PROYECTO: CONSTRUCCION Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO MATERNO INFANTIL DE LA CIUDAD DE PISCO. Estudio de pre Inversión a nivel de perfil

PROYECTO: CONSTRUCCION Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO MATERNO INFANTIL DE LA CIUDAD DE PISCO Estudio de pre Inversión a nivel de perfil Versión 2.0 Ica, mayo de 2009 1

PROYECTO: CONSTRUCCION Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO MATERNO INFANTIL DE LA CIUDAD DE PISCO EQUIPO CONSULTOR Especialista en análisis de decisiones y riesgos Mohena Raschio Gerbi Asistente de proyecto Consultas: sanchez_ca@up.edu.pe csanmod@gmail.com cel. (51-1)-9962-1564 2

Contenido I RESUMEN EJECUTIVO... 5 II. ASPECTOS GENERALES... 12 2.1 Nombre del Proyecto... 13 2.2 Unidad Formuladora y la Unidad Ejecutora... 13 2.2.1 Unidad formuladora... 13 2.2.2 Unidad ejecutora... 13 2.3 Participación de las entidades involucradas y de beneficiarios... 14 2.4 Marco de referencia... 16 III. IDENTIFICACION... 21 3.1 Diagnóstico de la situación actual... 21 3.1.1 Describir las áreas afectadas.... 21 3.1.2 Población afectada y sus características,... 21 3.1.3 Descripción de la situación actual... 26 3.1.4 Evolución de la situación en el pasado reciente... 35 3.1.5 Intento de soluciones anteriores... 37 3.2 Definición del problema y sus causas... 38 3.2.1 Definición del problema... 38 3.2.2 Análisis de causas... 39 3.2.3 Efectos del problema... 48 3.2.4 Árbol de causa efecto... 50 3.3 Objetivo del proyecto... 50 3.4 Alternativas de solución... 52 IV. FORMULACION Y EVALUACION... 54 4.1 Análisis de la demanda.... 54 4.1.1 Modelo para la estimación de la demanda.... 54 4.1.2 Definición y proyección de la población objetivo.... 58 4.1.3 Definición de los servicios... 63 4.1.4 Proyección de la demanda de servicios y de medios.... 66 4.2 Análisis de la oferta.... 68 4.2.1 Modelo para la estimación de la oferta... 68 4.2.2 Proyección de la oferta de servicio.... 69 4.3 Balance oferta demanda... 73 4.3.1 Modelo para la estimación del balance oferta demanda del proyecto... 73 4.3.2 Proyección balance oferta - demanda... 75 4.4 Planteamiento técnico de alternativas.... 78 4.4.1 Descripción general de la solución.... 78 4.4.2 Descripción general de las alternativas... 82 4.5 Costos... 83 4.5.1 Modelo para la estimación de costos.... 83 4.5.2 Estimación de costos para el caso base.... 86 4.6 Beneficios.... 91 4.6.1 Modelo para la estimación de beneficios.... 91 4.6.2 Estimación de beneficios para el caso base... 96 4.7 Evaluación.... 97 4.7.1 Modelo para la evaluación... 97 3

4.7.2 Resultados de la evaluación... 99 4.8 Análisis de sensibilidad y riesgo... 101 4.8.1 Análisis de sensibilidad.... 101 4.8.2 Análisis de riesgo... 111 4.9 Análisis de sostenibilidad... 120 4.9.1 Arreglos institucionales... 120 4.9.2 Marco normativo... 123 4.9.3 Requerimientos de operación y mantenimiento... 124 4.9.4 Participación de agentes involucrados en el proyecto... 125 4.10 Impacto ambiental.... 126 4.11 Selección de alternativas.... 126 4.12 Plan de implementación... 127 4.13 Organización y gestión... 128 4.14 Matriz de marco lógico para la alternativa seleccionada... 130 V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.... 135 VI ANEXOS.... 139 Anexo I: Conceptos y terminología utilizada en la formulación del proyecto... 139 Anexo II: El análisis de decisiones como metodología de evaluación... 141 Anexo III: Rangos de incertidumbre.... 148 Anexo IV: Detalle de costos de infraestructura y equipamiento... 151 4

I RESUMEN EJECUTIVO A. Nombre del Proyecto de Inversión Pública (PIP) Construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco. B. Objetivo del proyecto Lograr suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Provincia de Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Los objetivos específicos del proyecto son: Contar con la infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada. Disponer de personal especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda. Contar con el equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada. C. Balance oferta y demanda de los bienes o servicios del PIP Los siguientes gráficos muestran la demanda insatisfecha de consultas para el caso base para cada grupo objetivo. Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de niños menores de 5 años. 60,000 50,000 40,000 Atenciones 30,000 20,000 10,000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Demanda consultas Población < 5 años (Atenciones) Oferta consultas Población < 5 años (Atenciones) t=0 año 5

Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de gestantes. 14,000 12,000 10,000 Atenciones 8,000 6,000 4,000 2,000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Demanda consultas Población Gestantes (Atenciones) Oferta consulta Población Gestantes (Atenciones) t=0 año Como se puede apreciar, de acuerdo a las proyecciones para el caso base existe una demanda insatisfecha creciente de consultas por la población. A continuación se muestra las proyecciones de demanda insatisfecha respecto a los servicios hospitalarios para cada grupo objetivo. Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años. 8,000 Días de hospitalización 6,000 4,000 2,000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Demanda Hosp. Población < 5 años (Días cama) Oferta Hosp. Población < 5 años (Días cama) t=0 año 6

Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de gestantes 5,000 4,500 4,000 Días de hospitalización 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Demanda Hosp. Población Gestantes (Días cama) Oferta Hosp. Población Gestantes (Días cama) t=0 año Cono se puede apreciar la demanda insatisfecha de hospitalización es creciente, sin embargo, en el caso de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años es igual a la demanda, ello debido a que las instalaciones actuales disponibles no cumplen con las condiciones adecuadas. D. Descripción técnica del PIP El proyecto implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan, de un Centro Materno Infantil catalogado como un establecimiento de salud I-4. La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 20 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 26 camas. Esto permitirá optimizar la capacidad del Centro Materno Infantil sobre la base de la infraestructura actual. E. Costos del PIP Los costos del proyecto están en función de: i) las inversiones y ii) los costos de operación y mantenimiento. A su vez, cada uno de estos costos estará en función de la alternativa definida en el proyecto. 7

Cuadro: Resumen del valor actual de costos totales para el caso base Valores en millones de S/. (Precios Privados) Alternativa # Componente 1 2 Momemtum 1 Valor actual Inversión S/. 6.77 S/. 6.53 S/. 0.00 2 Valor actual de Costos de Operación y Mantenimiento (en 20 años) S/. 57.68 S/. 44.24 S/. 38.96 Total (Millones S/.) S/. 64.46 S/. 50.77 S/. 38.96 F. Beneficios del PIP. Los beneficios estimados para el caso base se presentan a continuación, los cuales se han estimado a partir del número de días adicionales de buena salud generados en la población. Cuadro: Estimación de beneficios para el caso base (Millones de S.) Alternativa # Componente 1 2 Momemtum 1 Beneficios (Millones S/.) 302.10 298.67 275.10 G. Resultados de la evaluación. La selección de alternativas se realizó sobre la evaluación de los resultados expresados en valores esperados, es decir, el promedio de los 2,187 escenarios evaluados para cada variable de resultado. La siguiente tabla resume los resultados del análisis de riesgos. Cuadro: Resumen de variables de resultados valores esperados # Componente Alternativa 1 2 Momemtum 1 VA costos totales (Millones S/.) S/. 64.23 S/. 47.39 S/. 38.96 2 Efectividad (Miles de AVADs) - 20 años 2.46 13.19 23.77 3 VA de Beneficios Netos (Millones) - 20 años S/. 236.57 S/. 229.75 S/. 219.13 4 AVADs perdidos evitados (Miles) - 20 años 21.31 10.58 5 C/E (S/. Por AVAD perdido evitado) S/. 3,013.93 S/. 4,478.23 Como se puede apreciar, la alternativa 1, si bien es la más costosa, también presenta el mayor valor actual esperado de los beneficios netos. La alternativa 1 es 8

la que genera mejores condiciones de salud (mayor cantidad de AVADs perdidos evitados) y también la más costo efectiva. H. Sostenibilidad del PIP La alternativa elegida requiere de un monto aproximado de S/. 6.7 millones anuales para cubrir la operación y mantenimiento. I. Impacto ambiental El presente proyecto no tiene un impacto negativo en el medio ambiente. J. Organización y Gestión El equipo de trabajo estará conformado por el área operativa de la Unidad Coordinadora del Proyecto la cual contará con el soporte administrativo del Gobierno Regional de ICA. K. Plan de Implementación Se estima un periodo de implementación de 2 años y un mes. L. Conclusiones y Recomendaciones Siguiendo el criterio del valor esperado, calculado a partir de 2187 escenarios, la alternativa 1 sería aquella que presenta los mayores beneficios netos y también la más costo efectiva. Se recomienda otorgar la viabilidad al proyecto respecto a la alternativa 1. El proyecto se deberá poner a consideración del órgano resolutivo para que, en función a las prioridades y disponibilidad de financiamiento, tome decisiones respecto a la asignación de recursos a los proyectos viabilizados actualmente existentes en la cartera del Gobierno Regional de Ica. 9

M. Marco Lógico DESCRIPCION INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACION SUPUESTOS FIN Se ha contribuido a la reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil en la Provincia de Pisco. El cumplimiento del finalidad del proyecto se puede verificar con los siguientes indicadores en el ámbito de influencia de los proyectos: Reducción de las complicaciones durante la gestación, parto y puerperio. Disminución de las complicaciones perinatales. Reducción de la morbilidad y mortalidad materna e infantil. Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: Estadísticas locales. Informes de monitoreo Estudios específicos para la evaluación de resultado y/o impacto de los proyectos financiados. El cumplimiento finalidad del proyecto está condicionado a los siguientes supuestos: Supuestos marco: Se cuenta con el apoyo de las autoridades locales. Existe compromiso de la unidad ejecutoras y beneficiarios El proyecto han logrado efectividad cercana a lo especificada en sus respectivos estudios de pre inversión. Se cuenta con los recursos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto. Supuestos relacionados al servicio. Se ha brindado oportuno diagnóstico y tratamiento de complicaciones materno-perinatales. Se ha incrementado el parto institucional. Se ha incrementado el número de controles y atenciones preventivas a madre infante. Se ha brindado tratamiento oportuno de la enfermedad en madre e infante. 10

DESCRIPCION INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACION SUPUESTOS PROPOSITO Se ha logrado suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Provincia de Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Para ello se ha cumplido lo siguiente: Contar con la infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada. Disponer de personal especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda. Contar con el equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada. El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: Número de partos atendidos. Número de gestantes controladas. Número de niños < 5 años atendidos. Número de acciones preventivas realizadas. Número de emergencias materno infantil atendidas. El medio de verificación de los indicadores es el siguiente: Memoria institucional del CMI-Pisco. Estadísticas del CMI Pisco. Reportes ad hoc. El cumplimiento del objetivo general está condicionado a los siguientes supuestos: El proyecto ha sido ejecutado adecuadamente, contando con la capacidad técnica y administrativa necesaria. Se ha seguido el diseño del proyecto realizando los ajustes necesarios de acuerdo a los procedimientos establecidos. El proyecto ha desarrollado mecanismos para la solución de problemas administrativos en el transcurso de la ejecución. Se cuenta con el compromiso de los agentes en el cumplimiento de objetivos específicos del proyecto y en dar sostenibilidad a todo lo implementado. Los beneficiarios han cumplido en aprovechar adecuadamente lo ofrecido por el proyecto. 11

II. ASPECTOS GENERALES El 15 de agosto del 2007 la Ciudad de Pisco sufrió las consecuencias de un sismo de alta intensidad que afecto seriamente toda la infraestructura básica, entre ellas las instalaciones de atención médica, tanto públicas como privadas. El Hospital San Juan de Dios fue afectado y tuvo que restringir significativamente sus servicios. Si bien hoy se han realizado importantes reparaciones todavía se tiene muchas deficiencias que repercuten en la atención de pacientes en referencia a la calidad de atención que debería prestar un establecimiento de categoría de hospital nivel II 1. Si bien, la ciudad de Pisco no borrará nunca los efectos del desastre, esta situación brinda una oportunidad de mejorar su infraestructura y servicios de salud a partir de la priorización del Estado hacia acciones de reconstrucción en la zona y por la consecuente mayor disponibilidad de recursos del Tesoro y el aportado por la ayuda internacional. La oportunidad de reconstrucción permite re pensar nuestros actuales sistemas y resolver problemas que en otras circunstancias no hubiesen sido viables en el corto plazo. Uno problema recurrente en el sector salud es el desbalance que ocurre en los distintos niveles de atención en una red de salud. Ello se debe a diferentes causas, entre ellas la inadecuada organización en la oferta de servicios de salud y del uso de los mismos por parte de los pacientes. Los efectos se manifiestan por la saturación de la oferta se servicios especializados en establecimientos de mayor capacidad resolutiva, sub utilización de capacidad instalada en los niveles de atención primaria, con el consecuente incremento del costo por prestación y merma de la capacidad y calidad en la prestación de servicios; lo que a su vez se traduce también en mayores costos para el usuario final. Por ello, las autoridades de salud ponen hoy énfasis en estructurar adecuadamente la oferta de servicios de salud. Ello implica una adecuada proyección de la demanda de servicios que permita determinar la capacidad para brindar servicios de salud a través de definir el tipo, categoría, número de establecimientos de salud y sistema de referencia y contrarreferencias necesarios en la zona, en el marco de un sistema organizado como red de salud. 12

2.1 Nombre del Proyecto Construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco. 2.2 Unidad Formuladora y la Unidad Ejecutora La Dirección Regional de Salud de Ica es la Unidad Formuladora del Proyecto y se propone al Gobierno Regional de Ica como Unidad Ejecutora. Los datos de ambas unidades se presentan a continuación. 2.2.1 Unidad formuladora Nombre Sector Persona responsable Dirección : Dirección Regional de Salud de Ica : Salud : Director de la DIRESA Ica : Calle San Miguel Mz I Lote 223 - Ica Teléfono : 056-235032 2.2.2 Unidad ejecutora Nombre Sector Persona responsable : Gobierno Regional de Salud de Ica : Gobierno Regional : Por definir Dirección : Av. Cutervo Nº 920 Teléfono : 056-228115, 056-238575 Competencia y Capacidad de la Unidad Ejecutora: El Gobierno Regional de Ica cuenta con un pliego presupuestario propio, un Plan de Inversiones Multianual aprobado, una estructura organizativa adecuada para la ejecución de inversiones, capacidad técnica y operativa para ejecutar proyectos de inversión pública. 13

2.3 Participación de las entidades involucradas y de beneficiarios Existe la voluntad política para la implementación del presente proyecto a fin de satisfacer las necesidades de salud del grupo objetivo. El siguiente cuadro muestra el análisis de involucrados donde se muestra los problemas percibidos, intereses y roles en el contexto del diseño e implementación del proyecto. 14

Cuadro 2.1: Matriz de involucrados 1 Grupo Problemas percibidos Intereses Roles Población Personal de Salud DIRESA Ica Gobierno Regional de Ica Ministerio de Salud Limitaciones en la prestación de los servicios de salud y en la capacidad resolutiva en los establecimientos operativos para la atención materno infantil. Es frecuente que los pacientes tengan que trasladarse a otras ciudades para lograr ser atendidos. Limitaciones de infraestructura y equipamiento para la prestación de buen servicio de salud. Riesgo de infecciones intrahospitalarias por limitadas medidas de Bioseguridad. Usuarios insatisfechos por la atención prestada. Limitaciones en el sistema de referencia y contrarreferencia. Limitaciones en la capacitación. Establecimientos de salud funcionando solo al 30% de su capacidad productora. Conflictos con los distintos niveles de gobierno. Reducido nivel de presupuesto de inversión. Incremento de las tasas de morbimortalidad general. Limitada capacidad para formular proyectos de inversión. Reducido nivel de presupuesto. Limitada capacidad para formular proyectos de inversión. Mínima participación en las decisiones de inversión de los proyectos de salud. Difícil acceso de la población de la provincia de Pisco afectada por el sismo a los servicios de salud en particular los especializados. Les interesa recibir una atención eficaz, de calidad y equitativa en los servicios de salud materno infantil. Contar con un Centro Materno Infantil con capacidad adecuada que evite el tener que trasladarse a otras ciudades en busca de un establecimiento con mejor capacidad resolutiva. Mejorar las condiciones (infraestructura, equipamiento, insumos, etc.), para poder brindar servicios de salud adecuados, oportunos y de calidad. Lograr satisfacción de los usuarios. Mejorar las medidas de bioseguridad. Capacitarse para mejorar sus competencias profesionales. Recuperación de la capacidad productora de los servicios de salud de sus establecimientos. Incremento del presupuesto de inversiones. El proyecto debe contribuir a reducir la morbimortalidad materno infantil de la Región. Los proyectos de inversión deben responder a sus prioridades. Asesoría técnica para la elaboración de los estudios de preinversión de sus establecimientos de salud. Que el proyecto contribuya a reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de la Región. Participar en la formulación, implementación y monitoreo de los proyectos de inversión. Garantizar el acceso a los servicios de Salud en coordinación con los diferentes sectores. Garantizar el acceso a los servicios de Salud en coordinación con los diferentes sectores. Satisfacer las necesidades de salud que actualmente tienen y que no pueden ser atendidas en forma adecuada y oportuna. Apoyar la decisión de implementación del Centro Materno Infantil. Uso racional de los servicios de salud. No generar situaciones de riesgo moral en el uso de los servicios de salud. Participación activa en el proceso de reconstrucción. Altos niveles de compromiso con la población y con su profesión. Compromiso de la elaboración de los estudios de preinversión. Coordinación con el Gobierno Regional para la implementación de la Centro. Coordinación con el Gobierno Regional de Ica y el asesoramiento del MINSA y FORSUR para el financiamiento de la ejecución del presente estudio. Participar en la formulación, implementación y monitoreo de los proyectos de inversión. Alto nivel de compromiso para llevar adelante y garantizar la sostenibilidad del proyecto. Brindar el apoyo técnico necesario para la formulación del estudio, así como las facilidades necesarias para la aprobación y viabilidad del Proyecto. Coordinaciones para el financiamiento de la ejecución del presente estudio. Alto nivel de compromiso para llevar adelante y garantizar la sostenibilidad del proyecto. Existe la voluntad política, al más alto nivel, para ver concretado el presente proyecto. Asesoría técnica de la Oficina de Programación de Inversiones del MINSA en la elaboración del presente estudio 1 Adaptado del Estudio de Pre Inversión para el Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Hospital San Juan de Dios de Pisco. Febrero, 2008. 15

2.4 Marco de referencia 2 Los siguientes documentos y acontecimientos se configuran como el marco de referencia del proyecto. Objetivos del Milenio. El Plan convenido por todas las naciones e instituciones de desarrollo más importantes, incluyendo el Perú, indican: Objetivo 4. Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años. Meta 5: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y el 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años. Objetivo 5. Mejorar la salud materna. Meta 6: Reducir entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. Acuerdo Nacional El 22 de julio del 2002, los líderes de los partidos políticos, organizaciones sociales e instituciones religiosas firmaron el Acuerdo Nacional (AN), aprobando un conjunto de políticas de Estado. La décimo tercera política indica: acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social. Acuerdo de partidos políticos en salud En el año 2006 diversos partidos políticos asumieron el reto de adoptar acuerdos por consenso con relación a la salud pública que, como expresión del derecho a la salud de peruanos y peruanas, se traduzcan en políticas sanitarias a aplicarse en beneficio de la población. Se aprobaron 65 líneas de acción a aplicar en salud, donde se resalta la salud materno infantil. Plan Nacional Concertado de Salud El Plan explicita los compromisos que el Estado ha asumido en materia de Salud. De esta forma en los lineamientos de política del sector para el periodo 2007 2020, el primero de ellos especifica la atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción y prevención. En el marco de los objetivos sanitarios nacionales 2007 2020 se indica: Objetivo 1: reducir la mortalidad materna Objetivo 2: reducir la mortalidad infantil Para el primer objetivo se espera para el corto plazo (2011) reducir la mortalidad materna de 185 a 120 x 100,000 NV e incrementar de 42.9 % a 70% la cobertura de 2 Basado en la resolución ministerial 589-2007/MINSA y en el Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008. 16

la atención institucional del parto en las zonas rurales. También para el 2015 reducir la mortalidad materna a 66 x 100,000 NV. Para alcanzar estos objetivos sanitarios entre las estrategias e intervenciones se menciona: Incrementar la cobertura. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva. Desarrollo de capacidades para la atención de emergencias por parte de los profesionales de la salud. Adecuación de los servicios de un atención integral. Acciones de promoción. En lo que respecta al segundo objetivo, el Sector busca reducir la enfermedad y la muerte por neumonía, diarrea y problemas vinculados al nacimiento, con énfasis en las zonas de mayor exclusión social y económica. Para ello las metas son reducir la mortalidad infantil de 24 a 20 x 1,000 NV para el 2011 y a 15 x 1,000 NV para el 2020. En lo que respecta al lineamiento de política 4: Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y Local, se tiene como objetivo estratégico que los Gobiernos Sub Nacionales logren ejercer plenamente sus funciones en materia de salud. El lineamiento de política 5: Mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de servicios de salud, plantea como objetivo estratégico el ampliar la oferta, mejorar la calidad y la organización de los servicios de salud del sector según las necesidades y demanda de los usuarios. Para cumplir con este objetivo se tiene, entre otras intervenciones y estrategias: Ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y organización de establecimientos de salud. Fortalecer, rehabilitar y actualizar hospitales y centros de salud disponibles en la actualidad Mejorar los mecanismos de referencia y contra referencia. El Ministerio de Salud, en el marco de los Lineamientos de Política de Salud promueve la organización de la oferta de los servicios en torno al Modelo de Atención Integral de Salud de la persona, familia y comunidad, facilitando el acceso oportuno y adecuado principalmente de las poblaciones más vulnerables. El Ministerio de salud realiza esfuerzos para que a través de sus establecimientos se pueda ofrecer servicios de salud con equidad, eficacia, calidad y oportunidad, mediante el uso adecuado y racional de los recursos, dando una atención integral de salud que permita solucionar las necesidades de atención de los usuarios. En el marco de la Política de la Modernización, el Ministerio de Salud tiene como uno de sus principales objetivos garantizar el acceso oportuno de la población a los servicios de salud, con calidad y equidad, siendo una de las líneas de acción el mejorar la gestión, infraestructura y equipamiento de sus establecimientos de salud, en función a las necesidades crecientes de la población, especialmente de aquellos sectores de mayor pobreza. 17

En este contexto, la Política de Salud busca a través del desarrollo de los procesos de Reforma del Sector, contribuir a mejorar los indicadores de salud, garantizando el acceso real a la salud con calidad, eficiencia, eficacia, humanidad, especialmente en las poblaciones en extrema pobreza y con mayores riesgos de enfermar y/o morir. Existe el compromiso del Ministerio de Salud realizar las coordinaciones pertinentes para la construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco, dando cumplimiento a sus linimientos de política. El Sismo El día 15 de Agosto del 2007, a las 18 horas con 41 minutos (23:41 hora GMT), se produjo en el Perú uno de los sismos mas fuertes de ésta década. El epicentro se localizó a 60 kms al oeste de Pisco. Las provincias de Ica, Chincha y Pisco fueron las más afectadas, tienen en conjunto una población estimada en 635,642 habitantes. FUENTE: Instituto Geofísico del Perú - 2007 Epicentro: 60 Km. Oeste de Pisco (en el mar) Profundidad: 40 Km. Magnitud: 7.0 Richter (ML) Magnitud: 7.9 (Mw: magnitud momento) Intensidad (MM): VII Pisco, VI Lima, V Huancavelica, VI Huaral y Huanuco. Producto de este movimiento telúrico, se ha producido un número importante de destrucción de viviendas y edificios públicos, así como afectación de los servicios públicos como es el caso del servicio de agua, las comunicaciones y el transporte. El cuadro 2.2 resume la población y grado de afectación del terremoto en la ciudad de Pisco. 18

Cuadro 2.2: Población de las viviendas según provincias y grado de afectación - Terremoto de Pisco del 15/08/2007 Provincia Población estimada 2007 Población de las viviendas según grado de afectación Total Destruida Muy Afectada Pisco 124,756 54,855 (43.97 %) 41,322 (33.12 %) 13,533 (10.85 %) Fuente: Censo de las áreas afectadas por el sismo de Pisco del 15/08/2007. INEI. Los daños a la salud de las personas como heridos y fallecidos representan una de las consecuencias más negativas del sismo. Según el informe de INDECI hubo en total 596 fallecidos de ellos 566 (94.6%) corresponden al departamento de Ica, siendo Pisco el concentra 363 fallecidos (64.13%). Los heridos ascendieron a 701 y los damnificados a 59,971 personas según la misma fuente. Declaración de Emergencia del Sistema de Salud en las zonas afectadas. El MINSA declaró en alerta roja los establecimientos de salud de las zonas afectadas y de otras zonas en capacidad de atender a los heridos o de movilizar recursos a la zona del desastre. Elaboró un Plan de Intervención para la emergencia, con tres objetivos básicos: Brindar atención adecuada y oportuna a las personas afectadas. Lograr y mantener condiciones ambientales propicias. Recuperar la capacidad de oferta de los servicios de salud afectados. Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011. El Gobierno Regional de Ica (GORE-Ica) y la Dirección Regional de Salud de ICA (DIRESA-Ica) ha elaborado un plan de contingencia que se formula como respuesta al incremento de las amenazas y riesgos en la salud de las personas en los entornos hospitalarios y en los servicios del primer nivel de atención que no se recuperan totalmente del deterioro de sus recursos físicos. En este periodo de reconstrucción de los establecimientos de salud de referencia regional como el Hospital Regional de Ica, el Hospitales Santa María del Socorro y el Hospital San Juan de Dios de Pisco, el Plan indica que se requiere contar con el fortalecimiento de los establecimiento de Primer nivel de atención constituyendo el circulo de contingencia y responder adecuadamente durante la fase de construcción de los hospitales referenciales de la Región Ica. 19

Los objetivos del Plan comprenden: 1. Redimensionamiento y modernización de la oferta de Servicios de Salud. 2. Implementar un Sistema Regional de Gestión de la Calidad. 3. Lucha Frontal a los problemas de salud pública en Ica. 4. Atención Integral e Integrada de Salud. 5. Promoción de la Salud y desarrollo social 6. Desarrollo de competencias del Potencial Humano orientado a brindar servicios de calidad. 20

III. IDENTIFICACION 3.1 Diagnóstico de la situación actual 3 3.1.1 Describir las áreas afectadas. La Región Ica, está localizada en el sur oeste del territorio nacional, abarca una superficie de 21,305.51 kilómetros cuadrados (1.7% del territorio nacional). Limita por el Norte con Lima, por el Sur con Arequipa, por el Este con Ayacucho y Huancavelica y por el Oeste con el Océano Pacífico. Políticamente la Región está constituida por 5 provincias: Chincha, Pisco, Ica, Palpa y Nazca. El territorio de Ica abarca dos regiones naturales; Costa y Sierra. El 89% del área regional corresponde a la Costa y solo el 11% a la Sierra. El clima es templado y desértico. La humedad atmosférica es alta en el litoral y disminuye hacia el interior. Las precipitaciones son escasas y normalmente inferiores a 15 mm. anuales. Sólo excepcionalmente se producen lluvias de gran intensidad, pero de corta duración y que tienen un origen extrazonal, en el sector de la sierra las lluvias son estacionales y de mayor intensidad. Las temperaturas máximas absolutas alcanzan 32.3 C en Ica y 27.4 C en Pisco, las mínimas absolutas 9.8 C en Ica y 12.6 C en Pisco. La insolación es alta en los desiertos de Pisco, Ica y Nazca. El clima andino es templado-cálido en las Yungas, templado de altitud en los quechuas y templado frío en las Sunis y sectores de Puna que pertenecen a su territorio. La superficie física total de la Región de Ica es de 2 130,551 Has. de las cuales el área potencialmente aprovechable de la Región, incluidas sus provincias es de 234, 454 Has. El índice de desarrollo humano para la Región mejoró durante los años 1993 al 2006. Se debe resaltar que estos indicadores podrían seguir mostrando una considerable variación positiva, si es que se logra alcanzar los niveles de inversión previstos. 3.1.2 Población afectada y sus características, Para el año 2006, la Región Ica registraba 700,937 habitantes (2.2 % de la población nacional). La provincia de Pisco era la tercera más poblada con 122,047 habitantes. La siguiente tabla resume la evolución registrada de la población en la provincia de Pisco. 3 Basado en Análisis de la Situación de Ica 2006. Gobierno Regional de Ica, Dirección Regional de Salud de Ica, Dirección de Epidemiología Diresa Ica. Septiembre 2007, Ica 21

Cuadro 3.1: Evolución de la población en la Provincia de Pisco Descripción Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Población total 123,039 126,682 126,920 130,558 132,505 122,047 Población < 5 años 12,476 13,224 12,455 13,051 12,905 11,446 Mujeres en edad fertil 33,760 34,306 35,087 35,090 35,730 32,919 En los últimos 12 años su población ha crecido en 162,000 habitantes aproximadamente, mas de 13,000 por año, el ultimo reporte del 2006 de crecimiento demográfico señala para la Región Ica en un 1.3%. La densidad poblacional creció de 17.3 hab/km 2 el año 1993 a 31.2 hab/km 2 al año 2006, siendo el promedio nacional del de 21.2 hab/km 2 al año 2006. Aunque la Región aparece con una densidad superior al promedio, la tasa de natalidad ha decrecido, siendo el factor migratorio una explicación al incremento poblacional presentado. Los distritos más poblados de la provincia son los siguientes distritos: Pisco 2,276.3 hab/km 2, San Andrés 374.5 hab/km 2, Paracas 0.9 hab/km 2, Huancano 1.7 hab/km 2. El siguiente cuadro muestra la distribución de la población por distrito. Cuadro 3.2: Distribución de la población por distritos en la provincia de Pisco 4. Distrito % Pisco 46.4% San Andrés 12.1% Paracas 1.1% Tupac Amaru 10.0% San Clemente 14.8% Independencia 9.6% Huancano 1.3% Humay 4.7% Total 100.0% La población Urbana de la Región Ica se ha incrementado de 71.5% el año de 1972 a 85.1% en el año del 2005, este porcentaje supera el promedio nacional que es de 72.6%. El crecimiento del proceso de urbanización tiene efectos condicionantes positivos y negativos en la salud de la población, este permite a la población a un mayor acceso a los bienes y servicios sanitarios, pero cuando estos no son suficientes se constituye como un factor de riesgo. En el caso de la Provincia de Pisco, la población es mayormente urbana tal como se muestra en el siguiente cuadro: 4 Estructura estimada sobre la base de data a nivel distrito del año 2005. Fuente: Mapa de pobreza Foncodes. 22

Cuadro 3.3: Distribución de la Provincia de Pisco en Urbano / Rural 5 Descripción Urbano Rural Total % 82% 18% 100% La estratificación por sexos de la población de la Región Ica, presenta aproximadamente el 50% para cada género. En cuanto a la composición por grupos de edad, en los últimos 30 años ha habido cambios importantes, los menores de 15 años representaban el año 1972 el 41.8% el 2005 representan el 30.5% (disminución), los adultos que representaban el 52.4% de la población en el año 1972, en el 2005 constituyen el 61.4% (incremento) y los adultos mayores que representaban el 5.9% el año de 1972 el 2005 representan el 8.1% (incremento), estos reportes expresan la tendencia al envejecimiento de la población de Ica. La Región ICA, esta considerada como una de las poblaciones con alto porcentaje de población adulta junto con Lima, Arequipa, La libertad. El Índice de envejecimiento es un indicador que establece la relación entra la población de adultos mayores con la población de menores de 15 años, el año 1972 era de 14, es decir 14 adultos mayores por cada 100 pobladores menores de 15 años, el año 2005 este indicador es de 26.6, es decir casi se ha duplicado el numero de adultos mayores con relación a los menores de 15 años, en la actualidad se calcula que la población de adultos mayores en la Región es aproximadamente 60,000. Gráfico 3.1: Edades por grupos quinquenales región Ica - 2007 5 Estimado sobre la base de población urbana rural del año 2006. Fuente: INEI 23

En las poblaciones jóvenes los de sexo masculino son ligeramente superiores, en los otros grupos etáreos, los géneros tienen la misma distribución proporcional. La población de menores de 15 años representa el 29.02% y la población de mayores de 64 años representa el 6.7% según el INEI. La pirámide poblacional de la Región de Ica para el año para el 2 006 muestra una base mas angostada, (disminución del volumen de las cohortes de 0 a 4 y de 5 a 9 años) y un ensanchamiento es mayor de los grupos etáreos de 10 a 14 y 15 a 19 años, así como un vértice agudo en comparación con la pirámide 1993. La base masa angosta en la pirámide del año 2006, significa reducción de las poblaciones mas jóvenes y el ensanchamiento en la partes superiores un incremento de la población adulta, significando esto un envejecimiento de la población. Gráfico 3.2: Pirámide poblacional Región Ica - 1993 Edades Quinquenales 80 y + 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 % Hombre Mujer Gráfico 3.3: Pirámide poblacional Región Ica - 2006 Edades Quinquenales 80 y + 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14' 5-9' 0-4 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 % Hombre Mujer 24

La esperanza de vida al nacer en Ica actualmente es 72.6 años. La proyección para el periodo 2010 es de 78 años. En Pisco, en el 2006 la esperanza de vida al nacer se estimó en 71.9 años. La tasa global de fecundidad en la Región Ica para el 2006 es 53.72 por cada mil mujeres en edad fértil de la Región Ica con nacimientos registrados, la tasa mas alta la tiene la Provincia de Pisco con 60 por cada mil mujeres en edad fértil. Cuadro 3.4: Tasa Global de Fecundidad (Nacimientos por cada mil mujeres en edad fértil) Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 47.22 47.98 51.33 63.55 60.93 60.00 Cuadro 3.5: Población total de Mujeres en edad fértil y Gestantes, Región Ica, año 1999 a 2006. Descripción Año 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mujeres de 15-49 años 179,686 182,593 186,300 186,128 193,610 190,706 194,334 197,998 Gestantes 17,636 17,578 17,518 17,689 17,334 14,862 17,731 17,503 En el análisis de la situación de salud difundido en el 2006, la Región Ica reportó una tasa de natalidad de 14.77 por cada mil habitantes, menor que el promedio nacional que es de 20.7. La Provincia de Pisco tiene la mas alta de la Región que alcanza al 16.18 por mil habitantes. El siguiente cuadro resume esta situación: Cuadro 3.6: Tasa bruta de natalidad por cada mil habitantes PROVINCIAS AÑOS 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Región Ica 12.9 12.83 13.76 14.25 15.09 14.77 Provincia de pisco 12.96 12.99 14.19 17.08 16.43 16.18 Fuente : Oficina Informatica, Telecomunic.y Estadistica DIRESA Ica El siguiente cuadro muestra un resumen de los determinantes del sistema de salud de la población por estrato de pobreza. 25

Cuadro 3.7: Indicadores de los determinantes del sistema de salud en la provincia de Pisco por estrato de pobreza Ecosistema Determinantes relacionados al Sistema de Salud (4) Número de asegurados en Socio- económicos salud por: (2) Medicos Generales (2) Medicos Especialist Estrato Distrito % de pob. con acceso a serv. de agua potable (1) % de pob. con acceso a serv. de desagüe (1) Presencia de Riesgos Físicos (2) % de población menores de 15 años (3) % de población mayores de 60 años (3) % de analfabetismo en mujeres (1) SIS ESSALUD OTROS N Tasa x 1000 hab N Tasa x 1000 hab Total provincia 8143 30620 8586 46 23 Moderadamente pobre PISCO 92.00 88.00 S, I 16,139.00 5,204.00 3.00 2393 17191 3836 16 0.28 23 0.41 Medianamente pobre PARACAS 61.00 90.00 S, I 374.00 120.00 4.00 375 1132 503 5 3.83 0 0.00 SAN ANDRES 79.00 84.00 S, I 4,264.00 1,376.00 4.00 846 2081 1378 2 0.13 0 0.00 SAN CLEMENTE 72.00 84.00 S, I 5,301.00 1,710.00 10.00 1399 4088 1211 5 0.27 0 0.00 TUPAC AMARU INCA 85.00 84.00 S 3,592.00 1,158.00 5.00 1117 4260 742 9 0.72 0 0.00 Pobre HUANCANO 58.00 68.00 S 433.00 140.00 10.00 249 195 104 1 0.66 0 0.00 HUMAY 54.00 27.00 S 1,689.00 546.00 14.00 864 621 236 3 0.51 0 0.00 INDEPENDENCIA 33.00 77.00 S 3,443.00 1,110.00 11.00 900 1052 576 5 0.42 0 0.00 Indicadores regionales 83.00 88.00 S*, I* 13,996.00 65,262.00 5.00 58280 203457 46544 359 0.49 148 0.21 FUENTE: (1) FONCODES. Mapa de pobreza 2007. (2) INDECI. SINPAD. Mapa de Riesgos, Vulnerabilidad y Peligros. * S: Zona sismica; I: Peligro de inundación (3) Oficina de Estadistica, Informática y Telecomunicaciones (4) INEI. Censo Nacionales 2007. XI de Población y VI de Vivienda. Cuadros Estadisticos 3.1.3 Descripción de la situación actual. Indicadores de la condición de salud 6. La tasa bruta de mortalidad general del año 2007 representa un incremento en relación a los tendencia estacionaria de los últimos 10 años, tal como mostramos en el gráfico siguiente. 6 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008. 26

Gráfico 3.4: Evolución de la morbilidad y mortalidad en Ica Se ha realizado la vigilancia epidemiológica activa de los daños trazadores. En ella se puede apreciar que las Infecciones Respiratorias Agudas No Neumonías fueron incrementándose significativamente en las provincias vigiladas. Gráfico 3.5: Tendencia de los principales daños trazadores por día en las provincias de Ica, Pisco, Chincha y Cañete Perú Fuente: DGE MINSA 27

Otro daño a tener en consideración son las EDAS, su incremento a las 2 semanas de ocurrido el sismo es previsible, esto debido también a la escasez de agua segura y las condiciones sanitarias vigentes que experimenta la población afectada. El siguiente cuadro resume algunos indicadores del estado de salud de la provincia de pisco por estrato de pobreza. Cuadro 3.8: Indicadores del estado de salud de la población en la provincia de Pisco por estrato de pobreza Indicadores del Estado de Salud (Resultados sanitarios) Estrato Distrito Razón de Mortalidad materna (5) Tasa de desnutrición crónica en menores de 6 a 9 años (6) Moderadamente pobre Medianamente pobre Total provincia PISCO 0.00 6.10 PARACAS 0.00 14.67 SAN ANDRES 0.00 9.61 SAN CLEMENTE 0.00 12.56 TUPAC AMARU INCA 0.00 11.24 Pobre HUANCANO 0.00 16.18 HUMAY 0.00 16.36 INDEPENDENCIA 0.00 10.76 Indicadores regionales 45.65 9.74 FUENTE: (5) NOTI SP. Oficina de Epidemiología. DIRESA Ica. (6) MINISTERIO DE EDUCACIÓN - Censos Nacionales de Talla en Escolares 2005 Situación de las Redes de Salud de la Región Ica 7 La magnitud del terremoto, colocó una dramática carga en todo el sector salud, especialmente en los servicios de salud locales, los principales hospitales de Ica, Pisco, Chincha fueron dañados y algunos colapsaron como el Hospital Regional de Ica y el San Juan de Dios de Pisco. Los que se mantuvieron en pie, tuvieron que enfrentar las limitaciones ocasionadas por daños en sus ambientes, y equipos. 7 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008 y del Estudio de Pre Inversión para el Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Hospital San Juan de Dios de Pisco. Febrero, 2008. 28

Es importante destacar el trabajo de los establecimientos del primer nivel de atención en Pisco, Chincha e Ica quienes soportaron la contingencia de las urgencias y emergencias en la zona de desastre, cumpliendo atención de salud, vigilancia epidemiológica activa, promoción de salud, salud ambiental y control de pacientes pertenecientes a las estrategias sanitarias como tuberculosis, VIH/SIDA, salud mental. El sistema sanitario regional de Ica esta constituido actualmente por 02 Redes Servicios de Salud y 01 Hospital Regional, 4 hospitales de nivel II-1, 06 microrredes con un total de 139 establecimientos de salud y un total de 646 camas hospitalarias. Cuadro 3.9: Organización de los Servicios de salud de la Región Ica, 2007. RED Nº de Nº de Microrredes Hospitales Categoría Camas 1. Ica-Palpa- Hospital Santa Nazca 06 María del Socorro II-1 110 Hospital de Nazca II-1 48 2. Pisco-Chincha Hospital San José II-1 120 de Chincha 06 Hospital San Juan II-1 96 de Dios de Pisco 3. Hospital Hospital Regional 01 Referencial de Ica II-2 272 Nº Total de camas 646 Fuente: DIRESA Ica. Luego del sismo del 15 de Agosto del 2007 se ha realizado la evaluación de la infraestructura sanitaria por la Dirección Regional de Salud y se ha concluido que el 73% de los establecimientos de salud de Chincha tienen algún daño no estructural, el 22% de los establecimientos de Pisco tiene daños parciales, 01 establecimiento muy afectado (el Hospital San Juan de Dios de Pisco tuvo en daño estructural casi completo en la infraestructura antigua por ser de material de adobe) y el 9 % de los establecimientos de la provincia de Ica tienen algún daño no estructural, con un establecimiento el Hospital Regional de Ica muy afectado. El siguiente cuadro resume dicha situación: Cuadro 3.10: Proporción de Daños a la Infraestructura de los Establecimientos de salud de las Provincias de Ica, Pisco y Chincha, Diciembre del 2007. Provincia Nº EESS Parcial Muy Afectado Nº % Ica 55 4 1 5 9 Pisco 23 4 1 5 22 Chincha 30 20 2 22 73 TOTAL 108 29 3 32 29.6 Fuente: Oficina de PE DIRESA Ica En la evaluación de la operatividad de los hospitales de la Región Ica luego del sismo, se ha comprobado que el Hospital Regional de Ica tiene una operatividad 29

sólo del 20% correspondiendo fundamentalmente al área de Emergencia y Cuidados intensivos. En el Hospital Santa María del Socorro la operatividad la operatividad fue del 50% y esta evaluación identifico principalmente las áreas administrativas y de ayuda al diagnóstico. En el Hospital San Juan de Dios de Pisco la operatividad inicial fue de sólo el 10% y fue la infraestructura que inicialmente soporto el evento adverso está el área recién construida, destinada para el servicio de emergencia. El Hospital San José de Chincha, luego de la evaluación, tenía una operatividad de 80% por el colapso de la infraestructura antigua destinada a áreas administrativas. El siguiente cuadro resume esa situación: Cuadro 3.11: Evaluación de la Operatividad de los Hospitales de la Región Ica, 2007. Hospital Operatividad Hospital Regional de Ica 20% Hospital Santa Maria del Socorro de Ica 50% Hospital San Juan de Dios de Pisco 10% Hospital San José de Chincha 80% Fuente: Oficina de Infraestructura de la DIRESA Ica. Actualmente los hospitales de la Región Ica han recibido apoyo del Gobierno Regional de la Cooperación Internacional y han recuperado parcialmente el número de camas. De acuerdo a informes de la Dirección Regional de Ica: el Hospital Regional de Ica actualmente cuenta con 135 camas, el Socorro ha mantenido las 110 camas y el Hospital San Juan de Dios de Pisco ha recuperado 53 camas. El Hospital Regional de Ica ha adecuado ambientes para quirófano y cuidados intensivos, los ambientes del auditórium y pasadizos para pacientes hospitalizados, se han instalado módulos de draywall, contenedores y carpas en los patios para los consultorios externos, sin embargo se ha descuidado la presencia de lavadores de mano la bioseguridad y hay un hacinamiento que genera riesgo de infecciones intrahospitalarias. El siguiente cuadro resume esa situación. Cuadro 3.12: Distribución de número de camas por hospitales antes del sismo y situación actual, 2008. Del 1 al 14/08/2007 Del 15/08/2007 AL Establecimiento 30/09/2008 Número de camas Número de camas Hospital Regional de Ica 272 135 Hospital Santa María del 110 110 Socorro. Hospital San Juan de Dios de 96 53 Pisco. Fuente: OEI DIRESA Ica. El Hospital San Juan de Dios de Pisco se destruyó perdiendo ambientes de hospitalización, servicios quirúrgicos y de apoyo al diagnóstico, sólo quedo operativa la Unidad de Rayos X, con daños menores es su planta física. Los pacientes con necesidades de mediana y alta complejidad fueron referidos a Lima. 30

Un edificio destinado al servicio de emergencia sólo sufrió daños menores, no estructurales, sirve hasta la actualidad para la atención de los pacientes en mejores condiciones. En el Hospital San José de Chincha colapsaron la sala de operaciones, edifico administrativo, morgue y el centro de rehabilitación construidos con adobe y su cerco perimétrico se derrumbó. El generador eléctrico y el sistema interno de comunicaciones se dañaron así como los equipos de laboratorio y Rayos X quedaron descalibrados. En las condiciones mencionadas, al 2 de septiembre de 2008 se realizaron 62,569 atenciones, que representa en promedio 3,293 atenciones por día. El 93% de las atenciones han sido realizadas en las provincias de Pisco, Ica y Chincha. EL 78% de las atenciones realizadas son brindadas por los establecimientos de salud del MINSA, el 15% por Organismos Internacionales y el 5% por ESSALUD. En el ámbito de influencia del proyecto se localizan la Red de Salud Chincha Pisco que tiene 6 micro redes en la DIRESA Ica. Red de Salud Cuadro 3.13: Red de Salud Chincha - Pisco N o de Micro redes Nº Centros de Salud Establecimientos de Salud Nº Puestos de Salud Nº Hospitales Total EESS Chinca - Pisco 06 12 45 3 60 Total 14 34 99 6 139 La Red Chincha Pisco esta conformada por 6 micro redes: Chincha Pueblo Nuevo Chincha Baja San Clemente Tupac Amaru Inca Pisco 31

Gráfico 3.6: Red Chincha - Pisco RED Nº 02: CHINCHA PISCO MICRORREDES DE SALUD CHAVIN SAN PEDRO DE HUACARPANA N PUEBLO NUEVO SUNAMPE GROCIO PRADO CHINCHA SAN JUAN DE YANAC TMABO DE MORA CHINCHA BAJA ALTO LARAN EL CARMEN HUANCANO PISCO SAN ANDRES SAN CLEMENTE INDEPENDENCIA HUMAY PARACAS TUPAC AMARU INCA MICRORED Nº 01: CHINCHA Nº 02: PUEBLO NUEVO Nº 03: CHINCHA BAJA Nº 04: SAN CLEMENTE Nº 05: TUPAC AMARU INCA Nº 06: PISCO CABECERA MICRORED H. SAN JOSE C.S. PUEBLO NUEVO C.S. CHINCHA BAJA C.S. SAN CLEMENTE C.S. TUPAC AMARU H. SAN JUAN DE DIOS POBLACION TOTAL MICRORED 90 642 58 964 27 126 35 391 17 900 73 759 POBLACION TOTAL RED 303 782 Los establecimientos correspondientes a la Provincia de Pisco se detallan en el siguiente cuadro. 32

Cuadro 3.14: Establecimientos de Salud de la Provincia de Pisco 8 Establecimiento Hospital San Juan de Dios de Pisco Centro de Salud San Miguel Puesto de Salud San Martín de Porras Puesto de Salud Huancano Puesto de Salud Pampano Centro de Salud Humay Puesto de Salud Bernales Puesto de Salud Cuchilla Vieja Puesto de Salud Los Paracas Centro de Salud Independencia Puesto de Salud Cabeza de Toro Lateral 4 Puesto de Salud Cabeza de Toro Lateral 5 Puesto de Salud Dos Palmas Puesto de Salud San José de Cóndor Puesto de Salud Toma de León Centro de Salud Paracas Puesto de Salud Santa Cruz Puesto de Salud Laguna Grande Centro de Salud San Andrés Centro de Salud San Clemente Puesto de Salud Camacho Centro de Salud Tupac Amaru Inca Puesto de Salud Casalla Distrito Pisco Pisco Pisco Huancano Huancano Humay Humay Humay Humay Independencia Independencia Independencia Independencia Independencia Independencia Paracas Paracas Paracas San Andrés San Clemente San Clemente Tupac Amaru Inca Tupac Amaru Inca Dentro de los objetivos específicos del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011 elaborado por el GORE-Ica, MINSA se especifica la redefinición de las Redes y Microrredes de Servicios de salud de la Región Ica. Para ello presentó ante el Gobierno Regional de Ica de solicitud de Redefinir las Redes y Microrredes de la Dirección Regional de Salud Ica. Esta propuesta se viene gestionando y el Gobierno Regional de Ica viene facultando a los Directores de las Unidades Ejecutoras para que asuman funciones de supervisión y control de establecimientos del primer nivel de atención, actualmente se ha concertado para desconcentrar funciones de planificación y dirección de la atención primaria de la salud. El siguiente gráfico muestra la delimitación del sistema de red propuesto. 8 Registro al 30 de Junio de 2007. 33

Gráfico 3.7: Delimitación de las Redes de la Región de Salud Ica RED CHINCHA (UE 401) RED PISCO (UE 404) RED ICA (UE 406) RED PALPA NAZCA (UE 402) En la propuesta las Microrredes estarán reestructuradas o modificadas principalmente en función de una mayor accesibilidad y teniendo además en consideración los otros criterios técnicos establecidos en los Los lineamientos para la Delimitacion de Redes. El siguiente cuadro resume la configuración propuesta. Cuadro 3.15: Redes propuestas Redes RED CHINCHA RED PISCO RED ICA RED PALPA NAZCA Microrredes 03 Microrredes 03 Microrredes 07 Microrredes 02 Microrredes 04 REDES 15 MICRORREDES* En el caso de la red Pisco, el flujo de urgencias y emergencias se ha configurará de acuerdo a lo especificado en el siguiente cuadro. 34

Cuadro 3.16: Nuevo flujo de Urgencias y Emergencias en la Red 2 (Pisco Chincha) para las microrredes de Pisco Dirección Regional de Salud ICA, 2009 MICRORREDES CLAS CATEGORIZACIÓN ESTABLECIMIENTO DE SALUD HORAS DE TURNO Referencia de Urgencia Ideal Referencia de Emergencia Ideal X I-3 C.S. SAN CLEMENTE (CSSC) 12 C.S.S.C./H.S.J.D. H.S.J.D. M.R. SAN CLEMENTE MR. TUPAC AMARU MR. PISCO I-1 P.S. CAMACHO 6 P.S.C./C.S.S.C. H.S.J.D. I -2 P.S. DOS PALMAS 6 P.S.D.P./C.S. I. H.S.J.D. X I-3 C.S. INDEPENDENCIA (CSI) 12 C.S.I./H.S.J.D. H.S.J.D. I-1 P.S. CABEZA DE TORO LAT. - 4 6 P.S.L.IV/C.S.I. H.S.J.D. I-1 P.S. CABEZA DE TORO LAT. - 5 6 P.S.L.V/C.S.I. H.S.J.D. I-1 P.S. SAN JOSE DE CONDOR 6 P.S.S.J.C./C.S. I. H.S.J.D. I-1 P.S. TOMA DE LEON 6 P.S.T.L./C.S. I. H.S.J.D. I-3 C.S. HUMAY (CSH) 12 C.S.H.//C.S.I. H.S.J.D. I-2 P.S. BERNALES 6 P.S.B./C.S.H. H.S.J.D. I-1 P.S. LOS PARACAS 6 P.S.L.P./C.S.H. H.S.J.D. I-1 P.S. HUANCANO 6 P.S.H./C.S.H. H.S.J.D. I-1 P.S. PAMPANO 6 P.S.P./C.S.H. H.S.J.D. X I-4 C.S. TUPAC AMARU INCA (CSTAI) 12 C.S.T.A.I./H.S.J.D. H.S.J.D. I-2 P.S. CASALLA 12 P.S.C./H.S.J.D. H.S.J.D. X I-3 C.S. SAN MIGUEL (CSSM) 12 C.S.S.M./H.S.J.D. H.S.J.D. I-2 P.S. SANTA CRUZ 6 P.S.S.C./C.S.T.A.I. H.S.J.D. I-1 P.S. CUCHILLA VIEJA 6 P.S.C.V./C.S.I. H.S.J.D. X I-3 C.S. SAN ANDRES (CSSA) 12 C.S.S.A./H.S.J.D. H.S.J.D. I-2 P.S. SAN MARTIN 10 P.S.S.M./H.S.J.D. H.S.J.D. I-3 C.S. PARACAS (CSP) 6 C.S.P./H.S.J.D. H.S.J.D. I-1 P.S. LAGUNA GRANDE 12 P.S.L.G./C.S.P. H.S.J.D. 3.1.4 Evolución de la situación en el pasado reciente 9 Luego de más de un año de producido el desastre los riesgos en los hospitales de Ica se vienen incrementado por la mala calidad de los servicios relacionados a los ambientes hospitalarios y el hacinamiento. En los hospitales, a pesar de haber sufrido un daño importante en su infraestructura las consultas se han incrementado así como las intervenciones quirúrgicas. Al mismo tiempo se ha incrementado las infecciones intrahospitalarias relacionadas en infecciones de sitio quirúrgico por cesáreas e intervenciones electivas, esto relacionado a la inadecuada condiciones de atención a los pacientes por falta de insumos para la bioseguridad y un hacinamiento importante. El siguiente gráfico muestra como ejemplo la situación en el hospital más importante de la región en los casos de heridas por cesárea. 9 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008. 35

Gráfico 3.8: Incremento de la tasa de infección de heridas operatorias por cesárea. 3 Tasa de Infección de herida operatoria por Cesárea - Hospital Regional de Ica 2007-2008 (Octubre). 2,67 2,82 IHO por Cesárea 2,5 2,47 2,47 2 Tasa x 100 1,5 1 1,39 1,41 1,27 1,54 1,16 1,52 1,27 1,23 1,15 1,22 1,1 1,28 1,19 0,5 0 0 0 0 0 0 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct 2007 2008 Fuente: OE DIRESA Ica. Meses En el Hospital San Juan de Dios de Pisco, gracias al módulo de hospitalización donado por OPS/OMS, se ha podido mejorar la calidad de los servicios, sin embargo, aún permanece las carpas y la situación de hacinamiento de pacientes con grandes riesgos a sufrir algún brote de infecciones intrahospitalarias. El siguiente cuadro muestra el total de atenciones en los principales hospitales de la región y el número de intervenciones realizadas. Cuadro 3.17: Atenciones e Intervenciones quirúrgicas en los hospitales de la Región Ica, durante los años 2006 2007 y III Trimestre del 2008. Hospitales Atenciones Intervenciones quirúrgicas 2006 2007 III- T 2008 2006 2007 III-T 2008 Regional de Ica 72.616 77.94 55.085 3.298 2.766 2.46 Santa María del Socorro 54.096 44.593 43.846 1.995 1.309 1.308 San Juan de Dios de Pisco 43.188 28.673 29.328 1.139 1.126 1.1 Fuente: OEI DIRESA Ica. En conclusión, los mencionados hospitales han sido seriamente afectados por el sismo del 15 de agosto de 2007, colapsando la red hospitalaria de la Región, además, de estar limitada la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Asimismo, existe una demanda insatisfecha por servicios de atención de salud especializada en consulta externa, hospitalización, emergencia, sala de operaciones, entre otros, razón por la cual los paciente o bien son atendidos incorrectamente por las limitaciones de los hospitales, o no existe el servicio para atenderse, lo que conlleva a que la población tenga limitaciones para poder acceder a un servicio adecuado. Después de analizar la problemática de salud en el área de influencia de los hospitales, se concluye que es urgente y necesario recuperar de manera sostenible la capacidad diagnóstica y recuperativa de la red de salud de región. 36

Las características socio económicas de las poblaciones involucradas en el área de influencia de los mencionados hospitales, corresponden a una población de bajos ingresos. Siendo uno de los Lineamientos de Política Institucional del Ministerio de Salud la atención a los más necesitados, se hace indispensable que este estudio sea priorizado por los responsables del sector. El equipamiento con el que cuentan los hospitales, en la actualidad es insuficiente, obsoletos y muchos se encuentran deteriorados La prestación de servicios que en la actualidad se brindan en los mencionados hospitales se da en condiciones de hacinamiento, mala calidad de atención, limitadas condiciones de bioseguridad, elevado riesgo de infecciones intrahospitalarias, falta de privacidad en la atención, tiempos de espera prolongados, suspensiones de cirugías programadas, escasos especialistas, entre otros. Es necesario plantear no sólo la construcción urgente de infraestructura de salud de la Región Ica sino también tomar las medidas de contingencia durante la fase de construcción de los hospitales y neutralizar las amenazas de infecciones intrahospitalarias, la mala calidad de los servicios actuales e inseguridad en los usuarios. A la vez es necesario plantear un direccionamiento estratégico de la organización y el desarrollo de los servicios de salud hacia el rediseño de un sistema sanitario regional en Ica, más eficiente, equitativo, integral e integrado de sus servicios de salud. 3.1.5 Intento de soluciones anteriores Para mejorar la capacidad de prestación de servicios en la zona se desarrollaron e implementaron, previo sismo, un conjunto de proyectos orientados a mejorar la capacidad resolutiva del Hospital de Pisco. Estos se detallan en el siguiente cuadro: Cuadro 3.18: Relación de proyectos ejecutados para mejorar la capacidad del Hospital San Juan de Dios de Pisco. Proyecto SNIP Costo S/. Equipamiento del servicio de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Pisco Mejoramiento del Sistema de Referencia y contrarreferencia del Hospital San Juan de Dios Pisco Sustitución de infraestructura de los servicios de consultas externas y emergencia y adquisición de equipos biomédicos en el Hospital San Juan de Dios de Pisco 39551 387,309 40006 157,500 10659 2,976,815 Como se puede apreciar el último proyecto se refiere a infraestructura con ello se implementó las instalaciones de emergencia y consulta externa del hospital. Dicha infraestructura no sufrió mayores daños luego del sismo y fue fundamental para la atención de los pacientes durante la emergencia. 37

Respecto a la situación de los equipos que se adquirieron con el primer proyecto, gran parte del inventario fue afectado por el sismo, ocasionando que la capacidad del Hospital de San Juan se vea comprometida. El proyecto para el Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud del Hospital de San Juan de Dios de Pisco - DIRESA Ica, con código SNIP 76065, fue viabilizado el 14 de julio de 2008 mediante un estudio a nivel de perfil. El proyecto implica: La construcción del nuevo Hospital San Juan de Dios de Pisco, en el terreno donado. La adquisición y reemplazo de equipos y mobiliarios La contratación de personal de salud especializado Capacitación al personal asistencial en Nuevas Metodologías de atención Integral Capacitación al personal administrativo en Nuevas Metodologías de Gestión. La inversión estimada en el estudio de pre inversión asciende a S/. 43,251,447.00 no se cuenta con información del expediente técnico. A mayo de 2009 tampoco se han iniciado las obras. 3.2 Definición del problema y sus causas En este punto se especificarán con precisión el problema central identificado, se determinarán las principales causas que lo generan, así como sus características cuantitativas y cualitativas. También se han incluido el árbol de causas-problemaefectos. 3.2.1 Definición del problema El problema ha sido definido como: Insuficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Provincia de Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Las causas directas del problema son: Insuficiente e inadecuada infraestructura. Insuficientes recursos humanos. Insuficiente equipamiento y mobiliario médico. La principal causa indirecta para que se presente limitaciones en la infraestructura, en el equipamiento y en le mobiliario fue los daños producidos por el sismo del año 2007 que afectó dramáticamente el hospital San Juan de Dios de Pisco. El gráfico siguiente muestra el problema y las causas directas e indirectas. 38

Gráfico 3.9 : Árbol de causas Insuficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Provincia de Pisco 1 Insuficiente e inadecuada infraestructura Insuficientes recursos humanos Insuficientes equipamiento y mobiliario médico La capacidad de la infraestructura actual ha sido reducida por el Sismo del año 2007 y no ha sido repuesta La infraestructura disponible es temporal y no cumple los estándares adecuados El equipamiento y mobiliario ha sido reducido por el Sismo del año 2007 y no ha sido repuesta Nota: 1 para atender a la demanda actual y proyectada. 3.2.2 Análisis de causas A continuación se analizará brevemente cada una de las causas del problema especificado. Insuficiente e inadecuada infraestructura La infraestructura del Hospital San Juan de Dios de Pisco para la atención destinada a la atención materno infantil, antes del terremoto, ya tenía limitaciones tanto de espacio como de funcionalidad. En general, los ambientes del hospital eran pequeños y no permitían la prestación de servicios de salud de un establecimiento de nivel II-1 (exigidos por norma de acuerdo al nivel de complejidad). Después del sismo, la mayor parte de la infraestructura antigua del hospital construida de material de adobe quedo destruida. 39

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco Fotografía 3.1: Muestra de daño a la infraestructura de salud en Pisco Como se mencionó en el diagnóstico, del Hospital San Juan de Dios en Pisco quedo en pie el área de emergencia, las salas de operaciones y un pabellón de consultorios, todos construidos ex post a la infraestructura inicial. De la infraestructura inicial, quedaron en pie algunas áreas de esta infraestructura destinada a servicios complementarios tales como cocina y áreas de servicio. Los consultorios son una instalación de 2 pisos. Cada piso cuenta con 6 consultorios en el ala sur y 4 consultorios en el ala norte. Ambos pisos disponen de una zona de tránsito, escaleras, servicios higiénicos, archivo y áreas menores de apoyo a los servicios. Fotografía 3.2: ios 40

En los consultorios, las siguientes instalaciones son destinadas a la atención materno infantil: 01 consultorio ginecología. 01 consultorio triaje niños 01 consultorio crecimiento y desarrollo 04 consultorios improvisados para hospitalización pediatría (capacidad para 8 bebes y 5 niños). Ver siguiente fotografía. 01 consultorio programa crecer (UNICEF) Fotografía 3.3: Hospitalización pediátrica La infraestructura de emergencia es un pabellón de un solo piso. Cuenta una sala de espera, plataforma de atención, 10 ambientes para brindar servicios, plataforma de enfermeras, farmacia, laboratorios, rayos x, ecografía, servicios higiénicos y áreas menores de apoyo a los servicios. 41

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco Fotografía 3.4: Emergencia En el pabellón de emergencia, las siguientes instalaciones son destinadas a la atención materno infantil: 01 tópico gineco obstetricia. 01 tópico niños 01 Sala gíneco obstetricia Se dispone de dos salas de operaciones. La infraestructura complementaria comprende una sala de recuperación, vestidores, zona de enfermeras, área de tránsito así como áreas menores para apoyo al servicio. En el servicio materno-infantil, las salas de operaciones son utilizadas para la atención de partos. Fotografía 3.5: Sala de operaciones 42

Actualmente parte de los consultorios y la infraestructura destinada a hospitalización ha sido cubierta con 2 mega carpas proporcionadas por el Gobierno Regional de Ica. También, se cuenta con instalaciones pre fabricadas habilitadas gracias al apoyo de la Organización Panamerica de la Salud (OPS). Fotografía 3.6: Mega carpas Una de las carpas está destinada a consulta de terapia física y rehabilitación y la otra para hospitalización de madres. La capacidad de la carpa destinada a la hospitalización de madres es de 16 camas más un tópico. Actualmente se encuentran habilitadas 11 camas y el tópico (1 camilla). Parte del área está destinada a plataforma de enfermeras. No cuenta con servicios sanitarios. 43

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco Fotografía 3.7: Hospitalización materna en carpas Las instalaciones pre fabricadas para hospitalización cuenta con 8 ambientes (que han sido destinados para hospitalización y tópico), plataforma de enfermería, servicios higiénicos y área de tránsito. Fotografía 3.8: Infraestructura pre fabricada para Hospitalización Los ambientes de destinados de hospitalización son de dos tipos. Los grandes cuentan con 6 camas y los pequeños con 3 camas. Actualmente los ambientes destinados a hospitalización se han distribuido de la siguiente forma: 44

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco 1 ambiente grande destinado a Tópico Obstétrico 2 ambientes para hospitalización obstétrica con un total de 12 camas. 4 ambientes grandes para hospitalización con un total 24 camas. 1 ambiente chico para hospitalización con 3 camas. Fotografía: 3.9 ambientes de infraestructura pre fabricada para Hospitalización Fotografía 3.10: ambientes de infraestructura pre fabricada destinada a hospitalización de madres 45

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco Fotografía 3.11: Tópico en instalaciones pre fabricadas La infraestructura de apoyo tampoco tiene las condiciones adecuadas. La mayor parte de las oficinas administrativas y de dirección se han implementado en instalaciones temporales. Fotografía 3.12 : Instalaciones administrativas 46