Caso Clínico.. Embolización coronaria por herida de arma de fuego: valoración mediante gated-spect Miguel Kapitán, Ovidio Delgado, Claudia Gonzato, Enrique Besada, Fernando Mut Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Italiano. Montevideo, Uruguay Caso Clínico Se trata de un paciente de 82 años de sexo masculino. Como antecedentes personales presenta ex-tabaquismo, diabetes mellitus no insulino-requirente y dislipemia. Accidente cerebrovascular hace 10 años con paresia crural izquierda secuelar. Hace 28 años recibió herida por arma de fuego en región precordial durante un accidente de cacería, en forma de perdigonada que impactó en la cara anterior del tórax, con múltiples orificios de entrada. El cuadro se complicó con infarto de miocardio (IM). Se realizó cineangiocoronariografía (CACG) que mostró oclusión de arteria descendente anterior (ADA) en su tercio medio por acción de proyectil metálico alojado en su trayectoria. La arteria se recanalizó en forma espontánea, permaneciendo con buen calibre distal, sin evidencia de otras lesiones por lo cual no se realizó procedimiento de angioplastia. Se comprobó aneurisma apical de ventriculo izquierdo como secuela del IM. El paciente permaneció asintomático hasta hace tres meses en que comienza con angor de esfuerzo rápidamente progresivo. Se inició tratamiento con AAS y nitritos con pobre respuesta clínica. Con fines de diagnóstico y estratificación de riesgo se solicita estudio de perfusión miocárdica (EPM) sensibilizado con esfuerzo ergométrico. Se realizó EPM en protocolo de 2 días con 99mTc-MIBI. El examen cardiovascular central y periférico fue normal. El ECG basal mostró ritmo sinusal de 80 cpm, P y PR normales, y secuela de IM septoapical. Se llevó a cabo una prueba de esfuerzo según protocolo de Bruce modificado para cicloergómetro. Con una carga de 300 kgm/min el paciente alcanzó una frecuencia cardíaca de 140 cpm, equivalente al 88% de la frecuencia máxima calculada para la edad. La prueba se detuvo por aparición de angor. Se registraron extrasístoles supraventriculares ocasionales y la repolarización ventricular mostró infradesnivel del segmento ST de 0,5mm en avf. La presión arterial basal de 170/80 mmhg alcanzó 180/80 mmhg al máximo esfuerzo. El resultado del EPM (figura 1) fue la evidencia de secuela de infarto ánteroseptal y apical extenso, aneurisma apical y moderada isquemia inferior asociada. La función ventricular izquierda (figura 2) se encontró descendida con mayor caída postesfuerzo indicando posible disfunción isquémica (atontamiento miocárdico). Existe además aumento de volúmenes ventriculares post-esfuerzo, configurando dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Contacto: Dr. Miguel Kapitán, e-mail: migkapi@yahoo.com
Figura 1. El EPM muestra una extensa secuela de IM apical con imagen sugestiva de formación aneurismática y una zona isquemia moderada en región inferior con extensión inferolateral. Arriba, cortes tomográficos de eje menor, eje mayor vertical y eje mayor horizontal. Abajo, mapas polares de estrés, reposo y reversibilidad acompañados en la columna derecha por la representación tridimensional de los mapas sobre el ventrículo izquierdo. pág. 2
Figura 2. El análisis de función ventricular por gated SPECT evidencia una extensa zona de aquinesia apical y una FEVI de reposo de 40% que desciende a 32% postestrés, con aumento de los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole. Figura 3. CACG de coronaria izquierda. Proyectil endoluminal en la ADA (flecha gruesa). Múltiples proyectiles que se han impactado en la pared torácica (flechas finas). El estudio angiográfico dinámico en modo cine (no disponible) permite diferenciar entre los perdigones de ubicación intracardíaca y los incluidos en la pared del tórax. pág. 3
Figura 4. CACG de ACD. Lesión suboclusiva (izquierda) que se dilata con buen resultado angiográfico (derecha). Flecha gruesa: lesión de ACD antes y después de la angioplastia con stent; flecha fina: proyectiles en la pared del tórax. Lesión leve de tronco de arteria coronaria izquierda. Proyectil sobre tercio medio de arteria descendente anterior (ADA). Lesión oclusiva de tercio medio de ADA con flujo distal TIMI 2. Lesión suboclusiva (90%) de tercio medio de arteria coronaria derecha (ACD) con imagen de trombo endoluminal. Lesión severa (95%) de ramo pósterolateral. El tratamiento consistió en angioplastia con stent de la lesión de ACD y del ramo póstero-lateral, permaneciendo sin lesiones significativas y con buen flujo distal. La evolución clínica fue buena, con desaparición del dolor anginoso. Discusión La embolización de proyectiles de arma de fuego de pequeño calibre en las arterias coronarias es una eventualidad extremadamente rara. Conocemos solamente un reporte en la literatura, en el que se comprobó oclusión del ramo descendente posterior de la ACD luego de heridas múltiples por perdigonada en la cara anterior del tórax 1. Otros casos informan sobre proyectiles alojados en las cavidades cardíacas que embolizaron a la carótida externa derecha, la arteria hipogástrica izquierda 2, heridas de cava inferior y de aorta con embolización al corazón, arterias pulmonares y arterias de miembros inferiores 3, e incluso embolización paradojal a través de malformaciones vasculares preexistentes 4. El presente sería el segundo caso descripto de embolización coronaria por herida de arma de fuego, esta vez afectando la ADA, con resultado de infarto agudo de miocardio extenso. Casi tres décadas después del episodio se comprueba enfermedad coronaria arteriosclerótica sintomática, evidenciándose mediante EPM la antigua secuela de necrosis y una zona de isquemia en el territorio de la ACD, que es tratada exi- pág. 4
tosamente mediante angioplastia con colocación de stent. Referencias. 1. Hopkins HR, Pecirep DP. Bullet embolization to a coronary artery. Ann Thorac Surg 1993;56:370-2. 2. Nguyen R, Ouedraogo A, Deneuville M. Gunshot wounds to the chest with arterial bullet embolization. Ann Vasc Surg 2006;20:780-3. 3. Patel KR, Cortes LE, Semel L, et al. Bullet embolism. J Cardiovasc Surg 1989;30:584-90. 4. Schurr M, McCord S, Croce M. Paradoxical bullet embolism: case report and literature review. J Trauma 1996;40:1034-6. pág. 5