Empleo de probióticos en la diarrea aguda infantil Dr. Guillermo Álvarez Calatayud, Dra. Jimena Pérez Moreno Motivo de consulta Lactante con diarrea. Anamnesis Lactante de 8 meses de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro, de 24 horas de evolución, de deposiciones líquidas en número de 10 al día, asociándose fiebre, rechazo de las tomas y vómitos de contenido alimentario. Los padres refieren que el bebé moja los pañales y no hay ambiente epidémico en la familia, en principio. Hace dos días fue valorado por su pediatra en un control de salud rutinario y presentaba un peso de 8,5 kg. Es un niño sano que acude a guardería desde los 5 meses, con un calendario vacunal al día (sin incluir la vacunación frente al rotavirus). Exploración física Temperatura: 38,5 ºC; TA: 104/70 mmhg; FC: 95 lpm; peso: 8 kg. Está decaído, con palidez de piel, mucosas pastosas, ojos con lágrimas, gradiente térmico de extremidades y pulsos periféricos simétricos. El abdomen es blando, con ruidos hidroaéreos aumentados y la fontanela anterior normotensa. En el resto del examen no se observan alteraciones significativas. 1.- Cuál sería su primera actuación en Urgencias? A. Valorar el grado de deshidratación por los hallazgos exploratorios. B. Canalizar una vía venosa periférica, extraer una analítica sanguínea con gasometría e iniciar hidratación intravenosa (i.v.) rápida. C. Pautarle un antiemético por vía oral (ondansetrón) y seguidamente ofrecerle líquidos orales. D. Remitirle a su domicilio alimentándole con una fórmula sin lactosa. E. Pautarle un suero i.v. de mantenimiento. Antes de iniciar la reposición de líquidos y electrolitos, será fundamental estimar la gravedad de la deshidratación. La pérdida de peso permite la valoración exacta de la deshidratación, por lo que siempre será importante pesar a los niños con diarrea en la primera visita a Urgencias. Al ser el agua el componente más importante del organismo, una brusca pérdida de peso es, obviamente, una pérdida de agua. En este caso podemos calcular que ha perdido casi un 6% de su peso, por lo que se trata de una deshidratación moderada. Si no dispusiésemos de este dato, podríamos orientarnos empleando la escala de valoración del grado de deshidratación a la que estemos habituados en nuestra práctica clínica (Tabla1). Página 1
Tabla 1. Valoración del grado de deshidratación Signos y síntomas D. leve D. moderada D. severa Aspecto general sediento, inquieto, alerta sediento, somnoliento hipotónico, frío, sudoroso Sequedad mucosas de pastosa seca muy seca Disminución de la turgencia cutánea _ + + Depresión de la fontanela anterior normal hundida muy hundida Hundimiento globo ocular del normales hundidos muy hundidos Página 2
Respiración normal profunda rápida Hipotensión - + + Taquicardia - + ++ Palpación del pulso normal rápido rápido, filiforme, difícil de palpar Perfusión de la piel (extremidades) calientes < relleno capilar acrocianosis Estado mental normal irritable letargia Sed ++ ++ +++ Lágrimas si no no Flujo de orina escaso oliguria (<1 ml/kg/h) oliguria/anuria Pérdida de peso (%) lactante <5% 5-l0% >l0% niño mayor <3% 3-7% >7% Página 3
Los antieméticos no se deben utilizar sistemáticamente en los niños con vómitos y diarrea (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). Sólo está indicado realizar exploraciones complementarias en casos de gastroenteritis moderada/grave. No es necesario, inicialmente, cambiar a fórmulas lácteas especiales ni leches diluidas (I, A). 2.- Cuál sería la primera medida terapéutica a adoptar? A. Administrar cualquier líquido que tolere (agua, refrescos como el Aquarius, zumos). B. Pautar una rehidratación intravenosa rápida. C. Administrar suero de rehidratación oral de baja osmolaridad. D. Dejar a dieta absoluta durante 24 horas. E. Administrar un antiemético, preferiblemente por vía i.v. La terapia de elección en los niños con gastroenteritis aguda (GEA) (I, A) son los sueros de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad (contenido de sodio: 60 meq/l). La rehidratación por vía oral presenta menos efectos adversos y menor estancia hospitalaria que la i.v. Cuando no es posible la rehidratación oral, la rehidratación enteral mediante sonda nasogástrica es igual de eficaz, si no mejor, que la rehidratación intravenosa (I, A). Además, es importante mantener la alimentación o reintroducirla antes de las 5 h de la instauración de la rehidratación (I, A). 3.- La rehidratación oral fracasa, persistiendo las deposiciones líquidas en gran cantidad, por lo que se ingresa al paciente para pautar una rehidratación i.v. rápida y se recogen muestras de heces (Ag rotavirus POSITIVO). Además de la fluidoterapia i.v., se podría recetar algún otro tratamiento? A. Sí, un antibiótico de amplio espectro B. Sí, un antidiarreico como la loperamida C. Sí, un preparado homeopático D. Sí, un probiótico E. En la diarrea por rotavirus no está indicado administrar ningún medicamento Los antiinfecciosos no están indicados en la mayoría de los niños, ya que suele tratarse de un cuadro autolimitado y pueden prolongar la diarrea (II, B). Los inhibidores de la motilidad como la loperamida están contraindicados en los niños por sus efectos adversos (II, B). No hay evidencia suficiente que recomiende el uso de homeopatía en la GEA en la infancia (III, C). Los probióticos pueden ser un complemento eficaz de la rehidratación. Ciertas cepas y en dosis adecuadas han mostrado eficacia tanto para la prevención como para el tratamiento de la GEA, como podemos observar en la tabla 2. Página 4
INDICACIÓN CEPAS DOSIS RECOMENDADA NIVEL DE EVIDENCIA S. boulardii 200 mg 3 v/d I, A Tratamiento de la diarrea infecciosa aguda L. rhamnosus GG 10 10 10 11 UFC 2 v/d I, A Dahi Indio (3 cepas) 10 10 UFC cada cepa 2-3 v/d II, B S. boulardii, 250 mg 2 v/d I, A L. rhamnosus GG 10 11 UFC 1-2 v/d I, B Prevención de la diarrea asociada a antibióticos B. lactis Bb12 + S. thermophilus 10 7 + 10 6 UFC/g polvo de fórmula I, B L. rhamnosus (E/N,Oxy, Pen) 2 x 10 10 UFC 1 v/d I, B L. rhamnosus GG 10 10 10 11 UFC 2 v/d I, B Prevención de la diarrea nosocomial B. lactis Bb12 + S. thermophilus 10 8 + 10 7 UFC/g polvo de fórmula I, B L. casei D-114 Prevención de las infecciones gastrointestinales adquiridas en la comunidad B. lactis Bb12 o L. reuteri ATCC 55730 10 10 UFC 1 v/d I, B 10 7 UFC/g polvo de fórmula I, B Página 5
L. casei Shirota 10 10 UFC 1 v/d I, B Tabla 2. Indicaciones pediátricas de probióticos en el empleo en la diarrea aguda en la infancia en base a la evidencia científica. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: probióticos y prebióticos. Octubre 2011. 4.- Qué tipo de organismo probiótico emplearía? A. Cualquier probiótico, siempre y cuando se administre antes de los 3 primeros días. B. Cualquier probiótico, siempre y cuando se paute a las dosis adecuadas. C. Al ser un lactante bastaría con administrar una fórmula láctea con prebióticos y probóticos. D. Ninguno porque los probióticos sólo son útiles en la prevención de la diarrea por rotavirus, no en el tratamiento. E. Sólo emplearía determinadas cepas que han demostrado ser eficaces a las concentraciones adecuadas. tratamiento de la diarrea aguda infecciosa. Los probióticos, utilizados a dosis apropiadas, han mostrado beneficios en los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados como terapia adyuvante a la). La mayor evidencia sobre la eficacia de los probióticos en Pediatría ha sido descrita en el Página 6
ESTUDIO (autor, tipo de estudio, año) CEPA Y DOSIS EVIDENCIA CIENTÍFICA PROBIÓTICOS PARA TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA INFANTIL Guandalini S. R.S. (5 E.C.) 2008 L.GG, S. boulardi, L reuteri D: 10 10 12 UFC/día. Acorta la duración de la diarrea en un día (L. reuteri sobre todo en GEA por rotavirus). Allen SJ. R.S. Cochrane (23 E.C) 2008 Cepa GG, L. casei y de la cepa LAB SF68 de Enterococcus, Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus bifidus. Disminuye el riesgo de diarrea a los 3 días (RR: 0,66 con IC95%: 0,55-0,77). Disminuye la duración media de la diarrea a 30,48 horas (IC 95%: 18,51-42,46). Posible efecto adverso: vómitos. Tabla 3. Resumen de la evidencia científica R.S. (Revisión sistemática), E.C. (Ensayo clínico), GEA (gastroenteritis aguda), D: dosis, L.: Lactobacillus. Página 7
En una revisión sistemática (Allen) se analizaron 63 estudios aleatorizados y se observó un descenso de la duración de la diarrea (con una mediana de 24,76 horas, rango 15,9-33,9 horas) en los procesos de más de 4 días de duración y en la frecuencia de las deposiciones al segundo día del inicio del tratamiento. 5.- Cuál de las siguientes cepas NO ha demostrado evidencia científica en la prevención y/o tratamiento de la diarrea en la infancia? A. Saccharomyces boulardii B. Lactobacillus reuteri DSM 17938 C. Lactobacillus rhamnosus GG D. Lactobacillus casei D-114 E. Lactulosa Los probióticos que mejor evidencia han mostrado son L. reuteri DSM 17938, L. rhamnosusgg y Sacharomyces boulardii, siendo útiles para reducir la severidad y duración de la diarrea infecciosa aguda infantil. La lactulosa es un prebiótico que se emplea como tratamiento del estreñimiento y de la encefalopatía hepática. En un metaanálisis sobre la eficacia de S. boulardii, incluyendo cinco estudios aleatorizados controlados con placebo en 619 niños, se observa una reducción en la duración de la diarrea en 1,1 días (IC95%: -1,3 a 0,83) y un descenso en el número de deposiciones y en la duración de la hospitalización (1 día; IC95%: -1,4 a -0,62). Otro metaanálisis evalúa la eficacia de Lactobacilus GG, incluyendo 8 ensayos aleatorizados controlados con placebo (988 niños). Observaron una disminución en la duración de la diarrea (-1,1 días; IC95%: -1,9 a - 0,6), en el riesgo de diarrea prolongada (RR: 0,25; IC95%: 0,09-0,75) y en la duración de la hospitalización (-0,58; IC95%: -0,8 a -0,4). 6º.- Cuánto tiempo mantendría el tratamiento y a qué dosis? A. Hasta que cesen las deposiciones líquidas y con dosis de 10 10 9 UFC/semana. B. Se debe prolongar entre 2 y 4 semanas y dosis dependiente de la cepa. C. Tiene que mantenerse sólo durante 2 o 3 días y dosis dependiente de la cepa. D. Hasta el alta hospitalaria, con dosis de 10 10 9 UFC/semana. E. Hasta que reinicie la alimentación oral, a dosis de 10 10 12 UFC/día. Esta evidencia se basa en ensayos clínicos controlados, en muchos casos analizados en metaanálisis y revisiones sistemáticas posteriores. Sin embargo, las dosis y duración de tratamiento utilizadas en los diferentes ensayos son distintas, y las conclusiones a las que llegan estos estudios se ven afectadas por estos sesgos. Los efectos beneficiosos sólo pueden atribuirse a la cepa o cepas estudiadas, y no a la especie o a todo un grupo de probióticos. No se pueden utilizar resultados y artículos de revisión de estudios de cepas específicas como evidencia de cepas que no hayan sido estudiadas. Los estudios que documentan la eficacia de una cepa a una dosificación determinada no son evidencia suficiente para avalar los efectos a una dosificación más baja. Página 8
Conclusiones Los probióticos son útiles en la prevención y el tratamiento de la GEA, disminuyendo su duración, el número de deposiciones, la gravedad y el tiempo de excreción de los virus. El efecto beneficioso es más significativo en las diarreas producidas por rotavirus. Parece que los efectos beneficiosos son más notables cuanto más precozmente se administran los probióticos en el curso de la enfermedad, no evidenciándose efectos adversos con su administración. También el uso de probióticos, añadido a las soluciones de rehidratación oral, es seguro y tiene claro beneficio al acortar la duración de la diarrea y reducir el número de deposiciones, si bien se necesitan más estudios para establecer su empleo de manera rutinaria. and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroentrol Nutr. 2008; 46(suppl 2): s81- s122. Szajewska, H, Skorka, A, Dylag, M. Metaanalysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 257-64. Szajewska, H, Skorka, A, Ruszczynski, M, Gieruszczak-Bialek, D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25: 871-81. Thomas DW, Creer FR and Comité on Nutrition. Probiotics and prebiotics in Pediatrics. Pediatrics. 2010; 126: 1217-31. WGO. Probióticos y prebióticos. En: Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Octubre 2011. www.worldgastroenterology.org/probioticsprebiotics.html. Es difícil extraer conclusiones definitivas, ya que la metodología empleada por los distintos autores ha sido muy heterogénea, empleando distintas especies de microorganismos y en dosis muy variables. Basándose en los datos anteriores, las principales guías de práctica clínica y protocolos, contemplan el empleo de probióticos de eficacia comprobada y a dosis adecuadas. Referencias bibliográficas Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (11):CD003048. Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH) 2005: Guideline 5; 1-15. Floch MH, Walker WA, Madsen K, Sanders ME, Macfarlane GT, Flint HJ et al. Recommendations for probiotic use-2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011; 45: S168-71. Guandalini S. Probiotics for Children With diarrhea. An Update. J Clin Gastroenterol. 2008; 42: 53 7. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. European Society for Paediatric Gatroenterology, Hepatology Página 9
Preguntas de evaluación 1.- Señale la respuesta FALSA referente a la diarrea aguda en la infancia: A. En un lactante con diarrea lo más importante es estimar el grado de deshidratación. B. Las soluciones de rehidratación oral son el tratamiento de elección en los niños con diarrea. C. Algunas cepas probióticas a dosis adecuadas se han mostrado beneficiosas para el tratamiento de la diarrea aguda. D. Ante una diarrea en un lactante habitualmente es necesario emplear fórmulas lácteas especiales, generalmente sin lactosa. E. La mayoría de los procesos diarreicos en la infancia no precisan antibióticos. 2.- En relación con el empleo de probióticos en la diarrea infantil, NO es cierto que: A. Se han mostrado más eficaces en la diarrea por virus que en las bacterianas. B. Disminuyen la duración de la diarrea, pero no la frecuencia en el número de deposiciones. C. Reducen el número de ingresos hospitalarios y el tiempo de hospitalización. D. Son más eficaces cuando se emplean dentro de las primeras 48 horas. E. La duración del tratamiento debe ser prolongada, generalmente de más de 5 días. Página 10