Autor: Miguel Ricardo Roberti Lozada. Palabras Claves: Diámetro biparietal (DBP), Gradación placentaria, Madurez fetal. RESUMEN

INDICE Pág. RESUMEN I. INTRODUCCION 1 II. MATERIALES Y METODOS 5 III. RESULTADOS 7 IV. DISCUSION 13 V. RECOMENDACIONES 15 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 16 ANEXOS

DIAMETRO BIPARIETAL, GRADACION PLACENTARIA Y MADUREZ FETAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO - ESTADO LARA PERIODO JULIO 1998 DICIEMBRE 1999 Autor: Miguel Ricardo Roberti Lozada Palabras Claves: Diámetro biparietal (DBP), Gradación placentaria, Madurez fetal. RESUMEN Con la finalidad de determinar que la medición ecosonográfica del diámetro biparietal (DBP) y la gradación placentaria son predictivos de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas. Se realizó un estudio descriptivo transversal, en él se tomó una muestra de 216 mujeres embarazadas que consultaron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" en el período Julio 1998-Diciembre 1999, Barquisimeto, Estado Lara. A las pacientes se les practicó un estudio ecosonográfico y se le determinó el DBP fetal y gradación placentaria. Luego a los recién nacidos de estas pacientes se les determinó la edad gestacional por método de Capurro. Los resultados de esta investigación fueron los siguientes: para el DBP mayor de 90 mm la sensibilidad fue de 83,3%, la especificidad del 91,4%, con valor predictivo de 91,1%, para el parámetro de gradación placentaria se obtuvo que en el grado III la sensibilidad fue de: 83.3%, la especificidad 87,6%, el valor predictivo 87,4%, al asociar los dos parámetros en estudio, se obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad 98.1% De acuerdo a estos resultados se concluye que el DBP mayor de 90 mm y el grado placentario III tienen altos valores predictivos de madurez fetal.

BIPARIETAL DIAMETER, PLACENTARY GRADATION AND FETAL MATURITY HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, ESTADO LARA PERIOD JULY 1998-DECEMBER 1999 Author: Miguel Ricardo Roberti Lozada Key words: biparietal diameter (DBP), placentary gradation, fetal maturity SUMMARY So as to determine that biparietal diameter echosonographic measurement (DBP) and placentary gradation are predictors of fetal maturity in pregnants with a gestational age over 37 weeks, a descriptive transversal study was carried out with a sample of 216 pregnants who attended the Obstetrics and Ginecology Department of Hospital Central Universitario Antonio María Pineda during the period July 1998 to December 1999 in Barquisimeto, Lara State. Those women were submitted to an echosonographic study which determined both the fetal DBP and the placentary gradation. Next, the gestational age of those patients newborns was determined through Capurro method. The results of this resaerch were as follows: for a DBP higher than 90, sensibility was 83.3%, specificity was 91.4%, predictive value was 91.1%. For the placentary gradation parameter it was found that in grade III sensibility was 83.3%, specificity was 87.6%, predictive value was 87.4%, when associating both parameters under study the sensibility obtained was 100% and the specificity was 98.1%. According to these results it may be stated that DBP higher than 90 mm and placentary grade III have high predictive values for fetal maturity.

I. INTRODUCCION El cálculo de la edad gestacional es de primordial importancia en el correcto manejo de un embarazo, ya que una interrupción antes de haberse alcanzado la madurez fetal, se acompaña de un incremento en la morbimortalidad perinatal. (1, 2) El conocimiento de la madurez pulmonar fetal es necesario para evitar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) debido a un parto prematuro innecesario. Corresponde destacar que en los embarazos normales el pulmón fetal, no suele ser maduro antes de las 34 semanas, pero si después de las 37 semanas, existiendo una fase de transición en la que cabe esperar diversos grados de madurez pulmonar. Lo que se relaciona con la clasificación del recién nacido según la edad gestacional: a) Pretérmino: Menor de 37 semanas. b) A término: De 37 semanas a 41 semanas más 6 días. c) Postérmino: Mayor de 42 semanas, contadas a partir del primer día de la última mestruación. (3) Durante los últimos años, se han intensificado esfuerzos por conseguir un método lo más preciso posible para determinar la madurez fetal, entre los cuales la medición del DBP adquiere particular relevancia sobre todo cuando es posible combinarlo con otros métodos como el estudio del líquido amniótico, los investigadores concuerdan en afirmar que los parámetros estudiados en el líquido amniótico demuestran madurez, cuando el ecosonograma señala un DBP mayor de 87 mm. (4) Todas las comunicaciones sobre DPB han demostrado que es un factor predictivo de edad gestacional antes de las 20 semanas (5).

Campbell concluye que la edad gestacional puede ser predicha con escaso margen de error en el 95% de los casos, cuando la determinación del DBP se realiza entre los 20 y 30 semanas de gestación. (6) (Ver Anexo Nº 1). Harman, demostró que un DBP de 90 mm. se correlacionaba con una relación lecitina/ esfingomielina (LE) madura, en el 79% de los casos (3) En varios estudios con placenta grado III, se ha observado que esta tiene un poder predictivo inferior al 100% para la madurez pulmonar fetal. (3-7,8) Varias comunicaciones de casos ulteriores indicaron que una placenta grado III se podía asociar con inmadurez pulmonar fetal bioquímica, SDR, y prematuridad. Hay diversas clasificaciones del grado de madurez placentaria, una de las cuales la clasifica en grados del 0 al 3, según la presencia de calcificaciones intraplacentarias. (8) - Grado 0: Placenta sin calcificaciones visibles y con una lámina corioamniótica en la superficie fetal de la placenta. - Grado I: Presentan ecos brillantes esparcidos que reflejan calcificaciones esparcidas. - Grado II: Indica aumento de las ecogenicidades basales y ecogenicidades en forma de coma que se extiende hacia la placenta a partir de identaciones de la lámina corioamniótica. - Grado III: Muestra intensa ecogenicidad basal, y las escogenicidades curvilíneas que se extienden de la lámina coriónica hasta alcanzar la lámina basal (ver anexo Nº 2).

La madurez fetal se adquiere cuando los órganos han alcanzado el desarrollo funcional y anatómico necesario para sobrevivir en vida extrauterina. Existen diversos métodos para determinar la edad gestacional, entre ellos se encuentran: la fecha de la última menstruación, altura uterina, parámetros bioquímicos (estudio del líquido amniótico), parámetros ecosonográficos (DBP, longitud del fémur, relación hígado/pulmón, gradación placentaria, patrón de intestino fetal). En la actualidad no existe ningún parámetro ecográfico del tercer trimestre de gestación, que por sí solo demuestre con exactitud un alto valor predictivo de madurez fetal, la combinación de parámetros ecográficos aumenta significativamente el valor predictivo positivo de madurez fetal, de allí radica la importancia de este trabajo (9). Capurro ideó un método de gran precisión y poco costo del cálculo de la edad gestacional del recién nacido, basado en criterios morfológicos y neurológicos en el examen físico del niño (10) (Ver Anexo Nº 3). Por lo anterior expuesto, el siguiente estudio descriptivo transversal tiene como propósito determinar que la combinación de las mediciones ecográficas DBP mayor de 90mm y placenta grado III son predictivos de madurez fetal en embarazos con edad gestacional mayor de 37 semanas. OBJETIVOS Objetivo General:

Determinar que la medición ecosonográfica DBP y gradación placentaria son predictivos de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas. Objetivos Específicos: - Determinar que la medición ecosonográfica DBP, mayor de 90 mm. y placenta grado III son predictivos de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas. - Determinar edad gestacional de recién nacidos por método de Capurro. - Determinar especificidad, sensibilidad y valor predictivo de ambos parámetros ecosonográficos.

II. METODOLOGIA Esta investigación de tipo descriptiva transversal. La población estuvo constituida por todas las pacientes con embarazos mayor de 37 semanas que consultaron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda período Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara. La muestra estudiada la conformaron 216 pacientes con una gestación mayor de 37 semanas, esta muestra fue determinada utilizando el paquete estadístico EPISTAT de un total de 16.400 partos anuales atendidos por dicho hospital. Se tomaron como criterios de inclusión, embarazos con edad gestacional mayor de 37 semanas, calculadas por fecha de la última menstruación, referida por la paciente, que coincidiese con los parámetros ecosonográficos expuestos. No se incluyeron en este estudio pacientes con gestación menor de 37 semanas, historias de ciclos menstruales irregulares, imprecisión de la fecha de la última menstruación, uso de anticonceptivos orales 3 meses previos al embarazo, embarazos múltiples, situación transversa, presentación pelviana o patología asociada materno y fetal. Procedimiento: A los pacientes integrantes de la muestra se le practicó un estudio ecosonográfico que incluía DBP y gradación placentaria, éste fue realizado por un médico especialista del Servicio de Estudios Especiales con un equipo de ultrasonido marca Medison 1.500 con transductor de 3.5 Mhz (un solo ecosonografista evaluó toda la muestra), se elaboró para cada paciente una ficha de recolección de datos registrándose: el número de historia, número de ficha, identificación, edad,

semana de gestación, fecha de última menstruación, fecha de realización del ultrasonido, resultado del DBP y gradación placentaria (Ver Anexo Nº 4). A cada recién nacido de estas pacientes producto de parto por vía vaginal o cesárea se le determinó la edad gestacional por método de Capurro, realizado por el neonatólogo o residente de pediatría, quedando registrado en la historia clínica, con la fecha de su realización, y el resultado se transcribió en la ficha de recolección de datos. Los datos fueron procesados en paquete estadístico SPSS versión 7.5 y fueron presentados en cuadros estadísticos. También se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba.

III. RESULTADOS Cuadro Nº 1 Distribución del DBP en la muestra estudiada. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara DBP Nº % 90 23 10.6 91 56 25.9 92 103 47.7 93 30 13.9 95 2 0.9 96 2 0.9 TOTAL 216 100.0 Se observa en el Cuadro Nº 1, que el DBP más frecuente fue de 92 con un 47,7% en los fetos estudiados, seguido del diámetro 91 con 25,9%.

Cuadro Nº 2 Distribución de los grados placentarios en la muestra estudiada. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara Grado placentario Nº % II 31 14.4 III 185 85.6 TOTAL 216 100.0 El Cuadro Nº 2 muestra que el grado placentario III representó la mayoría de los casos estudiados con 85.6%

Cuadro Nº 3 Distribución de los recién nacidos estudiados según edad gestacional por Capurro. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara CAPURRO Nº % 36 6 2.7 37 27 12.5 38 64 29.6 39 79 36.6 40 40 18.5 TOTAL 216 100.0 El Cuadro Nº 2 muestra que el 36,6% de los recién nacidos presentaron 39 semanas por método de Capurro, seguidos de 38 semanas con un 29,6%. Se observa también que se reportó un 2,7% de recién nacidos con Capurro de 36 semanas.

Cuadro Nº 4 Relación entre el DBP y Madurez según Método de Capurro en los recién nacidos estudiados. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara C A P U R R O DBP Pretérmino A término T O T A L Nº % Nº % Nº % 90 mm 5 83.3 18 8.6 23 10.6 91 y más 1 16.7 192 91.4 193 89.4 TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0 Este cuadro muestra la relación entre el DBP y la madurez por método de Capurro en los recién nacidos estudiados. Obteniéndose los parámetros de sensibilidad, especificidad y valores predictivos para el DBP. En cuanto la sensibilidad se observa que tiene un valor de 83,3%, es decir, el feto que tenga valores menores o iguales a 90 mm de DBP tiene el 83,3% de posibilidad de nacer prematuro. Al referirnos a la Especificidad este valor es de 91,4%, lo que significa, aquel feto con DBP de 91 mm y más tiene la posibilidad en un 91,4% de nacer a término. Para obtener los valores predictivos, se tomó como referencia la prevalencia de los partos prematuros en el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" que es de 8%, arrojando valores predictivos positivo de 82,3% y negativo 91,4%.

Cuadro Nº 5 Relación entre la Gradación Placentaria y Madurez de los recién nacidos estudiados según Método de Capurro. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara C A P U R R O Gradación Pretérmino A término T O T A L Placentaria Nº % Nº % Nº % Grado II 5 83.3 26 12.4 31 14.4 Grado III 1 16.7 184 87.6 185 85.6 TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0 En el Cuadro Nº 4 se observa la relación entre la gradación placentaria y la madurez en los recién nacidos estudiados por método de Capurro. De estos datos se obtienen los parámetros de sensibilidad, especificidad y valores predictivos para la gradación placentaria. La sensibilidad se registra con un valor de 83,3%, lo cual indica que un feto que tenga placenta grado II tiene el 83,3% de posibilidad de nacer prematuro. En cuanto a la Especificidad se obtuvo un 87,6%, lo que significa, aquel feto con placenta grado III tiene la posibilidad en un 87,6% de nacer a término. Al calcular los valores predictivos, se obtuvo que el valor predictivo positivo fue de 82,3% y el valor predictivo negativo 87,4%.

Cuadro Nº 6 Relación entre el DBP - Gradación Placentaria y Madurez de los recién nacidos estudiados según Método de Capurro. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio 1998 Diciembre 1999. Barquisimeto Edo. Lara DBP- C A P U R R O Gradación Pretérmino A término T O T A L Placentaria Nº % Nº % Nº % DBP 90 mm o 6 100.0 4 1.9 10 4.6 Grado II DBP > 90mm y 0 0.0 206 98.1 206 95.4 Grado III TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0 El Cuadro Nº 5 muestra la relación de ambos parámetros en estudio, del DBP y la gradación placentaria, con la madurez de los recién nacidos por método de Capurro, obteniéndose una sensibilidad de 100,0%, lo cual indica que un feto que tenga placenta grado II y DBP < 90 mm tiene el 100,0% de posibilidad de nacer prematuro. En cuanto a la Especificidad se obtuvo un 98.1%, lo que significa, aquel feto con placenta con DBP > 90 mm y grado placentario III tiene la posibilidad en un 98.1% de nacer a término. Al calcular los valores predictivos, se obtuvo que el valor predictivo positivo fue de100,0% y el valor predictivo negativo 98,4%.

IV. DISCUSION En la actualidad el uso del ultrasonido se ha convertido en herramienta fundamental para la predicción de la madurez fetal en obtetricia por ser un método no invasivo. Uno de los parámetros más utilizados y precisos para determinar la madurez fetal es el DBP que al combinarlo con otros parámetros ecográficos adquiere mayor relevancia (9). Goldstein y cols, sugirieron que un DBP igual o mayor a 90 mm determinaba una tasa de falsos negativos alta (27 a 30%) en la predicción de madurez fetal (11). Golden y Petrucha, concluyeron que un DBP no menor de 92mm tiene una potencia predictiva del 100% para madurez pulmonar fetal (12). En este estudio, los valores predictivos del DBP en mujeres con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas, se asemejan a la bibliografía consultada. Los valores predictivos obtenidos fueron para el valor predictivo positivo 82,3% y el valor predictivo negativo 91,4%, lo que significa que existe la posibilidad en un 91,4% de que un feto con un valor de DBP mayor o igual a 91mm nazca con madurez fetal, y si el DBP es mayor o igual a 92 mm hay un 100% de predicción de madurez fetal. El otro parámetro evaluado en este estudio es la gradación placentaria, que al igual que el DBP es un valor altamente predictivo para la madurez fetal, tal como lo describe Gramnum y col, una placenta grado III se asociaba con madurez pulmonar fetal (8). Kazzi y cols, describen que una placenta grado III, tienen poder predictivo de 100% para madurez fetal cuando se observa después de las 38 semanas de gestación (13).

En nuestro estudio se obtuvo un valor predictivo de 87,4% para una placenta grado III en mujeres con edad gestacional mayor o igual de 37 semanas. Al relacionar ambos parámetros en estudio, DBP y gradación placentaria, con la madurez, los valores predictivos aumentaron, obteniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,1%., indicando que al asociar esas dos variables es mejor la predicción de la madurez. Esto coincide con lo expuesto por Salman y Quetel que indicaron que usando un sistema de puntaje compuesto por la asociación de mediciones y observaciones ecosonográficas, predicen con mayor exactitud madurez funcional fetal (9). Estos resultados llevan a concluir que los parámetros estudiados asociados son altamente predictivos para madurez fetal.

V. RECOMENDACIONES - Realizar controles ecosonográficos en el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo para determinar edad gestacional y madurez fetal. - Combinar la mayor cantidad de mediciones y observaciones ecosonográficas posibles para predecir con una mayor exactitud madurez fetal, que conlleve a disminuir la morbimortalidad perinatal por prematurez.

- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. KURTZ A B, et al 1989. Ultrasound assessment of fetal age. En callem Peter: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 3era. Edición, editorial Panamericana 1995. Filadelfia. 2. ZILIANTI MARIO, 1993. Maturity assessment of jetus, Ultrasound Obsted Gynecol. 124 (4): 345-351. 3. HADLOCK FP, et a. 1992. Ultrasound prediction of fetal lung maturity, Radiology, 155 (28): 151-152. 4. KOPTA MM, 1983. Analysis of biparietal diameter as accurate indicator of gestational age. J. Ultrasound Med. 18 (2): 39-2. 5. SOSA OLAVARRIA. 1993. Ultrasonografía y Clínica embrión fetal. 1era. Edición. Editorial Universidad del Carabobo. Valencia Venezuela. 6. CAMPBELL, S. 1989. Routine Ultrasound screning for the perdition of gestational age. Obstet Gynecol. 93 (5): 65-613. 7. HARMAN CR, MANNING FA, et al, 1982.The correlation of ultrasound, placental grading and fetal pulmonary maturation in five hundred sixty three pregnancies, Am J Obstet Gynecol. 180 (4): 143-941. 8. GRANNUM PAT, BERKOWITZ RL, HOBBINIS JC, 1979. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 102 (8): 46-48. 9. SALMAN F., QUETEL T. 1985. Sonographic Scaring of fetal pulmonic maturity. J Ultrasound Med (suppl) 5(1): 145. 10. CAPURRO J, KONICKEZKY C, et al. 1978. A simplified methad for diagnosis of gestational age in the newborn infont. J Pediatric. 320 (2): 226-274. 11. GOLDSTEIN, et al. 1976. Fetal Bi-Parietal diameter as a predictor of a mature lecithin/sphingomyehin ratio. Obsted Ginecol. 48(13): 667-684. 12. GOLDE S H, PETRUCHA R, et al. 1982. Fetal lung maturity: The adjunctive use of ultrasound. Am J. Obsted Gynecol 142(9): 445-460.

13. KAZZI GM, GROSS TL, et al. 1984. The relationship of placental grade, fetal long maturity and neonatal outdome in normal and complicate pregnances. Am J Obstet Gynecol 28 (3) 54-83.

ANEXOS

ANEXO 4 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Servicio: Cama: Ficha Nº Apellidos y Nombres: Edad: Semana de gestación: FUR Número de Historia a) Ultrasonido Fecha: DBP mm. Placenta grado Intestino grado: b) Capurro del recién nacido Fecha: Edad del recién nacido en semanas: