Cristina Rangel Oliveira (R3 Obstetricia y Ginecología)
Introducción de las gestaciones Zigosidad Identidad genética. Diagnóstico: ADN. Corionicidad Placentación. Sospecha ecográfica. Diagnóstico AP.
Introducción Gemelar Bicigóticos Gemelar Monocigóticos Twin peak o Signo Lambda Signo T 1 2
Complicaciones generales Crecimiento restringido PEG CIR Feto pequeño anómalo Crecimiento discordante A partir de las semanas 30-32 existe un enlentecimiento del crecimiento en comparación con las gestaciones únicas. Un 40% de los fetos gemelares serían catalogados de PEG con las tablas tradicionales. No existen tablas validadas para el diagnóstico del crecimiento en gestaciones gemelares.
Complicaciones generales Crecimiento restringido PFE <p10 Estudio cromosomopatías ECO morfológica Descartar infecciones Estudio pertinaz PEG Doppler CIR Control cada 2 semanas hasta la semana 39-40
Complicaciones generales Anomalías congénitas Incidencia mayor en gestaciones monocoriales. Gestaciones bicigóticas riesgo similar que en únicas. No hay predisposición a ninguna alteración morfológica en particular *STFF: cardíacas Confirmar Letalidad? Evaluación de riesgos Diagnóstico de alteración en un feto es un reto desde el punto de vista de monitorización, seguimiento y decisión de finalización sobre ambos fetos.
Complicaciones generales Prematuridad Parto antes de la semana 37 30-40% gestaciones 8-10% gestaciones El parto antes de la semana 32: 5% BC y 10% MC Espontáneos? principal causa de morbimortalidad Complicaciones neurológicas, respiratorias, digestivas
Complicaciones generales Prematuridad Se asocia a cérvix corto en un 70% de los casos Reposo absoluto? Cerclaje cervical? Semanas Cervicometría (mm) Progesterona? <20 <25 20-23 25-20 23-30 20-10 >30 <10 Prevención Tocolíticos? Pesario? Corticoides?
Complicaciones generales Muerte de uno de los gemelos Gestación bicorial Gestación precoz 2º y 3º trimestre Saco anembrionado y desarrollo normal del superviviente CRL>6mm LF- Desarrollo normal del superviviente Buscar etiología Gestación única No usar BQ en cribado 1º trimestre. Gestación única. Control del superviviente: ambulatorio y expectante. Éxitus 3% Parto pretérmino 54% Neuroimagen patológica 16% Alt. neurodesarrollo 2% Riesgos del superviviente Intentar llegar a término. No condiciona vía parto.
Complicaciones de la gestación monocorial Muerte de uno de los gemelos Existencia de anastomosis vasculares placentarias. Bajas presiones en el sistema vascular del feto fallecido. Exanguinación del co-gemelo vivo (hipotensión, anemia, isquemia, muerte) Morbilidad neurológica muerte del co-gemelo 15% No hay consenso sobre los métodos de finalización de estos embarazos.
Complicaciones gestación monocorial Síndrome de transfusión feto-fetal Disbalance en el flujo fetoplacentario debido a la existencia de uniones anastomóticas en la placenta de las gestaciones monocoriales. 10-15% gestaciones monocoriales. Etiología desconocida. Las anastomosis existen en todas las gestaciones monocoriales. Las responsables de este síndrome son las A/V (Arteria de un gemelo - Placenta - Vena de otro). Las A/A o V/V son mejor toleradas.
Complicaciones gestación monocorial Síndrome de transfusión feto-fetal Feto donante Feto receptor PNA, PNB Vasopresina, renina, angiotensia Hipervolemia (polihidramnios, poliuria) Incremento sustancias vasoactivas Afectación cardíaca Hipovolemia (oliguria, oligoamnios) Afectación neurológica HT venosa (hydrops)
Complicaciones gestación monocorial Síndrome de transfusión feto-fetal 1. Oligoamnios/Polihidramnios. 2. + Vejiga de feto donante no visualizable. 3. + Alteración de Doppler. 4. Hydrops fetal. 5. Muerte fetal. Recordar que las alteraciones congénitas son más frecuentes en gestaciones monocoriales!
Complicaciones gestación monocorial Síndrome de transfusión feto-fetal 1. Oligoamnios/Polihidramnios. 2. + Vejiga de feto donante no visualizable. Fetoscopia Feticidio selectivo 3. + Alteración de Doppler. Tratamientos 4. Hydrops fetal. Amniodrenaje 5. Muerte fetal. ILE Recordar que las alteraciones congénitas son más frecuentes en gestaciones monocoriales!
Complicaciones gestación monocorial Síndrome de transfusión feto-fetal No podemos extrapolar el concepto pediátrico clásico (diferencia de Hb mayor a 5 g/dl entre ambos fetos) de SFTT al concepto obstétrico. secuencia taps Anemia - Policitemia sin patrón Oligoamnios - Polihidramnios Estudio Doppler ACM-PVS: > 1.5 MoM (donante en anemia) y <0,5 MoM (receptor en policitemia).
Complicaciones gestación monocorial Feto acardio Existencia de un gemelo con corazón ausente o no funcionan que es persuadido por su co-gemelo a través de anastomosis placentarias arteriales. 2% gestaciones MC; mortalidad 55% Feto sano bombeador Feto acardio. (AUmb) 1/2 inferior fetal (A ilíacas) Acefalia Órganos torácicos Maldesarrollo superior
Complicaciones gestación monocorial Feto acardio Gestación monocorial Feto normal + Feto acardio Feto bombeador : fallo cardíaco DOPPLER Signos de mal pronóstico: ratio peso acardio/peso pump > 0,70; hidramnios, signos de fallo cardíaco, aumeto tamaño feto acardio, monoamnióticos.
Complicaciones gestación monocorial Entrelazamiento de cordón Gestaciones monocoriales monoamnióticas o pseudoamnióticas. Oclusión Intermitente Prolongada Riesgo morbilidad neurológica Letalidad Cesárea electiva semana 32-34.
Complicaciones gestación monocorial Siameses Gestaciones monocoriales monoamnióticas. División zigoto más de 13 días después de la fertilización. Simétrico Asimétrico Lugar de unión + fago Toracofago. Onfalofago. Pigófago,. Cefalofago Relación parásito - huésped. Fetus in fetus.
Complicaciones gestación monocorial Siameses Sospecha ecográfica durante el primer trimestre: (debe ser gestación mono-mono) Polos fetales próximos que no modifican posición entre ellos. TN aumentada Hiperextensión de la cabeza fetal 8 semanas La no existencia de movimientos en separado Cordón umbilical único con más de tres vasos No existen protocolos específicos. Cesárea electiva. pulmones y corazón
Octubre 2016