Aspectos básicos de la evaluación de la función pulmonar en el paciente con enfermedades neuromusculares

Rehabilitación (Madr). 2013;47(2):113-119 www.elsevier.es/rh REVISIÓN Aspectos básicos de la evaluación de la función pulmonar en el paciente con enfermedades neuromusculares I.D. Cruz-Anleu a,, B.O. Baños-Mejía b y J.E. Ovando-Fonseca a a <org>servicio Clínico de Neumología Pediátrica</org>, <addl>centro Regional de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades Pediátricas</addL>, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México b <org>instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Ismael Cosío Villegas</org>, Tlalpan, México DF, México Recibido el 23 de octubre de 2012; aceptado el 15 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 27 de marzo de 2013 PALABRAS CLAVE Enfermedad neuromuscular; Rehabilitación pulmonar; Insuficiencia respiratoria crónica; Fuerza de músculos respiratorios; Pruebas de función pulmonar Resumen Introducción: Las enfermedades neuromusculares son un conjunto de padecimientos, cuya debilidad muscular provocará alteraciones en los músculos respiratorios, condicionándolos a presentar enfermedades respiratorias recurrentes como la insuficiencia respiratoria crónica (diurna y/o nocturna), los trastornos del sueño, neumonías, y algunas alteraciones en la parrilla costal y en la deglución. Objetivo: Describir las pruebas básicas para realizar una adecuada valoración pulmonar en el paciente con enfermedad neuromuscular. Métodos: La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline (Pubmed) y Scielo, y revistas científicas de diversas regiones. Las palabras clave utilizadas fueron: distrofia muscular, fisioterapia respiratoria, pruebas de función pulmonar, músculos respiratorios y ventilación mecánica no invasiva. Conclusiones: Una adecuada evaluación de la función pulmonar en el paciente con enfermedades neuromusculares ayudará a diagnosticar oportunamente las complicaciones respiratorias, iniciar la rehabilitación pulmonar temprana, y a mejorar la calidad de vida en los enfermos que padecen algún tipo de distrofia muscular. 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Neuromuscular disease; Pulmonary rehabilitation; Alveolar hypoventilation; Basic aspects of the evaluation of pulmonary function in patients with neuromuscular diseases Abstract Introduction: Neuromuscular diseases are a set of conditions. Their muscle weakness may cause alterations of the respiratory muscles. This may condition the presentation of recurrent respiratory diseases such as chronic respiratory insufficiency (daytime or nighttime), sleep disorders, pneumonias, and some alterations in the rib cage and for swallowing. Autor para correspondencia. Correo electrónico: canleu2@yahoo.com.mx (I.D. Cruz-Anleu). 0048-7120/$ see front matter 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.02.006

114 I.D. Cruz-Anleu et al Breathing muscles; Pulmonary function tests Objective: To describe the basic tests needed to make an adequate pulmonary evaluation in patients with neuromuscular disease. Methods: A search of the literature was conducted, using the following data bases: Medline (Pubmed), Scielo, and scientific journals from different regions. The keywords used were: muscular dystrophy, respiratory physiotherapy, lung function tests, respiratory muscles and non-invasive mechanical ventilation. Conclusions: Carrying out an adequate assessment of pulmonary function in patients with neuromuscular disease will help to appropriately diagnose respiratory complications, to initiate early pulmonary rehabilitation, and to improve the quality of life in patients with some type of muscular dystrophy. 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción Las enfermedades neuromusculares (ENM) son un conjunto de padecimientos caracterizados por la presencia de una disminución progresiva de la fuerza muscular, siendo la pérdida de la fuerza de los músculos respiratorios el factor fisiopatológico más importante para la aparición de infecciones respiratorias recurrentes. La insuficiencia respiratoria aguda asociada a infección respiratoria es la causa más importante de morbimortalidad, y de ingresos hospitalarios no planificados 1,2, por lo que es importante reconocer aquellos factores condicionantes para su aparición (tipo de ENM, inicio de los síntomas, incapacidad del paciente para estabilizar el tronco, grado de afectación de los músculos respiratorios y el estado nutricional) 3. El estudio de la capacidad vital forzada (FVC), las presiones máximas de los músculos inspiratorios y espiratorios (PImáx/PEmáx), el intercambio gaseoso, el test de la marcha de 6 min (TM6M) y la búsqueda de trastornos en la columna vertebral, el sueño y la deglución son los estudios más útiles para realizar la detección oportuna del riesgo que puede presentarse para padecerlas. Estas pruebas también son útiles para identificar el inicio oportuno de la terapia respiratoria y/o de la instalación de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Actualmente se ha corroborado un incremento de la esperanza de vida en aquellos sujetos con debilidad significativa de los músculos respiratorios, como resultado de la aplicación oportuna de un programa de rehabilitación pulmonar, el uso de la VMNI y el estudio de las alteraciones del sueño y la deglución 3,4. Epidemiología La European Neuromuscular Center público en 1991 una prevalencia estimada de 286 10 6 casos en la población general, lo cual se traduce en la presencia de un caso por cada 3.500 habitantes 5. En el 2012, las Guías Británicas del paciente pediátrico con enfermedades neuromusculares publicaron una prevalencia de 1/3.000 niños. En México no existen datos publicados, aunque en el 2011 Domínguez et al. reportaron una incidencia de 79 casos atendidos en el Departamento de Rehabilitación pulmonar del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Dr. Ismael Cosío Villegas, observándose una mayor incidencia de pacientes con DMD (35,4%), miastenia gravis (15,1%), distrofia miotónica de Steinert (8,8%) y distrofia de cinturas (6,3%). Fisiopatología Para comprender mejor las alteraciones respiratorias que ocurren en los niños con ENM, es importante recordar que el objetivo principal de la bomba respiratoria es el intercambio gaseoso a través de la ventilación, distribución del aire a los alvéolos, y la difusión del gas a través de la membrana alvéolo-capilar. También es indispensable reconocer a los núcleos respiratorios, las vías nerviosas aferentes, la caja torácica y los músculos respiratorios como los elementos anatómicos que la conforman 6. A este concepto anatomofisiológico de bomba respiratoria hay que sumarle algunas desventajas importantes de la fisiología pulmonar en el niño, las cuales se caracterizan por la presencia de un pulmón menos elástico comparado con la flexibilidad de la caja torácica. Esta característica impide que el niño mantenga volúmenes corrientes adecuados, provocando una mayor ineficiencia ventilatoria. Además, la mayor distensibilidad de las vías aéreas superiores, el menor calibre de las vías aéreas pequeñas y la mayor predisposición de sufrir edema en la mucosa respiratoria durante los procesos infecciosos predispondrán a un mayor colapso, y a un mayor incremento de la resistencia intratorácica 7. Es necesario recordar que el pulmón al nacimiento presenta un menor número de alvéolos (20-50 millones) y una escasa ventilación colateral, lo que predispondrá al lactante a una mayor aparición de microatelectasias pulmonares 8,9. Otras desventajas importantes son la posición horizontal de las costillas y la reducción de las zonas de aposición del diafragma, las cuales producirán una disminución en la efectividad del tórax. En el paciente con ENM estas desventajas se incrementan aun más por la presencia de una debilidad muscular significativa, la cual producirá un mayor aumento tanto de la complianza torácica, como de la capacidad funcional residual. Además, la disminución de la fuerza que mantiene el tono muscular inspiratorio y la hipotonía de los músculos faríngeos predispondrán a la aparición de microatelectasias y al colapso de la vía aérea superior al dormir. Otra complicación importante es la mala adaptación que se presenta para incrementar el volumen minuto, la cual es resultado de una pobre respuesta al estrées respiratorio 10. Este fenómeno será resultado de la desensibilización de los

Evaluación básica de la función pulmonar en enfermedades neuromusculares 115 receptores centrales, la cual es secundaria a la presencia de hipoventilación alveolar crónica e hipoxemia. Finalmente es indispensable destacar que las apneas centrales serán un reflejo de la disminución del CO 2 en el sistema nervioso central 11,12. Recomendaciones para la evaluación del intercambio gaseoso El estado del intercambio gaseoso es primordial para una adecuada evaluación de la función respiratoria en los pacientes con ENM. Este se evalúa con la ayuda de una gasometría, una capnografía y/o una oximetría de pulso. En la gasometría arterial deberán buscarse datos sugestivos de insuficiencia respiratoria crónica, que se caracterizará por una disminución en la PaO 2 menor a 60 mmhg, y un incremento de la PaCO 2 por encima de 35 mmhg (ciudad de México y otras ciudades con una altura parecida al nivel del mar) 13. La insuficiencia respiratoria crónica es la alteración más comúnmente observada en las personas con alteraciones a nivel de la bomba ventilatoria, siendo esta secundaria a la presencia de alteraciones en los núcleos de la respiración, en las propiedades mecánicas del tórax y/o en la fuerza de los músculos respiratorios. En el paciente con ENM la insuficiencia respiratoria crónica se manifestará cuando la complianza torácica, la pulmonar y/o la capacidad vital (CV) disminuyan secundariamente a la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Un parámetro importante para medir la eficacia pulmonar para realizar el intercambio gaseoso es el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Este índice reconoce si la causa se origina en el parénquima pulmonar, siempre y cuando esta se encuentre aumentada (valor normal 5-15 mmhg o un tercio de la edad en años), de forma que si el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es normal la causa será extrapulmonar 14. Otros instrumentos útiles para valorar la insuficiencia respiratoria crónica son la oximetría de pulso y la medición de CO 2 por medio de la cuantificación del CO 2 exhalado (PETCO 2 ), siendo la primera la que nos proporciona una medición de la PaO 2, aunque con la desventaja de presentar una variabilidad del ± 2%. Se demostrará hipoxemia en el niño cuando los valores sean < 90%, en ciudades elevadas como la ciudad de México 15 y < 96% en ciudades situadas al nivel del mar. La medición de la cuantificación del CO 2 exhalado indicará hipoventilación alveolar cuando esta sea > 45 mmh 2 O (valor normal: 31 mmh 2 O en México y 40 mmh 2 O al nivel del mar). La hipoventilación alveolar se manifestará cuando la fuerza de los músculos respiratorios disminuya por debajo del 30% del valor predicho. La presencia de un exceso de base > 4 meq/l asociado a una PaCO 2 en vigilia > 50 mmhg deberá relacionarse con hipoventilación nocturna significativa, fenómeno que deberá demostrarse con ayuda de una polisomnografía nocturna (tabla 1) 16-18. Pruebas recomendadas para evaluar los volúmenes pulmonares La espirometría es el mejor estudio para valorar la mecánica respiratoria, con ella evaluamos la FVC, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la relación FEV1/FVC. El parámetro más importante a vigilar en Tabla 1 Recomendaciones para realizar una polisomnografía en niños con distrofia muscular Síntomas de hipoventilación alveolar (cefalea, irritabilidad, pérdida de peso, somnolencia excesiva diurna, fatiga, disnea, falta de concentración y alteraciones en el crecimiento) FVC < 1-1,5 L o una FEV1 < 40% del valor predicho Saturación menor al 88% y/o hipoventilación mayor a 50 mmhg durante el día Anomalías inexplicables del intercambio gaseoso (acompañados de un FEV1 > 40% del valor predicho y/o FVC > 50% del valor predicho) Exceso de base > 4 meq/l, junto con una PETCO 2 > 50 mmhg FEV1: volumen espiratorio forzado durante el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; L: litros; PETCO 2 : presión parcial de anhídrido carbónico al final de la espiración. los pacientes con ENM es la FVC; esta traducirá debilidad de los músculos respiratorios cuando sea menor al 50% del valor predicho, comúnmente el patrón sugerente de restricción (FVC < 80% y cociente FEV1/FVC > 70%) será el más observado en los pacientes con alteraciones en la mecánica respiratoria 15. En el paciente con ENM un FEV1 menor del 40% del valor predicho es indicativo de hipoxemia durante el sueño, y una CV menor a 1 L será un predictor de mal pronóstico en la supervivencia a 5 años, observándose una tasa del 8% en aquellos casos en donde no se inició el apoyo con VMNI posterior al diagnóstico 4,19. La medición de la capacidad pulmonar total por pletismografía corporal ayuda a determinar la gravedad de la restricción (leve 70-79%, moderada 60-69%, grave < 60% del valor predicho); esta alteración es secundaria a la disminución de la complianza torácica y pulmonar 15. Un marcador de debilidad muscular temprana por pletismografía en niños con ENM será la elevación del volumen residual 15-17,20. Otra prueba que puede evaluar a este tipo de pacientes es la maniobra de capacidad ventilatoria máxima. Esta prueba evalúa la resistencia de los músculos respiratorios, detectando la fatiga de forma más temprana. Esta maniobra está influida por la resistencia de la vía aérea, la distensibilidad del aparato respiratorio y del esfuerzo del individuo. Se realiza movilizando la máxima cantidad de aire durante 15 s, realizando inspiraciones rápidas y forzadas. Puede predecirse una aproximación de la normalidad por medio de la ecuación capacidad ventilatoria máxima = FEV1 35. Este método fue útil como indicador temprano de debilidad muscular en pacientes con enfermedad lateral amiotrófica 21. Recomendaciones para la evaluación de los músculos respiratorios La medición de las presiones de los músculos respiratorios es el predictor más sensible para conocer la fuerza con la que se produce el flujo de tos. La evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios se realiza con un «manómetro de presiones respiratorias» bucal, el cual permite conocer de forma no invasiva las PImáx y espiratoria máxima PEmáx. Estas se realizan de acuerdo a la téc-

116 I.D. Cruz-Anleu et al Tabla 2 Valores de referencia propuestos por Szeinberg para la medición de PImáx y PEmáx de acuerdo a la edad, talla y género Edad (años) Talla (cm) PImáx (cmh 2 O) PImáx límite inferior (cmh 2 O) PEmáx (cmh 2 O) Hombres 8-10,9 136 ± 7 116 ± 26 90 142 ± 25 11-13,9 151 ± 10 130 ± 16 114 176 ± 24 14-16,9 172 ± 8 126 ± 22 104 166 ± 44 17-20,9 179 ± 6 143 ± 12 131 204 ± 37 21-40 180 ± 7 123 ± 12 111 242 ± 41 Mujeres 8-10,9 139 ± 7 104 ± 20 84 129 ± 29 11-13,9 154 ± 7 112 ± 20 92 138 ± 31 14-16,9 162 ± 6 109 ± 21 88 135 ± 29 17-20,9 164 ± 7 107 ± 25 82 138 ± 33 21-40 163 ± 8 91 ± 20 71 143 ± 36 PEmáx: presión espiratoria máxima; PImáx: presión inspiratoria máxima. nica descrita por Black y Hyatt en 1969 22, la cual ha sido descrita también por otras sociedades científicas como la British Thorax Society 4,23. Los valores obtenidos de PImáx y PEmáx se expresan en valores absolutos o porcentajes del valor normal según los valores predichos para la edad y sexo descritos por Szeinberg (tabla 2), aunque como en todas las pruebas de función pulmonar lo ideal es comparar el valor predicho para cada población estudiada 24. Un valor de PImáx a 80 cmh 2 O excluye un compromiso muscular significativo. Una PImáx 30 cmh 2 O junto con una FVC < 1,2 L se asocia a hipoventilación alveolar diurna. Una PEmáx 60 cmh 2 O es indicativa de tratamiento estricto con maquina de tos asistida, debido a que se produce una incapacidad importante para remover las secreciones de la vía aérea 16,17. El pico flujo de tos (PFT) determina la eficacia que tiene el enfermo para eliminar las secreciones por medio de la tos. Los valores normales van de los 150-320 L/min. En el INER los valores de PFT entre 270 y 160 L/min requieren protocolos de tos asistida con maniobras de reclutamiento del volumen pulmonar con bolsa de presión positiva y mascarilla facial conjunta con fisioterapia pulmonar. Un PFT por debajo de 160 L/min es indicativo de cough assist. Otros marcadores útiles para indicar el cough assist son la presencia de una CV < 10% del predicho y una PEmáx 14 cmh 2 O, los cuales también indicarán la presencia de umbrales críticos en el PFT de los pacientes con ENM 16,20,25. Evaluación de la capacidad funcional submáxima El TM6M es una prueba que se encarga de valorar la capacidad funcional del niño 26. Por experiencia en el INER, el TM6M en los niños con ENM se puede realizar adecuadamente en etapas tempranas de la enfermedad, tal y como fue demostrado en un pequeño estudio descriptivo presentado por Cruz Anleu et al., en donde se observó un recorrido total promedio de 290,4 m en el TM6M, el cual fue menor al promedio esperado para la estatura descrito por Lammers e Hislop 27,28. Otros ensayos clínicos han corroborado que el incremento en la edad (R = 0,74; p < 0,0001) y la talla (R = 0,37;p < 0,0001) se correlacionan con una disminución en los metros recorridos en el TM6M 29,30. McDonald et al. en el 2010 describieron modificaciones al TM6M validado por la American Thoracic Society 31 en niños con ENM, el cual es aparentemente más seguro y fácil de tolerar 32. No obstante, por experiencia se considera que cualquiera de los 2 tipos de caminatas pueden ser una herramienta de apoyo diagnóstico, el cual deberá escogerse según la experiencia del médico encargado de realizar el test. Finalmente es importante comprender que cuando un niño con ENM pierde la bipedestación la CV disminuirá hasta un 60% del valor predicho para la edad 26. Recomendaciones para la evaluación de las alteraciones óseas La cifoescolisis se define como la presencia de una curvatura lateral anormal de la columna, asociada a una rotación de los cuerpos vertebrales. La pérdida de la función pulmonar se relaciona de manera importante con la severidad de la angulación (ángulo de Cobb). La magnitud de este ángulo se determina trazando una línea perpendicular sobre la parte superior de la vértebra craneal y otra en la inferior de la vértebra caudal, midiéndose el ángulo que se formó de su intersección 13. Se describe que la FVC es normal cuando este es menor de 40, y que la disnea aparecerá cuando las vértebras presenten un ángulo mayor de 90, haciéndose evidente la hipoventilación alveolar cuando se sobrepasen los 120. La artrodesis está indicada cuando se sobrepasan los 30 de angulación 33. Incluso en las guías de la British Thorax Society se hace referencia a la existencia de una correlación inversa entre el ángulo de Cobb y la FVC 4. Recomendaciones para la evaluación de la deglución La aspiración es la inhalación de algún material externo hacia la vía aérea, y es secundaria a alteraciones en la fuerza de los músculos bulbares en el paciente neuromuscular. Teabeut en 1952 observó que un material aspirado

Evaluación básica de la función pulmonar en enfermedades neuromusculares 117 Tabla 3 Pruebas mínimas necesarias para una adecuada valoración pulmonar en el niño con enfermedades neuromusculares Prueba Gasometría arterial -Exceso de base > 4 meq/l indica hipoventilación alveolar nocturna Oximetría de pulso y capnografía -Valores < 90% indican hipoxemia -Valores > 35 mmhg sugieren hipoventilación alveolar Espirometría -FEV1 < 40% se asocia a hipoxemia nocturna -CV < 1-1,5 L es indicativa de VMNI Pletismografía corporal -El RV elevado se asocia a una disminución temprana de la fuerza de los MR Medición de la fuerza de los -PImáx < 60 cmh 2 O o < 30% del valor predicho es indicativo de VMNI músculos respiratorios -PImáx < 60 mmh 2 O indicativo de cough assist Pico flujo de tos -PFT < 160 L/min es indicativo de tratamiento con cough assist Test de marcha de 6 min -Cuantificar metros recorridos y compararlos con el valor predicho para la población Polisomnografía Recomendada cuando: El paciente requiera silla de ruedas FVC sea < 60% del valor predicho PImáx < 60% del valor predicho Columna vertebral -Ángulo de Cobb > 30 es indicativo de artrodesis -Se necesitan 3 meses para recuperar la capacidad ventilatoria basal preoperatoria CV: capacidad vital; FEV1: volumen espirado forzado durante el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PFT: pico flujo de tos; PImáx: presión espiratoria máxima; RV: volumen residual; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. que presentaba un ph menor a 2,5, junto con un volumen igual o mayor a 2 ml/kg provocarían un daño pulmonar importante 34. Debido a esto, la aspiración de sustancias provoca un importante incremento en la morbimortalidad por neumonías en los pacientes con ENM, por lo que el diagnóstico temprano de las alteraciones de la deglución es sumamente importante, debido a que este tipo de pacientes está predispuesto a sufrir microaspiraciones agudas o crónicas 35. El test inicial para valorar a un niño neuromuscular con síntomas respiratorios secundarios a aspiración es la telerradiografía de tórax, estudio en donde se observa la presencia de un patrón intersticial localizado en los lóbulos superiores y segmentos posteriores de lóbulos inferiores, sobre todo en aquellos con aspiración recurrente. Actualmente existen diversos métodos diagnósticos que pueden utilizarse; entre estos se encuentran a la fluoroscopia que comparada con la endoscopia presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 63% en adultos con reflujo 36. Otro estudio es el cálculo del índice de lipófagos en lavado broncoalveolar por broncoscopia. Furuya et al. observaron que un índice de lipófagos > 165 presentaba una sensibilidad del 98,6% y una especificidad del 78%, siendo su único inconveniente el que es un estudio invasivo y que puede presentar complicaciones graves 37. La endoscopia presenta una importante variación de la sensibilidad (70-96%) y especificidad (87,5-100%), la cual es producto de la toma o no de una biopsia para corroborar el grado de lesión en el esófago 38. Otro apoyo diagnóstico es el estudio endoscópico de la deglución, el cual tiene indicaciones precisas, y que al ser realizado con el equipo adecuado y en manos expertas presenta una sensibilidad y especificidad similar al de la fluoroscopia. Inclusive ha demostrado ser seguro en recién nacidos prematuros 39,40. El tratamiento en este tipo de pacientes se basa en la modificación de la dieta, y realización de gastrostomía en aquellos casos con desnutrición severa. En la actualidad el uso de estimulación eléctrica de la musculatura bulbar puede favorecer la recuperación de la deglución en algunos pacientes 41. Conclusiones Una adecuada evaluación de la función pulmonar en el paciente neuromuscular es sumamente importante para evitar la aparición de complicaciones respiratorias recurrentes (neumonías, hipoventilación alveolar, encefalopatía hipercápnica, acumulación de secreciones bronquiales, etc.), las cuales provocarán una importante alteración en la calidad de vida del enfermo y su familia. El inicio de un tratamiento temprano de rehabilitación pulmonar con fisioterapia, maquina de tos asistida, y/o VMNI ayudará a evitar o retrasar estas complicaciones, por lo que es necesario realizar una evaluación neumológica a estos pacientes 2 veces al año después de la pérdida de la deambulación, y cada 3 a 6 meses a aquellos con VMNI, siendo necesaria la medición de la PaO 2, PCO 2, CV, FEV1, fuerza de los músculos respiratorios, PFT, TM6M y realizar una polisomnografía en cada evaluación. (tabla 3). Una opción terapéutica fundamentada en múltiples estudios es el fortalecimiento de la fuerza de los músculos respiratorios 42-44. Esta se realiza mediante una válvula de presión inspiratoria (Treshold ), la cual producirá una mejoría importante de la fuerza muscular respiratoria y la resistencia. Estos fortalecimientos se realizan con el fin de preservar o mejorar la capacidad ventilatoria y reducir con ello las exacerbaciones respiratorias mediante la mejora de la eficiencia de la tos en el paciente con ENM 4. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

118 I.D. Cruz-Anleu et al Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Yang L, Finkel R. Overview of pediatric neuromuscular disorders and related pulmonary issues: diagnostic and therapeutic considerations. Paediatr Respir Rev. 2010;11:9-17. 2. Harrison D, Collins J, Brown K, Clark T. Respiratory failure in neuromuscular diseases. Thorax. 1971;26:579-83. 3. Eagle M, Baudouin SV, Chandler C. Survival in Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expentancy since 2967 and the impact of home nocturnal ventilation. Neuromuscul Disord. 2002;12:926-9. 4. Hull J, Aniapravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallagher J, et al. 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