Apuntes de Radiología Cardiotorácica Miguel Souto Bayarri
sumario Introducción 5 Primera parte: Radiología torácica Síndromes radiológicos pulmonares 9 A. Lesiones pulmonares que aumentan la densidad radiológica 9 1. Síndrome alveolar a. consolidación 9 b. atelectasia 13 2. Síndrome intersticial 16 3. Nódulo/masa 19 4. Síndrome quístico-cavitario 22 B. Lesiones pulmonares que disminuyen la densidad radiológica 24 Síndrome pleural 26 Semiología radiológica general de las masas mediastínicas 28 Síndrome parietal (la pared torácica) 30 La circulación pulmonar 31 Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo 31 TEP crónico 32 Hipertensión arterial pulmonar (HTAP) 32 Retorno venoso pulmonar anómalo 34 Segunda parte: Radiología cardíaca Semiología radiológica general de las cardiopatías 39 Síndrome coronario 43 Anexo 1 48 Anexo 2 49 Bibliografía 50-3 -
PRIMERA PARTE RADIOLOGÍA TORÁCICA SÍNDROMES RADIOLÓGICOS PULMONARES A. LESIONES PULMONARES que AUMENTAN la DENSIDAD RADIOLÓGICA 1. Síndrome alveolar 1a. El espacio que ocupa el gas en los alveolos pasa a ser ocupado por material líquido, sólido o una combinación de ambos; no hay, por tanto, pérdida de volumen (consolidación). 1b. El gas de los alveolos es expulsado o absorbido, y no reemplazado; existe, por tanto, pérdida de volumen (atelectasia). a. Consolidación Una sustancia de densidad uniforme (líquido de edema, pus, sangre, células, u otras sustancias) ocupa el espacio, dentro del acino, que en condiciones normales está relleno de gas. De manera típica, están afectados muchos acinos contiguos, por lo que, en este caso, se produce una radiopacidad de densidad homogénea, que borra las estructuras vasculares. Algunas veces es posible identificar opacidades individuales que coinciden Acino: espacio aéreo distal al bronquiolo terminal (bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares). Es la verdadera unidad funcional del pulmón, en la que se realiza el intercambio gaseoso. Diámetro aproximado entre 6 y 10 mm. Hansell DM et al. Fleischner Society: Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008; 246 (3): 697-722. - 9 -
aproximadamente con el tamaño y configuración de los acinos (6-10 mm), lo que constituye un aspecto distintivo de una consolidación del espacio aéreo: el 'nódulo' acinar. En cualquier caso, la consolidación suele propagarse al tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Khon y a los canales de Lambert, por lo que las opacidades alveolares tienden a la coalescencia, adoptando márgenes mal definidos y borrosos, excepto cuando llegan a una cisura, la cual da nitidez al borde de la lesión. Con frecuencia, la presencia de cualquiera de estas sustancias en los alveolos contrasta con los bronquios rellenos de gas visibles a través de la radiopacidad, produciendo el signo del broncograma aéreo. (Este signo de enfermedad alveolar, que implica que las vías aéreas proximales están permeables, es un hallazgo característico en una consolidación, pero no se limita a esta situación; también se prevé su aparición en otras situaciones, como en algunas atelectasias no obstructivas). No se observa broncograma, por el contrario, en otras ocasiones, por ejemplo, cuando los bronquios se rellenan de sangre, infarto pulmonar, o pus (bronconeumonía). Imagen de TC. Plano axial. Ejemplo de broncograma aéreo - 10 -
Consolidación. Opacidad homogénea de bordes mal definidos y con broncograma aéreo, situada en el LSD y LM (signo de la silueta con el borde cardíaco derecho) El episodio de fallo cardíaco se presenta en este caso con la típica (aunque poco común) opacidad perihiliar: consolidación en alas de mariposa. - 11 -
Consolidación en el LID. Se observa borramiento (signo de la silueta) del hemidiafragma derecho, lo que indica su localización inferior Con el propósito de hacer un diagnóstico diferencial correcto, se puede clasificar a los pacientes con consolidación en dos grupos, según ésta sea focal o difusa, esto es, que afecte en este último caso a varios lóbulos en los dos pulmones. Cuando es focal y lobar puede ser debida a neumonía (streptococcus pneumoniae, klebsiella, legionella, mycobacterium tuberculosis...), hemorragia (contusión, tromboembolismo con infarto) o neoplasia; cuando es focal y segmentaria puede tratarse de una aspiración o de una infección por staphylococcus aureus o gran negativos; mientras que entre las causas de una consolidación difusa destacan el edema alveolar, la infección (virus, hongos, pneumocystis...), la hemorragia pulmonar, o las neoplasias. Una consolidación que progresa en varios meses puede ser un carcinoma bronquioloalveolar o un linfoma. - 12 -
SEGUNDA PARTE RADIOLOGIA CARDÍACA Algunas consideraciones de interés en relación con la silueta cardiopericárdica para el análisis de las radiografías Posición de la silueta: central 2/3 a la izquierda. Corazón grande: cuando la anchura de la silueta es superior al 55% de la anchura del tórax a la altura de las cúpulas del diafragma (utilizar este criterio con cautela). En general, no se puede distinguir en una radiografía si la causa es primariamente cardíaca (valvular, fallo...) o pericárdica (derrame). Cuando hay agrandamiento del VI, la silueta se recoloca hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda; o sea, la punta del corazón se extiende hacia el lado izquierdo del tórax. Además, en la radiografía lateral se observa un aumento del diámetro anteroposterior: la distancia entre el borde cardíaco posterior (VI) y la vena cava inferior es mayor de 2 cm (regla de Hofman-Rigler). Si hay cardiomegalia se debe a que existe agrandamiento del VI, del VD, y/o de la AD. El agrandamiento puro de la AI no produce agrandamiento del diámetro transverso cardíaco. Entre las causas de este último, se puede destacar la insuficiencia mitral, la estenosis mitral, la comunicación interauricular, con el shunt invertido: situación de Eisenmenger, o el fallo del VI. Los signos de agrandamiento de la AI son: 1) 'doble contorno' del borde derecho de la silueta cardíaca 2) prominencia del apéndice auricular izquierdo; 3) desplazamiento posterior del esófago a nivel auricular izquierdo; y - 35 -
4) desplazamiento posterior del bronquio principal izquierdo. Agrandamiento de la silueta cardiopericárdica, en una radiografia frontal de tórax. La flecha señala el doble contorno producido por el agrandamiento de la aurícula izquierda. Un aumento de la distancia entre el borde cardíaco derecho y la línea media sugiere agrandamiento de la AD. Entre las causas primarias se puede destacar la comunicación interauricular y entre las secundarias, el fallo del VD. Cuando hay agrandamiento del VD, la silueta se recoloca hacia delante, hacia arriba y hacia la izquierda, y en la radiografía lateral se observa un abombamiento de la convexidad del borde cardíaco anterior, aproximándose al esternón. - 36 -
Agrandamiento de las cámaras cardíacas derechas. (Prótesis valvular mitral. Marcapasos). Si hay cardiomegalia, sin predominio de ninguna cámara en particular, sugiere cardiomiopatía. Pero siempre que el agrandamiento del corazón sea global, hay que asegurarse de que no se trate de un derrame pericárdico. TC (axial). Ejemplo de derrame pericárdico. El líquido rodea al corazón como un anillo. Se observa la grasa epicárdica (borde negro) entre el derrame y el miocardio. - 37 -
Calcificaciones cardiopericárdicas. Con frecuencia se trata de calcificaciones distróficas * que se producen en aneurismas ventriculares y son secuelas de infartos de miocardio previos. En este caso se puede observar una calcificación curvilínea que se proyecta sobre la silueta cardiopericárdica en las radiografías. Con frecuencia se sitúan en la punta del corazón. El diagnóstico diferencial ha de plantearse con las calcificaciones que se producen en el pericardio y en las valvulas, fundamentalmente las mitroaórticas. Para diferenciar estas últimas, se puede trazar una línea en la radiografía lateral, desde la carina hasta el ángulo anteroinferior del tórax; una calcificación valvular aórtica se observará anterior a dicha línea, mientras que una calcificación mitral se situará por debajo de la misma. Calcificación en un aneurisma del VI. Calcificación redondeada sobre la silueta cardíaca, secundaria a un infarto de miocardio previo, complicado con aneurisma ventricular. (Se observa, además, ensanchamiento mediastínico: elongación aórtica; y obliteración de los senos costofrénicos: enfermedad pleural). * Las calcificaciones cardiovasculares suelen ser distróficas: sobre tejido degenerado sin que haya alteraciones en el metabolismo del calcio. - 38 -