pago por acto en prácticamente todo tipo de prestación incluida la ambulatoria) con los riesgos que esto implica en términos de los incentivos perversos que se generan y que afectan a un modelo de protección de seguridad social. Según los datos proporcionados por la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), los montos que han sido abonados a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS en los últimos años, son los que siguen: Tabla 8: Monto pagado a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS. En RD$ millones. (incluye todos los planes). 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CLINICAS 4.482 6.545 9.354 11.825 12.332 14.690 MÉDICOS 838 1.745 1.925 2.313 3.217 3.587 LABORATORIOS 433 634 679 758 829 1.065 FARMACIAS 341 561 665 1.047 1.665 2.039 TOTAL 6.094 9.485 12.623 15.943 18.043 21.381 Fuente: ADARS. Producto 3 27

El incremento medio que han experimentado los montos pagados a todos los prestadores de servicios de salud es del 20% frente a incrementos de afiliados del 7% lo que plantea un contexto claramente deficitario para la sostenibilidad del sistema si no se hacen correcciones a tiempo. Este incremento en el pago por prestaciones se ve acompañado también por un incremento en el copago que realizan los dominicanos por los servicios de salud recibidos. Servicios, éstos, que debiendo estar incluidos en el modelo de atención basado en los Centros de Atención Primaria, dado al retraso en su entrada en vigor, continúan prestándose a través de los médicos especialistas y generando desembolso para los usuarios en concepto de copago que supera los cien pesos (RD$100,00) 9. Si bien, el Seguro Familiar de Salud contempla para la prestación de algunos de los servicios que incluye su Plan de Servicios de Salud (PDSS) copagos, topes y cuotas moderadoras, los datos que maneja la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) ponen de manifiesto que no se cumplen los estándares marcados en el PDSS. El gráfico que seguidamente se recoge pone de evidencia este hecho 10 : Gráfico 14: Porcentaje de afiliados que realizaron pagos por servicio recibido. 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 91,28 12,90 88,46 87,88 85,00 90,55 83,80 % de afiliados que pagaron por servicio recibido Fuente: Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), Estudio sobre gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen Contributivo dentro del SDSS, 2010. 9 Dato recogido en el informe de la DIDA 10 Años de Seguridad Social desde el punto de vista de los usuarios 10 Datos obtenidos de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), (2010) Estudio sobre gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen Contributivo dentro del SDSS. Producto 3 28

El esquema que presenta el flujo de financiación y sistemas de pago del régimen contributivo es el siguiente: MONTO PAGADO EN FUNCIÓN DE: PAGOS: TSS PER CÁPITA: RD$ 835,89 MENSUALES, SOBRE EL NUMERO DE AFILIADOS POR ACTIVIDAD REALIZADA CONTRATOS FIRMADOS ARS/ SENASA PSS MENSUALES, 10 DÍAS DESPÚES DE COBRAR LA ARS/ SENASA Fuente: Elaboración propia. En este esquema queda patente una indefinición y, por tanto, la necesidad de determinar un mecanismo de pago que genere suficiencia financiera, estabilidad y continuidad a un sistema que tiene por objetivo ser un modelo basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud y el modelo de red integrada de Servicios de Salud. Para dar respuesta a esta definición necesaria para el mejor funcionamiento del Seguro de Salud Familiar del régimen contributivo del SDSS se presenta la siguiente metodología. Producto 3 29

4. METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. La imagen que acaba de arrojarnos la situación actual del gasto en salud en República Dominicana pone de manifiesto dos aspectos de suma relevancia para el punto que aquí vamos a abordar. En primer lugar, el análisis realizado ha puesto de manifiesto el peso que tiene en la financiación del gasto en salud de República Dominicana el gasto directo de bolsillo de los dominicanos. Este hecho pone el foco en el usuario / afiliado del sistema de salud dominicano como claro sostén del sistema. En segundo lugar, el análisis de la financiación del régimen contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social presenta una clara asimetría en los mecanismos de pago entre agentes del sistema, Aseguradoras de Riesgos de Salud y Prestadores de Servicios de Salud. Asimetría que repercute tanto en la sostenibilidad del sistema, la incerteza generada entre los agentes, los riesgos asumidos por estos y los copagos que se repercuten a los afiliados. En ese contexto la evidencia técnica en el mundo plantea la necesidad de organizar un sistema de compensación a los prestadores por la vía de definir el sistema de pago por sus servicios. Este sistema, o mecanismo de pago, plantea una cuestión básicamente microeconómica que afecta el comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y configura sus incentivos y el riesgo al que se someten en el ejercicio de su actividad. La metodología que aquí se propone intenta dar respuesta a ambos aspectos desde el punto de vista de proporcionar al sistema nacional de salud y a sus instituciones una herramienta que contribuya a proporcionar una financiación suficiente del sistema de salud y de sus distintas partes, así como unos servicios de acceso universal y accesibles, en términos económicos, para todos los dominicanos. Mediante esta metodología el objetivo es completar el sistema con la pieza que falta por definir: Producto 3 30

MONTO PAGADO EN FUNCIÓN DE: PAGOS: TSS PER CÁPITA: RD$ 835,89 MENSUALES, SOBRE EL NUMERO DE AFILIADOS PER CÁPITA: ARS/ SENASA PSS MENSUALES, 10 DÍAS DESPÚES DE COBRAR LA ARS/ SENASA Fuente: Elaboración propia. 4.1. Marco conceptual Cuando nos referimos a alternativas y métodos de financiación del sistema de salud hay que remarcar que estamos hablando de la financiación de los proveedores del sector de salud. Los mecanismos de pago pueden definirse en función de analizar dos dimensiones: la unidad de pago y la distribución de riesgo financiero entre el que vende y el que compra. La implementación un primer nivel de atención basado en Atención Primaria requiere un análisis en profundidad para la definición del mecanismo que mejor ajusta a su contexto. La experiencia de otros sistemas de salud que han pasado por procesos de reforma nos orienta el análisis hacia dos mecanismos en los extremos y muchas variantes, muy ajustadas a los contextos locales, en medio. Tabla 9: Características principales de sistemas de pago. Fuente: Adaptación de Alvarez B. Sistema de pago a prestadores de servicios de salud en America Latina y el Caribe. De acuerdo con el esto es evidente que existe una gran variedad de formas y métodos de asignar los recursos que financian a los proveedores del sistema de salud, pero en la actualidad, en los países desarrollados se está huyendo del pago por acto. Según indican V. Producto 3 31