Tratamiento Farmacológico del Sindrome Metabólico Dra. Ada Cuevas Marin Centro de Nutrición Clínica las Condes Diapositiva 1 Por Dónde Empezar? Diapositiva 2
Sindrome Metabólico Diabetes Tipo 2 Presión arterial elevada Insulino Resistencia Triglicéridos altos Adiposidad Intraabdominal Col-LDL alto Col-HDL bajo Enfermedad cardiovascular Glicemia elevada Inflamación Diapositiva 3 Manejo del Sindrome Metabólico. Fármacos Drogas para reducir peso corporal Orlistat Sibutramina Rimonabant
Estudio STORM: Modificaciones de la circunferencia abdominal con sibutramina Circunferencia Abdominal (cm) 14 19 17 15 13 11 99 97 95 Placebo Sibutramina 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses James WP Lancet 2. Diapositiva 5 Estudio XENDOS: Cambios en factores de riesgo cardiovascular a 1 año de tratamiento Placebo (n=1295) Orlistat (n=1487) PA diastólica (mm Hg) -2.6-3.6 * PA sistólica (mm Hg) -5.2-7.3 * Colesterol total (%) -1.3-8.8 * Colesterol LDL (%) -1.6-11.4 * Colesterol HDL (%) 8.5 3.4 * Triglicéridos (%) -6.3-6.2 * Perímetro cintura (cm) -7. -9.6 * Glicemia (mmol/l).2.1 * Insulinemia (pmol/l) -17. -26.5 * Fibrinógeno (umol/l).1.2 PAI (U/ml) -3. -7.1 * * p<.5 Diapositiva 6 Torgerson JS. Diabetes Care 24
Estudio XENDOS: Incidencia acumulada de diabetes en pacientes obesos con intolerancia a la glucosa Placebo + cambio estilo vida Incidencia acumulada de diabetes 35 3 25 2 15 1 5 Orlistat + cambio estilo de vida -45% 26 52 78 14 13 156 182 26 Semanas Torgerson JS. Diabetes Care 24 Diapositiva 7 Estudio RIO: Efecto del rimonabant sobre el peso y circunferencia abdominal Peso (kg) Cintura (cm) Cambio en el peso (kg) -2-3.6-4 - 4.8-6 p=.42-8 - 8.6 p<.1-1 4 8 12 16 2 24 28 32 36 4 44 48 52 Cambio en perimetro abdominal (cm) -2-4 -6-8 -1 4 8 12 16 2 24 28 32 36 4 44 48 52-4.5-5.3-8.5 p<.1 Semanas Semanas Placebo Rimonabant 5mg Rimonabant 2mg Diapositiva 8
Estudio RIO: Efecto del Rimonabant sobre la insulino-resistencia -.7 ±.3 p=.5 3.2 3.1 3. 3.1 3.1 3. 3.1 HOMA (%) 2.9 2.8 2.7 2.6 2.8 2.6 2.5 2.4 Placebo Basal Rimonabant 5 mg 1 año Rimonabant 2 mg Diapositiva 9 Rimonabant: Cambios en sindrome metabólico 5 4 39.9 % 41.2 % 42.2 % Basal Pacientes (%) 3 2 1 31.4 % 28.6 % 19.6 % p<.1 1 año post-tratamientotratamiento Placebo Rimonabant 5 mg Rimonabant 2 mg
Manejo del Sindrome Metabólico. Fármacos Insulino sensibilizadores y/o hipoglicemiantes Metformina Tiazolidinedionas Acarbosa **Se recomienda principalmenete en pacientes con glicemia mayor a 1 mg% o HbA1c sobre 7%, Sin embargo se debe evaluar cada caso particular. Estudios de intervención en prevención de diabetes Estudio Da Qing IGT and Diabetes Study (N = 577) Finnish Diabetes Prevention Study (N = 522) Diabetes Prevention Program Study (N = 3234) TRIPOD (N = 266) STOP-NIDDM (N = 1418) XENDOS (N = 335) Indian Diabetes Prevention Program (N = 531) Cambio estilo de vida Metformina Troglitazona* Troglitazona Acarbosa Orlistat Intervención Dieta Ejercicio físico Dieta y ejercicio físico Dieta y ejercicio físico Metformina Cambio de estilo de vida Metformina y estilo de vida RR (%) 31 46 42 58 58 31 75 55 25 37 28.2 38.2 6.4
Efecto de distintas intervenciones en la resolución del sindrome metabólico: Diabetes Prevention Program.75 Placebo n=592) Cumulative Incidence of the Metabolic Syndrome.6.45.3.15 Metformina (n=57) Estilo de vida (n=459) *. 1 2 3 4 Años después de la randomización Orchard TJ. Ann Intern Med 25;142:611-619 Resultados Clínicos con Metformina ukpds Metformina Intensivo (n=342) Riesgo* p Sulfonilurea / Insulina Intensivo (n=951) Riesgo* p Muertes por Diabetes Mortalidad General 42% 36%.17.11 2% 8%.19.49 Complicaciones por DM 32%.23 7%.46 Infarto al Miocardio Accidente Cerebrovasc. 39% 41%.1.13 21% 14%.11.6 *Comparado con el grupo convencional (pacientes con sobrepeso) En amarillo se expresan las diferencias estadísticamente significativas UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854. Diapositiva 14
Eventos Cardiovasculares con Acarbosa Chiasson JL, et al. JAMA. 23; 29: 486. Diapositiva 15 Efectos vasculares de las Tiazolidinedionas Rosiglitazona HR 95% CI P IAM 1.43 1.3-1.93.3 Muerte CV 1.64.98-2.74.6 Nissen SE, Wolski K. N Engl J Med 27;356:2457-71 Pioglitazona Muerte, IAM y AVE.82.72-.94.5 Lincoff AM et al. JAMA 27;298:118-8 Diapositiva 16
Manejo del Sindrome Metabólico. Fármacos Hipolipemiantes Estatinas Niacina Fibratos Ezetimibe Estatinas en Sindrome Metabólico: 4S Placebo 4 Simvastatina 35 3 Evento % 25 2-35% -49% -37% -26% 15 1 5 n 4 33 197 188 192 218 1794 1782 Dislipidemia aterogénica con diabetes Dislipidemia aterogénica sin diabetes Diabetes sin dislipidemia aterogénica Sin dislipidemia Aterogénica sin diabetes Ballantyne et al. 21 Diapositiva 18
SAFARI: Terapia combinada en pacientes con dislipidemia mixta simvastatina 2 mg simvastatina 2 mg + Fenofibrato 3 2 * 18.6% Cambio desde el basal, % 1-1 -2-3 -4-5 -6-2.1% -43.% * -24.1% -49.1% * -25.8% -31.2% * 9.7% N=618 TG VLDL-C LDL-C HDL-C *P<.1 versus simvastatina Grundy SM, et al. Diapositiva 19 Am J Cardiol. 25;95:462-468. Manejo del Sindrome Metabólico. Fármacos Antihipertensivos Inhibidores ECA, ARA II. Prevencion de trombosis Aspirina en dosis bajas
Manejo del Sindrome Metabólico Fármacos en desarrollo Sindrome de Cushing / Sindrome Metabólico Diapositiva 22
11b-HSD1 y obesidad visceral Pre-adipocito adipocito diferenciación Múltiples factores GLUCOCORTICOIDE CORTISONA 11β-HSD1 CORTISOL Omental-subcutáneo Enfermedad de Cushing del omento Diapositiva 23 Inhibidores selectivos de la 11β-HSD1 Biovitrum Amgen - Arilsulfonamida BVT.2733-2mg/kg reduce glicemia e insulinemia en aprox. 5% - Inhibe la producción hepática de glucosa Endocrinology 23;144:4755 Merck - Adamantil triazol - 2mg/kg reduce insulina en un 51%, glicemia en un 14% y el peso corporal en 7% - Reduce colesterol y triglicéridos J. Exp Med 25; 22:517 Diapositiva 24
11β-HSD1 y sindrome metabólico: Un nuevo blanco terapéutico 11β-HSD 1 Cortisol RG Higado Tejido adiposo Cortisona Gluconeogénesis - disminuída Reducción de la producción hepática de glucosa Menor diferenciación de adipocitos Menor adiposidad y dislipidemia Mejoría en Diabetes Mellitus Reducción de la obesidad Mejoría del perfil lipídico Diapositiva 25 Diapositiva 26