UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA.

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA. UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA EMBARAZO GEMELAR Monografía previa a la obtención Del Título de Médico. INVESTIGADOR: SR. JONATHAN BOLIVAR ROJAS MONTERO DIRECTOR: DR. CRISTIAN CORDERO CUENCA- ECUADOR DEDICATORIA 1

2 Este trabajo está dedicado primeramente a Dios, por darme su bendición día a día y las fuerzas para seguir adelante. A mi familia, a mis queridos padres y hermano por su incondicional apoyo. Al Hospital Provincial Docente Ambato, por darme la oportunidad de formar parte de esta gran familia, y por impartirme los conocimientos, los cuales me van a ayudar en mi vida profesional. AGRADECIMIENTO: 2

3 Agradezco a Dios por brindarme su bendición, por darme la fortaleza y las ganas de de seguir luchando por este gran sueño. A mis Padres que por su apoyo y esfuerzo me han permitido llegar a lo que soy ahora. A mi Universidad, por todos los conocimientos que me impartieron y que me van a ayudar en la vida profesional. A todos mis Catedráticos quienes con su don, supieron brindarme sus conocimientos. ÍNDICE EMBARAZO GEMELAR 3

4 PRELIMINARES Página CARÁTULA... DEDICATORIA.. I II AGRADECIMIENTO.. III ÍNDICE. IV INTRODUCCIÓN VI CONTENIDOS CAPITULO I 1.1 CONCEPTO FRECUENCIA INCIDENCIA Y PREVALENCIA ETIOLOGÍA RESEÑA HISTORICA Y MITOLÓGICA MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR GEMELOS BOCIGÓTICOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS EMBARAZO GEMELAR Y SU EMBRIOLOGÍA ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO GEMELAR CAUSAS DE EMBARAZO GEMELAR 14 CAPITULO II 2.1 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR MODALIDADES DIAGNÓSTICAS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO CONTROL FETAL ASISTENCIA AL EMBARAZO GEMELAR Y COMPLICACIONES ASOCIADAS 23 4

5 2.6 ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR REDUCCIÓN EMBRIONARIA MORBIMORTALIDAD PERINATAL PRONÓSTICO CAPITULO III 3.1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO..39 CONCLUSIONES 43 ANEXOS.. 44 BIBLIOGRAFÍA.. 55 INTRODUCCIÓN. 5

6 La gestación múltiple es uno de los temas que más interés ha despertado últimamente dentro de la obstetricia. Las comunicaciones sobre el embarazo y parto gemelar son numerosas y reflejan el interés multidisciplinario que existe en el estudio de este fenómeno biológico, tanto por sus frecuentes complicaciones obstétricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesárea, mortalidad perinatal y materna y prematuridad elevadas), como por la multitud de dudas que conllevan su control y tratamiento. Si a todo ello añadimos que los avances en el tratamiento de la infertilidad han dado como resultado el aumento del porcentaje de embarazos múltiples. El embarazo gemelar desde un principio ha sido objeto de fascinación, curiosidad y rechazo en algunas culturas; su ocurrencia era considerada de buena suerte en unas tribus, pero en otras, eran percibidas como una maldición y estos, en muchas ocasiones, eran escondidos por sus progenitores o de lo contrario eran sacrificados, según la historia para espantar al diablo. En la antigüedad estos nacimientos eran considerados como un evento, debido a su baja incidencia. En la actualidad este tipo de embarazo se diagnostica antes del parto sobre todo después de los años 50 del pasado siglo, con el surgimiento del uso de medios diagnósticos como la ultrasonografía, sin embargo en muchos de los países subdesarrollados no se diagnostican hasta el momento del parto, lo que eleva a niveles insospechados, los riesgos tanto para la madre como para el feto. Existe una ley en el orden biológico que establece que "en los mamíferos, la cantidad que el útero puede contener en su interior, es igual a la mitad del número de mamas que posee la hembra de la especie", por lo tanto para el ser humano, que solo se 6

7 poseen 2 mamas, está en capacidad de albergar solamente uno, pero como las evidencias señaladas lo demuestran, más de un producto puede sumarse durante la gestación, lo que se conoce como embarazo múltiple o gemelar. El índice de los embarazos múltiples aumentó bastante durante las dos últimas décadas del siglo XX, principalmente como resultado de los avances en las técnicas de reproducción asistida. Entre 1980 y 1999, el parto de gemelos aumentó más de un 50 %. Por lo tanto este tema es de mucho interés, ya que en algún momento de nuestras vidas estaremos frente a un embarazo gemelar, para lo cual tenemos que estar preparados, teniendo en cuenta su etiología, sus riesgos, complicaciones, manejo y sobre todo como influye en la vida de la madre y al medio que los rodea, teniendo en cuenta la crianza y el convivir con gemelos. Con todo esto, se cree que el embarazo múltiple y más aún el gemelar, sigan aumentando durante los últimos tiempos. 7

8 CAPÍTULO I 1.1 CONCEPTO Se define como el desarrollo simultáneo de dos fetos en la cavidad uterina. LA GEMELARIDAD ES UNA ANOMALÍA EN LA ESPECIE HUMANA, ya que solo está preparada para una sola cría. Hay que recalcar que el concepto anomalía no significa enfermedad, pero la mujer en general no concibe más que un feto por gestación. 1.2 FRECUENCIA El embarazo gemelar o doble oscila en entorno de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. Con la introducción de los inductores de la ovulación y de la fertilización in vitro en mujeres estériles, se ha observado un aumento de las gestaciones múltiples. La duración del embarazo y el peso de los fetos disminuyen al compararlo con los embarazos únicos. MORBIMORTALIDAD La mortalidad es cuatro veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos. La incidencia de retraso en desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral está aumentada. 8

9 1.3 INCIDENCIA Y PREVALENCIA La incidencia de gestaciones múltiples ha cambiado durante los últimos años, especialmente los de tipo gemelar, primariamente debido al desarrollo de la inducción de la ovulación y de las técnicas de reproducción asistida. En Estados Unidos, las gestaciones múltiples representan el 3% de todos los nacidos vivos. El posponer los embarazos también es una de las causas para el incremento de los embarazos múltiples durante las dos últimas décadas. En el último reporte de los Estados Unidos, el 53% mediante una técnica de fertilización asistida, fueron nacimientos múltiples. El índice de gemelos fue del 44%. Dado que morbilidad y la mortalidad perinatal y materna aumentan conforme aumenta el número de niños, el aumento en la incidencia de múltiples va a tener un impacto significativo en la práctica de la obstetricia. 1.4 ETIOLOGÍA La gestación doble puede ser el resultado de la fertilización de dos óvulos separados o de uno solo; en el primer caso se producen gemelos con doble huevo (dicigótico) y en el segundo un embarazo gemelar con un solo huevo (monocigótico). Los gemelos fraternos pueden ser del mismo u opuesto sexo y no se parecen necesariamente entre sí más que con otros hijos de los mismos padres. Los gemelos idénticos pertenecen sin excepción al mismo sexo y se parecen estrechamente el uno al otro. 1.5 RESEÑA HISTÓRICO-MITOLÓGICA Distintas civilizaciones de la antigüedad parecen relacionadas en sus cimientos con la presencia de hijos producto de una gestación múltiple, así como diferentes leyendas sobre los mismos son contempladas en distintas culturas. 9

10 Así se cuenta que los tres primeros faraones fueron los trillizos hijos de Rededet y Ra-Woser, sacerdote del Templo del Sol. Actuaron como matronas las diosas Isis, Nephtys, Kenechet y Hecket siendo el tocólogo" el dios Chnum. Otras civilizaciones asociadas a gemelos fueron Grecia (Castor y Pólux), Roma (Rómulo y Remo), México (los hijos de Xochiquetzal), etc. Aristóteles afirmaba que 5 era el número máximo de hijos en la gestación múltiple de la especie humana. En el Talmud se habla de partos de sextillizos entre los israelitas en Egipto. Albucasis de Córdoba (S.XI) refiere el nacimiento de 15 hijos en un parto, lo que habitualmente se considera como una exageración literaria. Caso curioso lo representa el de la Condesa Margarita de Henneberg en Holanda, de quien se cuenta que, tras reprender a una mendiga gestante con gemelos indicándole que llevaba hijos de hombres distintos, aquélla le replicó con la maldición de que ella tendría en un solo día tantos hijos como días tiene el año. Así el viernes Santo de 1276 la Condesa, a los 42 años, dio a luz lo que fue considerado como 365 hijos, del tamaño de gusanitos, la mitad de los cuales fueron bautizados con el nombre de Jan y la otra mitad con el nombre de Elizabeth. La Condesa murió poco después de una intensa hemorragia. Hoy éste es considerado como un típico caso de mola hidatiforme. Dos tallas de madera en la iglesia de loosdinen (suburbio de La Haya) así lo atestiguan. Otras interesantes reseñas históricas relativas a gestaciones múltiples son: Los Siete Infantes de Lara, que dio a luz Doña Sancha en Los sextillizos de Hamelin en el 1600, o los septillizos de Dijon en En épocas más recientes fueron célebres las quintillizas Dionne, hermanas monocigóticas nacidas en Canadá en 1934.En los últimos años se han llegado a describir hasta partos nonátuples. 1.6 MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR. El embarazo gemelar es la gestación simultánea de dos fetos en la cavidad uterina. El embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto, según se origine en uno o en dos óvulos. 10

11 El embarazo multifetal es la gestación simultánea de tres o más fetos en la cavidad uterina GEMELOS BICIGÓTICOS Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides, es el desarrollo de dos hermanos diferentes. En las gestaciones gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones, dos placentas y dos cavidades amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones. Los gemelos bicigóticos son diferentes desde el punto de vista genético. Sus semejanzas físicas caracteriológicas no son mayores que las que existen entre dos hermanos procedentes cada uno de un embarazo. Del 65-75% de todos los embarazos gemelares son bicigóticos. Son la consecuencia de una ovulación doble y fecundación ulterior. La ovulación múltiple parece ser debida a una estimulación por gonadotropinas exógenas o endógenas las cuales pueden estar influenciadas por factores como la raza (1/20 en la Nigeriana frente 1/155 en Japón, estando la raza blanca en posición intermedia 1/ 100); edad materna (aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los años momento en que se estabiliza o disminuye); paridad (es mayor en multigestas 26/1000 que en primigestas 21/1000 incrementándose sobre todo a partir de la cuarta gestación independientemente de la edad materna) factores familiares (tendencia que se trasmite por lado materno, la probabilidad es de 2 a 4 veces mayor cuando existe un antecedente de embarazo gemelar bicigótico) nutrición materna (las mujeres con mayor talla y peso tienen una tasa de gemelos del 25-30% mayor que las de menor talla y delgadas) agentes farmacológicos y técnicas de reproducción (la frecuencia de embarazos múltiples con fármacos como citrato de clomifeno es del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50%.Con técnicas FIV es del 20-30% en función del número de embriones transferidos) GEMELOS MONOCIGÓTICOS Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un óvulo. El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo, dando lugar cada mitad a un 11

12 embrión. Según el momento en que se produce la división del huevo se distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigóticos: a) Bicoriónicos - biamnióticos La división ocurre antes de llegar al estadio de 8 células en las primeras 72 horas después de la fecundación. Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los bicigóticos).constituye 1/3 de los gemelos monocigotos (Figuras 1 a 5). Figura 1. Gemelar bicorial biamniótico: 2 embriones (a), 2 sacos vitelinos (b) y 2 corion (c). Figura 2. Gemelos bicoriales: etapas tempranas de la gestación. 12

13 Figura 3. Gemelos bicoriales: uno de ellos con higroma quístico. Se observa asincronía del crecimiento entre los 2 gemelos. Figura 4. Gemelos bicoriales: presencia de latido cardiaco en ambos. Figura 5. Gemelos bicoriales biamnióticos. Signo lambda precoz. b) Monocoriónicos - biamnióticos 13

14 La división ocurre entre el 3 y 8 días postfecundación. Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal. (Figuras 6 a 10). La membrana de separación es fina. Se observa signo de la T. Una única placenta inserta en la cara anterior. 14

15 Figuras 6 a 10. Gemelos monocoriales biamnióticos. c) Monocoriónicas - monoamnióticas La división ocurre entre el 8 y los13 días postfecundación. Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se asocia con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas. (Figuras 11 y 12). No hay membrana de separación. Una única placenta inserta en la cara posterior del útero. 15

16 Figura 11. Gestación monocorial monoamniótica. Figura 12. Gestación monocorial monoamniótica. d) Siameses La división tras la formación del eje embrionario (13-15 días postfecundación) produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos (Figuras 13 y 14). Los gemelos monocigóticos, sea cual sea su mecanismo de origen, son genéticamente idénticos y del mismo sexo. Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la única variable que influye sobre su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a 20 años, a 4,5 por 1000 cuando es superior a 40 años. Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigóticos. La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia en mujeres de mayor edad reproductiva, su mayor asociación con malformaciones y su inducción en animales de experimentación con agentes teratógenos hace establecer la hipótesis de considerarlos como un fenómeno teratógeno al azar, debido a un trastorno en el proceso de desarrollo simétrico del embrión. 16

17 Figura 13. Siameses. Figura 14. Siameses 1.7 EMBARAZO GEMELAR Y SU EMBRIOLOGÍA. Múltiples embriones pueden ocurrir debido a la división de un solo huevo fecundado (monocigoto), o ser el resultado de la fertilización de más de un óvulo (dicigótico). Si un solo óvulo es fertilizado y luego se divide, el momento en el que los embriones se separan será el que determine el tipo de de placentación y la presencia o no de membranas divisorias. De acuerdo al momento en el que ocurre la división, un gemelo monocigótico puede tener una misma placenta y los dos fetos estar en el mismo saco. En este último caso, la situación extrema son los gemelos unidos entre sí. Cuando los gemelos monocigóticos tienen dos placentas y ambos niños están en sacos separados, no pueden ser distinguidos de los gemelos dicigóticos, dado que el sexo es idéntico. Es pues de mayor importancia clínica el determinar qué tipo de múltiples existen, monocigóticos o dicigóticos. Si bien todos los embarazos múltiples tiene un 17

18 incremento en la morbilidad y mortalidad perinatal debido a problemas tales como prematuridad, los múltiples monocigóticos tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones que están con la placentación. Anomalías en la inserción del cordón umbilical y anastomosis vasculares son problemas exclusivos importantes de una placenta única que es compartida por más de un feto. Los gemelos que se originan a partir de dos cigotos se denominan gemelos dicigóticos o fraternos, mientras que los proceden de un único cigoto se conocen como gemelos monocigóticos o idénticos. Las membranas fetales y placentas varían según el origen de los gemelos. En el caso de tratarse de gemelos monocigóticos, el tipo de placenta y membranas formadas depende de cuando ocurre el proceso de gemelación. Aproximadamente dos tercios de los gemelos son dicigóticos. La frecuencia de gemelos dicigóticos muestra llamativas diferencias raciales, pero la incidencia de gemelos monocigóticos es semejante en todas las poblaciones. Asimismo, la tasa de gemelos monocigóticos depende poco de la edad de la madre, mientras que la tasa de gemelos dicigóticos aumenta al hacerlo la edad materna. GEMELOS DICIGÓTICOS. Dado que proceden de la fecundación de dos ovocitos, los gemelos dicigóticos se desarrollan a partir de dos cigotos y pueden ser del mismo o distinto sexo. Por este motivo, no son más similares desde el punto de vista genético que los hermanos o hermanas nacidos en momentos distintos. El único rasgo que tienen en común es que se encontraban en el útero de su madre al mismo tiempo(es decir, compañeros de matriz). Los gemelos dicigóticos siempre tienen dos amnios y dos coriones, pero estos últimos y las placentas se pueden fusionar. Los gemelos dicigóticos muestran una tendencia hereditaria. La incidencia de gemelos dicigóticos es muy variable y se sitúa en uno de cada 500 asiáticos, 1 de 125 caucásicos y hasta 1 en 20 en algunas poblaciones africanas. GEMELOS MONOCIGÓTICOS. Al proceder de la fecundación de un ovocito y desarrollarse a partir de un cigoto, los gemelos monocigóticos son del mismo sexo, idénticos desde el punto de 18

19 vista genético y muy similares de aspecto físico. Las diferencias físicas entre ambos son consecuencia del ambiente, por ejemplo, debido a las anastomosis de los vasos placentarios. Los gemelos monocigóticos suelen iniciarse en la etapa de blastocito, alrededor del final de la primera semana, y son consecuencia de la división del embrioblasto en dos primordios embrionarios. Posteriormente se desarrollan dos embriones, cada uno en su propio saco amniótico, en el mismo saco coriónico y comparten una placenta común, una placenta gemelar monocoriónica biamniótica. Rara vez, la separación inicial de los blastómeros embrionarios producen gemelos monocigóticos con dos amnios, dos coriones y dos placentas que pueden estar o no fusionadas, en esos casos, es imposible determinar exclusivamente a partir de las membranas si los gemelos son monocigóticos o dicigóticos. Con el fin de establecer la relación de los gemelos del mismo sexo con grupos sanguíneos similares, se debe esperar a que se desarrollen características como el color de los ojos y las huellas dactilares. 1.8 ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO MÚLTIPLE. La adaptación materna a los embarazos multifetales resulta en cambios significativos dentro de un corto período. Estos cambios observados son similares a aquellos de embarazos de feto único, sin embargo, la magnitud de estos cambios está aumentada. Todos los cambios bioquímicos en hormonas, tales como la progesterona, el estradiol, el lactógeno placentario humano, la gonadotrofina coriónica y la alfa feto proteína, son significativamente mayores en embarazos múltiples. Los cambios anatómicos que involucran al sistema cardiovascular, pulmonar, urinario y gastrointestinal, también reflejan aumentos proporcionales significativos. El gasto cardíaco y el volumen de eyección sistólico también están aumentados. El nivel del diafragma sube en forma similar a los embarazos de un feto, y los parámetros respiratorios no cambian en relación al embarazo único. El índice de infiltración glomerular y el flujo plasmático renal aumenta temprano en el embarazo, con niveles que son aproximadamente un 35% más altos que los 19

20 niveles de las mujeres no embarazadas. El estómago y los intestinos están desplazados por el útero en crecimiento y ciertos cambios, como la disminución del tono y motilidad intestinal, que están relacionados con el aumento de la progesterona, pueden estar exagerados en los embarazos múltiples. Las gestaciones múltiples comportan una exacerbación de los signos y síntomas propios de embarazo y suponen una situación de riesgo tanto para la madre como para el feto (Tabla 1). COMPLICACIONES MATERNAS. Aumento de náuseas y vómitos. Anemia. Compresión aorto-cava Aumento de edemas. Síndrome varicoso. Dolores de espalda. Dificultad de movimiento. Trastornos hipertensivos del embarazo. Alteración tolerancia hidratos carbono. Desprendimiento prematuro placenta. Polihidramnios. Parto pretérmino. Partos distócicos. Hemorragia postparto. COMPLICACIONES FETALES. Abortos Gemelo evanescente Prematuridad Rotura prematura de membranas Hidramnios Prolapso de cordón Crecimiento intrauterino retardado Recién nacidos de bajo peso Síndrome de transfusión fetofetal Malformaciones congénitas Entrelazamiento de cordones Fetos unidos (siameses) Colisión de gemelos en el parto Mayor mortalidad perinatal Aumento de lesiones neurológicas Los cambios experimentados por la madre para adaptarse al embarazo múltiple son similares a los que ocurren en la gestación única pero mucho más acentuado. Inicialmente el curso del embarazo no suele conllevar complicaciones para la madre, 20

21 aunque, como consecuencia del mayor aumento de los niveles de coriogonadotropina, las náuseas y los vómitos pueden resultar más intensos que en las gestaciones únicas. Existe un incremento de la sobrecarga mecánica materna respecto al simple lo que causa mayor incidencia de lumbalgia, hemorroides, estreñimiento pertinaz, poliaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, e insuficiencia venosa vulvar y de miembros inferiores. En general la gestante comienza antes a ganar peso y lo hace de forma más rápida. El patrón de ganancia de peso de la madre se relaciona con el resultado del embarazo gemelar. Un incremento ponderal bajo antes de la semana 24 está significativamente asociado con una limitación en el crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbilidad fetal. Por todo ello se requiere un suplemento diario de 300 calorías. Aunque empírica, puesto que tampoco ha demostrado ser eficaz, la restricción profiláctica de la actividad física a partir de la 2º mitad de la gestación (reposo relativo, evitando la actividad laboral y las relaciones sexuales) es una actitud que se puede plantear a la gestante en un intento de reducir el riesgo de parto pretérmino. La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos múltiples. Es recomendable administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los requerimientos fetales. La gestación múltiple conlleva un aumento del gasto cardiaco materno superior al asociado a gestaciones simples lo que provoca aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico en el tercer trimestre. En las gestaciones múltiples la hipertensión no solo se desarrolla con mayor frecuencia, sino que además tiende a presentarse antes y ser más grave. La frecuencia de esta complicación es del % en las bicoriales y del 40-50% en las monocoriales. 1.9 CAUSAS DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES La gestación múltiple en embarazos espontáneos representa el 1-2% de todos los embarazos. Los motivos de este incremento son: 21

22 La utilización de fármacos estimuladores de la ovulación, en casos de coito programado o inseminaciones artificiales, generalmente conduce a la existencia de más de un óvulo disponible para que pueda ser fecundado que constituyen del 30 35%. La transferencia de más de un embrión en casos de Fecundación In Vitro (FIV). CAPÍTULO II 2.1 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE DIAGNÓSTICO. Hasta el advenimiento de la ecografía, el diagnóstico de embarazo doble era muy difícil en la primera mitad de la gestación, no así en los meses finales. Clásicamente se describen signos de presunción y de certeza. Diagnóstico presuntivo: en la anamnesis inducen la sospecha de gestación doble los antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna, la intensificación de las molestias generales del embarazo, especialmente la hiperémesis gravídica y la acentuación de los movimientos. 22

23 La inspección revela mayor volumen abdominal y una exacerbación de los fenómenos de éstasis (varices, edema, etc.) La altura uterina es mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos únicos, debido al mayor volumen ovular (2 fetos) y al exceso de líquido amniótico que con frecuencia acompaña a los embarazos gemelares. Este último hecho a veces es notado por la embarazada, quien relata un rápido crecimiento del abdomen. Se palpan múltiples partes fetales, aunque lo más importante es la presencia de más de dos polos fetales. La palpación de dos polos iguales (dos cefálicos o dos podálicos), o dos polos distintos demasiados juntos o bien muy separados, orientará también hacia el diagnóstico. El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el encajamiento de un polo mientras se palpe por vía abdominal otro polo idéntico. La palpación informará, además, sobre la situación y presentación de los fetos, pudiéndose hallar todas las combinaciones posibles. El hallazgo de dos focos de auscultación máximos en distinta ubicación separados por una zona de silencio, también puede contribuir al diagnóstico. Para que dicho signo posea valor, es necesario que exista como mínimo una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto. DIAGNOSTICO DE CERTEZA: el único método que en la actualidad permite un diagnóstico precoz y confiable, sin riesgo para la madre y el feto, es sin duda la ecografía bidimensional. En el embarazo gemelar se verán 2 sacos gestacionales y a, medida que aquel progresa, aparecerán las distintas partes fetales. En embarazos de término es de ayuda para conocer la ubicación de ambos fetos. Con el electrocardiograma fetal se pueden registrar dos complejos QRS independientes (uno por cada feto). Este método tiene aplicación luego de las 20 semanas pero es de difícil obtención. También pueden registrarse las dos frecuencias cardíacas fetales para demostrar la diferencia entre ambas. En aquellos lugares donde no se dispone de ecografía luego de haber sobrepasado las 28 semanas de gestación y ante una duda diagnóstica podría admitirse una radiografía. EVOLUCION CLINICA: 23

24 A. Del embarazo: la frecuencia de abortos es dos a tres veces mayor que en los embarazos de feto único. Pueden ocurrir el aborto de un embarazo y continuar el desarrollo normal del otro. También existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer (menor 2500g), por término o por retardo del crecimiento. Al comienzo del embarazo se intensifican las desregulaciones neurovegetativas (hiperémesis, ptilismo, etc.) y en la segunda mitad se producen mayores efectos mecánicos (varices, edemas, dificultad respiratoria, etc.) y un incremento en la frecuencia de la preeclampsia. 2.2 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS. El ultrasonido juega un rol crítico en el manejo, incluyendo la determinación de la corionicidad, en la evaluación de un defecto sea cromosómico o una anomalía estructural, en la monitorización del crecimiento y del bienestar fetal, en planificación del parto y en identificar a los pacientes con alto riesgo de parto pretérmino. El diagnóstico de gestación gemelar se lo puede hacer desde las 5 semanas de edad gestacional con la visualización de los sacos gestacionales y la documentación de la actividad cardíaca alrededor de la sexta semana, lo cual establece el verdadero número de fetos presentes. Es importante diferenciar una colección de líquido intrauterino de sacos gestacionales verdaderos, dado que un útero bicorne o una hemorragia subcoriónica puede producir una imagen que se preste a confusión. El síndrome del gemelo que desaparece puede ocurrir en el 20 a 50% de las gestaciones múltiples. La determinación de corionicidad es de extrema importancia, sin embargo de que solo el 20 % de los gemelos son Monocoriónicos, estos son responsables de la mayoría de las complicaciones que se ven en los gemelos. La determinación de la corionicidad es mejor hacerla al final del primero o comienzo del segundo trimestre, y debe ser buscada en todos estos embarazos. La visualización de una proyección triangular de la placenta entre las capas de la membrana divisoria, se conoce con el nombre de signo gemelar pico o lambda, y es útil en el diagnóstico. El conteo del número de capas en la membrana divisoria cerca 24

25 de su inserción en la placenta es predictivo de dicorionicidad en cerca del 100%, pero, en cambio, no es tan confiable para predecir monocorionicidad. Un valor de corte de 2mm en el grosor de la membrana ha sido reportado como útil en el 90% para monocoriocidad puede ser logrado usando esta combinación. Dado que el riesgo de anomalías congénitas y de la incidencia de complicaciones es mayor en las gestaciones múltiples, debemos hacer una meticulosa evaluación anatómica en cada feto. Modalidades diagnósticas tempranas incluyen los marcadores sonográficos tales como la traslucencia nucal en el primer trimestre que ayudan a evaluar un feto para descartar o confirmar la posibilidad de una anomalía tanto estructural como genética. Al final del primer trimestre y en el segundo trimestre una detallada evaluación anatómica puede revelar la presencia de defectos estructurales que podrían impactar en el crecimiento y desarrollo de uno o de los 2 fetos. Independientemente de la cigosidad, cada feto debe ser examinado en detalle para descartar la presencia de anomalías. Se han reportado casos en los que uno solo de los fetos en un embarazo gemelar monocigótico exhibe una anomalía, así como también casos de gemelos dicigóticos con anomalías estructurales no genéticas tales como una gastrosquisis. EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. La evaluación ultrasonográfica del volumen del líquido amniótico debe ser hecha durante cada examen. Tanto el oligohidramnios como el polihidramnios se ven con una mayor frecuencia en embarazos múltiples y tal vez se asocian con complicaciones maternas como la diabetes gestacional, anomalías estructurales fetales o problemas placentarios. Mientras el índice del líquido amniótico es el método más común de determinar el volumen de líquido amniótico en fetos únicos, el más grande bolsillo vertical de cada saco constituye el método preferido en embarazos múltiples. Un bolsillo de menos de 2 cm es considerado como significativamente disminuido, mientras que un bolsillo vertical de 8 cm es considerado como aumentado. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL. Los ultrasonidos seriados son la forma más precisa de evaluar el crecimiento fetal en las gestaciones múltiples. El crecimiento para los gemelos es similar al de los 25

26 fetos únicos hasta las 30 semanas de edad gestacional, y desde entonces se produce una disminución en la velocidad de crecimiento. La restricción del crecimiento intrauterino parece estar proporcionalmente aumentada en relación al número de fetos, por lo que se requiere de un cuidadoso seguimiento. Una diferencia en el peso de los fetos del 20 al 25% sugiere una discordancia del crecimiento que es clínicamente significativa. Los índices de mortinatos y de muerte perinatal en gemelos discordantes están incrementados. Es importante determinar la etiología de la discordancia. POSICIÓN FETAL. La determinación de la posición fetal en la última parte del embarazo y durante la labor en una muy importante consideración en el manejo de estos embarazos. El modo adecuado del parto debe ser planeado con anticipación luego de conocer las posiciones fetales y la relación entre ellos. LONGITUD CERVICAL. El ultrasonido tiene un rol muy importante en el seguimiento de estos embarazos en lo que respecta a la prevención de la labor pretérmino y del parto. En poblaciones seleccionadas de embarazos de alto riesgo, incluyendo aquellos con fetos múltiples, partos pretérminos y cirugías cervicales previas, el uso de ultrasonidos seriados podría ser beneficioso en la identificación de aquellos embarazos con riesgo de labor y parto pretérmino. La presencia de un acortamiento cervical menor a 2.5 cm, con o sin herniación o formación de un embudo de las membranas fetales en el canal endocervical, ha demostrado que se correlaciona con el desarrollo de labor pretérmino. La incidencia de incompetencia cervical parece ser más alta con fetos múltiples con un número alto, como por ejemplo trillizos o más, los cuales exhiben un incremento dramático en relación con los embarazos con feto único. El cerclaje profiláctico no parece ser justificado en embarazos complicados con múltiples fetos, sin embargo la identificación temprana de aquellas pacientes con riesgo puede ser útil en determinar la necesidad de realizar dicho procedimiento. Cuando se evalúa la longitud cervical, es importante que la vejiga esté vacía y que el transductor vaginal ejerza una mínima presión sobre el cérvix. Tanto la aproximación transperineal como transvaginal han sido reportadas, sin embargo, la evaluación transvaginal es el método preferido. 26

27 2.3 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO. EL Ultrasonido es una importante herramienta en el procedimiento de diagnóstico y tratamiento de estos embarazos. Se lo usa como un adyuvante de la amniocentesis, cordocentesis y biopsia de las vellosidades coriales, que son exámenes que se usan en el diagnóstico. También se usa el ultrasonido para confirmar el bienestar fetal de los embarazos múltiples. El perfil biofísico puede ser beneficioso en gestaciones múltiples en casos en los que la prueba sin estrés sea no reactiva, o en los pacientes difíciles donde el obtener y grabar la frecuencia cardíaca fetal sea difícil. Otras, modalidades tales como el flujo Doppler, pueden proveer información muy útil. Los índices sistólico y diastólico en la arteria umbilical, así como la velocidad de flujo en la arteria cerebral media y la aorta descendente son similares a los que se ven en embarazos únicos. Una diferencia en el flujo doppler de 15% o más en la arteria umbilical entre gemelos identificaría discordancia en el crecimiento tan precisamente como una diferencia en la estimulación del peso fetal. El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la ecografía. El diagnóstico clínico desgraciadamente, es siempre tardío. El diagnóstico no sólo ha de referirse a la identificación del número de fetos (Figuras 15 y 16), sino también a la cigosidad, por la gran diferencia de resultados perinatales. Figura 15. Gestación triple. Figura 16. Gestación triple. 2 sacos vacíos. 27

28 El estudio ecográfico en el primer trimestre (tal como lo recomiendan los protocolos de la SEGO) debe realizarse mediante ecografía transvaginal. Cuando se ven dos vesículas puede asegurarse el diagnóstico de gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vesícula en la 5ª e incluso en la 6ª semana es posible la duplicación del embrión, antes de que se vea por ecografía, por lo que puede parecer una gestación única y después aparecer dos embriones. El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas (CRL 2 mm) lo que permite el diagnóstico de certeza del embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones. El diagnóstico precoz de la cigosidad se realiza exclusivamente por ecografía. DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA. El tabique de separación es ancho y se separa en la zona de contacto con el trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse signo de lambda, típico de las gestaciones bicoriales (bi o monocigotas). (Figuras 1 a 5). DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA. El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario uniéndose las membranas; el tabique que separa las bolsas amnióticas es más fino que el de las gestaciones biamnióticas y no existe el signo lambda. Se visualiza una sola placenta. (Figuras 6 a 10). DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA. En este tipo de embarazos, en los primeros días, ecográficamente la imagen es igual que la de un embarazo único, el diagnóstico no es posible hasta que no se ven los dos embriones (una sola bolsa amniótica y una placenta), (Figuras 11 y 12). Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia de un tabique, generalmente porque la exploración ha sido excesivamente tardía, aparecen las máximas dificultades. A partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil precisar la existencia de dos sacos (.En estos casos sólo es posible etiquetar el carácter de bicigótico con seguridad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es así, en algunos casos puede ayudar el llamado signo del cordón que consiste en observar ambos funículos formando un ovillo. 28

29 Este hecho hace pensar en el carácter monoamniótico y por tanto monocigótico del gemelar. Si este signo no está presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de ambos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigóticos). 2.4 CONTROL FETAL El control del bienestar fetal debe ser más estricto si cabe que en las gestaciones únicas, debiéndose insistir en los siguientes puntos: Controles clínico analíticos Crecimiento fetal Control ecográfico del desarrollo fetal Control del bienestar fetal Controles clínico analíticos. Se practicaran las revisiones según el protocolo general del embarazo normal, aumentando su frecuencia según avanza la gestación, y prestando especial atención a la detección precoz de complicaciones. Crecimiento fetal. Es frecuente que los RN producto de gestaciones múltiples sean de bajo peso, ya sea porque hayan nacido pretérmino, o porque hayan sufrido retraso de crecimiento intrauterino y en algunos casos porque se asocian ambas circunstancia. En general, cuanto mayor es el número fetos mayor será el grado de retraso de crecimiento. Excluyendo las malformaciones, las influencias del sexo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de una comunicación vascular, el retraso de crecimiento de los gemelos parece estar en relación fundamentalmente con una disminución de la nutrición durante el tercer trimestre. Aunque existen muchas diferencias según las series, distintos autores coinciden en que el peso de los gemelos es similar al de los fetos únicos hasta la semana 28-30; a las semanas las diferencias de peso entre fetos procedentes de 29

30 gestaciones únicas y múltiples son evidentes y a mayor edad gestacional estas diferencias son progresivamente más marcadas. Después de la semana 38 la incidencia de retraso de crecimiento manifiesto se cuadruplica hasta incluir a casi la mitad de los gemelos. Por último la postmadurez y el riesgo de complicaciones asociadas se presenta con una cronología diferente en gestaciones únicas, gemelares o triples a las 42, 40 y 38 semanas respectivamente, y este hecho es muy importante con vistas a la actitud obstétrica a tomar. Control ecográfico del desarrollo fetal. La ecografía es fundamental para el control del crecimiento fetal. Los retrasos de crecimiento y las discordancias son más frecuentes en las gestaciones gemelares monocoriónicas y bicoriónicos, de ahí la importancia de establecer el diagnóstico diferencial entre ambas en el primer trimestre. Aunque la discordancia entre gemelos puede detectarse desde la semana 24 el mayor enlentecimiento en el desarrollo del gemelo pequeño se manifiesta entre las 33 y las 37 semanas. Si se presenta un retraso de crecimiento en el segundo trimestre debe descartarse que la etiología sea la existencia de un síndrome de transfusión feto-fetal, complicación específica del gemelar monocorial. En el control del desarrollo de los gemelos debe referirse a curvas de crecimiento específicas y no considerar que la normalidad viene dada por el crecimiento del mayor de los fetos. El proceso de maduración de los fetos procedentes de gestaciones múltiples está acelerado en comparación con el de los fetos únicos con mayor capacidad de supervivencia para los prematuros y de bajo peso procedentes de gestaciones gemelares respecto a los únicos. Igual que en el embarazo único los parámetros de medición son las medidas cefálicas, abdominales y el fémur. Se considera que existe discordancia entre los tamaños fetales ante: Diámetro biparietal: diferencia 5 mm Circunferencia cefálica: diferencia 15% 30

31 Circunferencia abdominal: diferencia 20 mm Peso fetal estimado: diferencia 15% Doppler umbilical: diferencia 15% No existe consenso del número de ecografías a realizar, ni del intervalo, pero debe ser con mayor frecuencia que en las únicas y se determinará en función de las particularidades de cada caso. 2.5 ASISTENCIA AL EMBARAZO GEMELAR-COMPLICACIONES ASOCIADAS Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen: 1. Diagnóstico precoz del número de embriones y cigosidad. 2. Control como embarazo de riesgo elevado 3. Detección precoz de las complicaciones 4. Prevención del parto pretérmino 5. Control neonatal inmediato adecuado. En este punto haremos referencia a los problemas diagnósticos y terapéuticos de los cuadros clínicos específicos de la gestación gemelar, o que sin serlo presentan una alta incidencia. a) Aborto La probabilidad de que la gestación finalice en un aborto es mayor en los embarazos gemelares que en los simples (Figura 17). Alrededor del % de los embarazos gemelares diagnosticados antes de la semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto. La reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas, de uno de los gemelos se llama gemelo evanescente (vanishing twin) siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la muerte del embrión sucede antes de la 8ª semana de gestación. El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro, es con frecuencia, asintomático, aunque puede ser responsable de algunos casos de 31

32 hemorragia genital. No se han observado secuelas adversas para el embrión superviviente, ni complicaciones maternas. Figura 17. Hematoma retrocorial en gestación gemelar. b) Malformaciones y anomalías cromosómicas. Para cualquier edad materna, el riesgo de anomalías cromosómicas está aumentado en los embarazos múltiples con respecto a las gestaciones simples. Por ello se plantea la utilidad de disminuir el límite inferior de edad materna como criterio de indicación de dicho estudio, al menos en las gestaciones dicigóticas (Figura 3). En las gestaciones monocigóticas el riesgo parece similar al de las gestaciones únicas. B.1 Anomalías cromosómicas Las indicaciones del diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas y genéticas en la gestación gemelar son las mismas que en el embarazo simple. Con la concepción de un embarazo bicigótico es, desde, el punto de vista genético, el inicio de dos gestaciones separadas y no relacionadas, el riesgo de anomalías cromosómicas en cada gemelo es independiente, pero aditivo. (Gestación simple del 1-3% versus gestación bicigótica del 2-6%). La utilización de los procedimientos de diagnóstico prenatal en las gestaciones gemelares puede obligar al médico a tomar decisiones éticas difíciles. La amniocentesis o la exploración ultrasónica pueden diagnosticar una anomalía cromosómica o malformativa en uno de los fetos, mientras que el otro es aparentemente normal. Ante esta situación existen tres alternativas que puede tomar la pareja: 32

33 Continuar con la gestación Terminación electiva de la gestación Feticidio selectivo del feto anormal. Para realizar un feticidio selectivo del feto con anomalías cromosómicas se ha utilizado la embolización aérea, mediante la inyección de aire filtrado en la vena umbilical bajo visualización fetoscópica, punción cardíaca y desangramiento o embolización área, e inyección intracardíaca de cloruro de potasio al 1%. En las gestaciones monocoriónicas con anastomosis vasculares, la exanguineación o la inyección de sustancias tóxicas puede ser peligrosa para el feto normal. La tasa de supervivencia para el feto normal es del 70% siendo la principal preocupación, además de las consideraciones éticas, el riesgo potencial de que este feto desarrolle CID y lesión cerebral tras el paso de tromboplastina, mayor a mayor edad gestacional en el momento en que se realiza el procedimiento. B.2 Malformaciones La incidencia de malformaciones mayores en los neonatos de gestación gemelar es de cerca del 2% y de malformaciones menores del 4% versus 1% y 2,5% respectivamente en gestaciones simples. Se considera que las malformaciones concordantes (ambos fetos presentan una malformación idéntica por ser de causa genética) tiene una frecuencia similar a la que se observa en la gestación simple, como el labio leporino, paladar hendido, polidactilia, mientras que aquellas debidas a un factor ambiental, cuando sólo se afecta un feto (discordantes) tienen una frecuencia mayor en los gemelos. anomalías del SNC, o del sistema urinario c) Bajo peso al nacer En las gestaciones gemelares el bajo peso al nacer suele obedecer a una de las siguientes circunstancias: Parto pretérmino Crecimiento intrauterino retardado Parto pretérmino La prematuridad es la complicación más frecuente de las gestaciones gemelares y múltiples. Se observa en el 20-50% de los gemelos, el 68 al 100% de los trillizos y 33

34 el % de los cuatrillizos. El parto pretérmino es 5.9 veces mayor en gemelares que en fetos únicos y 10.7 veces mayor en triples. Aproximadamente la mitad de la prematuridad en los gemelares, es secundaria a la aparición espontánea de dinámica uterina, repartiéndose la otra mitad entre la ruptura prematura de membranas y la finalización por indicación médica. Crecimiento intrauterino retardado-cir La incidencia de CIR en la gestación gemelar (12-47%) es muy superior a la observada en las gestaciones simples (5-7%). La causa de esta mayor frecuencia no parece estar relacionada con factores genéticos intrínsecos sino que parece ser debido a una mayor frecuencia de insuficiencia placentaria. Las curvas de crecimiento de fémur y diámetro biparietal son similares a las de las gestaciones simples; por el contrario el perímetro abdominal de los fetos de gestaciones gemelares, a partir de la semana 30 es menor que el de los fetos simples, sugiriendo que el mecanismo responsable del RCIR es similar al que ocurre en gestaciones simples con una insuficiencia placentaria. Un caso particular del CIR es el de los gemelos discordantes, nombre que se asigna a los fetos de una gestación gemelar que crecen de forma dispar. La discordancia en el crecimiento fetal es la forma más común de insuficiencia úteroplacentaria crónica y grave. Cuando existe una diferencia en el peso al nacer entre los gemelos superior al 25%, el riesgo de muerte fetal aumenta 6,5 veces, el de muerte perinatal 2,5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño. d) Muerte de uno de los fetos después de la semana 20 de gestación Las pérdidas del segundo y tercer trimestre tienen una incidencia variable entre el 0.10 al 7.8%. En la mayoría no se puede establecer con exactitud la causa de la misma siendo las más frecuentes: Síndromes gemelares monocoriales, responsables del 76.5% de los casos de muerte de uno de los gemelos: 34

35 a) Síndrome de transfusión feto-fetal en gestaciones monocoriales por la existencia de anastomosis vasculares o con cotiledón compartido. b) Síndrome de embolización gemelar Tras la muerte de uno de los gemelos en gestaciones monocoriónicas se produce entre otras alteraciones (paso de tromboplastina y detritus fetales), una exanguineotransfución transplacentaria con presiones vasculares inferiores lo que provoca en el feto superviviente hipotensión e isquemia con posibilidad de secuelas a nivel del cerebro; gastrointestinales y otros órganos. c) Síndrome cardio-parabiótico donde el feto normal se considera de alto riesgo por la elevación del flujo cardiaco y el polihidramnios que puede sufrir. Anomalías congénitas o cromosómicas Anomalías del cordón o de la placenta El pronóstico para el feto superviviente depende de: Semana de gestación Tipo de circulación compartida Tiempo transcurrido entre la muerte de un feto y el parto de los siguientes. Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel del sistema nervioso central tales como ventriculomegalia y microcefalia. También se han descrito lesiones de intestino delgado y riñón. Su etiopatogenia no se conoce con certeza. El principal riesgo materno es la coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta complicación es tan escasa que no justifica la interrupción de la gestación. Tras la confirmación del diagnóstico de muerte fetal, casi todos los autores están de acuerdo en su manejo expectante: Determinar corionicidad placentaria Ecografía seriada cada 1-2 semanas Crecimiento fetal Índice de líquido amniótico Estudio anatómico fetal Pruebas de coagulación semanales: fibrinógeno, tiempos de coagulación, plaquetas. El protocolo de actuación debe ser individualizado pero en general se aconseja Hasta semana 26 conducta expectante 35

36 26-32 semanas individualización de casos semanas extracción fetal determinando la vía de parto según las condiciones de cada caso. e) Transfusión feto-fetal La transfusión feto-fatal se observa en el 5-15% de las gestaciones monocoriales-biamnióticas, aunque ocasionalmente se ha demostrado en las bicoriónicas. En ella se produce un desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos, convirtiéndose uno en donante y otro en receptor. La etiología no es bien conocida, aunque se considera que la existencia de anastomosis vasculares anormales, deriva sangre de un feto a otro. El resultado fetal es el traspaso neto de sangre de un gemelo a otro. El diagnóstico clínico se basa en la existencia de una diferencia mayor de 5g entre las hemoglobinas y en la discrepancia de pesos entre ambos gemelos asociado con frecuencia a diferencias en el volumen de líquido amniótico. Hay que hacer el diagnóstico con otras causas de retraso de crecimiento. El signo sine qua non es la presencia de la secuencia polihidramnios-oligoamnios y los valores más utilizados se basan en que la columna vertical máxima de líquido amniótico sea mayor de 6 cm antes de la semana 20, más de 8 antes de la semana 23 y más de 10 antes de la 26. El límite se establece en 26 semanas no porque pueden debutar cuadros después de estas semanas, sino porque el pronóstico no es tan grave y generalmente permite un manejo hasta edades gestacionales de viabilidad fetal. El oligoamnios se define como una columna máxima de 2 cm. Debido a su baja frecuencia la experiencia es limitada, por lo que no es fácil valorar la eficacia de las opciones terapéuticas: o Amniocentesis seriadas. Es el método más comúnmente utilizado hasta ahora. Las amniocentesis deben repetirse para mantener el volumen de LA del feto con hidrámnios lo más cercano posible a la normalidad. Debido a la reacumulación de líquido, es frecuente la necesidad de repetir el procedimiento entre 2 y 8 veces según los casos. 36