Rocio de los Llanos Moreno Selva R4 Obstetricia y Ginecologia Hospital General Universitario Albacete
INTRODUCCIÓN 2ª causa de mortalidad perinatal Secuelas a corto y largo plazo (5-30%) Mortalidad 120/1000 CIR 53% muerte fetal pretérmino y 26% a término
Diferentes definiciones Diferentes etiologías Alteraciones desarrollo fetal y respuesta vascular Limitadas opciones de tratamiento Momento de finalizar gestación
DEFINICIÓN PESO FETAL ESTIMADO <P10 para la edad gestacional Limitación del potencial intrínseco de crecimiento: Crecimiento normal depende de perfusión placentaria y correcto intercambio de nutrientes. Invasión trofoblástica de las arterias espirales AEG: - Baja resistencia y alto flujo CIR: - Alta resistencia y bajo flujo RESPUESTA COMPENSATORIA FETAL
ETIOLOGIA INSUFICIENCIA PLACENTARIA MATERNA FETAL PLACENTA
CAUSA MATERNA Estados hipertensivos: (20-30%) Placenta pequeña con infarto vellositario + desprendimiento Diabetes Placenta grande o pequeña con maduración irregular de vellosicades con hipervascularización/corangiosis Sindrome antifosfolípido Placenta pequeña con infarto vellositario, trombosis y vasculopatia de vasos placentarios. Insuficiencia renal crónica LES Sustancias de abuso (tabaco y alcohol)
CAUSA FETAL GENÉTICA: (5-20%) CROMOSOMOPATIAS: Placenta pequeña con edema, vellosidades irregulares INFECCIONES: (10%) CMV: citolisis Rubeola: Lesión endotelial Sífilis: vasculitis, trombosis y edema Malaria: obstrucción vascular mediada por plaquetas MALFORMACIONES CONGÉNITAS (1-2%) GESTACIÓN MÚLTIPLE (3%)
CAUSA PLACENTARIA Tumores Desprendimiento subagudo o crónico Infarto Mosaicismo placentario Inserción velamentosa
RESPUESTA FETAL
RESPUESTA FETAL DOPPLER A. UMBILICAL
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL resistencia placentaria reducción diástole (30% vellosidades afectas)
DOPPLER A. UMBILICAL Flujo diastólico ausente o reverso 60-70% vellosidades coriales alteradas.
DOPPLER A.UMBILICAL Población de alto riesgo: mejoria de la mortalidad perinatal. Reducción de muertes perinatales 1.7%-1.2% Disminución mortalidad perinatal(or 0.71), menor nº inducciones (OR 0.83) y menos ingresos (OR 0.56)
RESPUESTA FETAL DOPPLER ACM
DOPPLER ACM Brain-sparing effect índice de pulsatilidad Normalización en muerte fetal inminente
DOPPLER ACM < 32 semanas: Bajo valor predictivo. >32 semanas: valor predictivo moderado. IP-ACM <p5 + IPAU normal: acidosis metabólica neonatal.
RESPUESTA FETAL DOPPLER VENOSO
DOPPLER VENOSO DUCTUS VENOSO: onda a ausente o reversa signo inminente de acidemia y muerte fetal (inestabilidad cardiovascular)
DOPPLER VENOSO Mejor predictor de acidemia fetal: DV: OR 5.68 Pulsatilidad vena umbilical: OR 45 Diástole ausente o reversa en AU: OR 2.12
RESPUESTA FETAL MEDICIÓN LA
LÍQUIDO AMNIÓTICO No emplear de forma aislada en el manejo. Mayor tasa de cesáreas y APGAR<7, pero no acidemia. Aumento mortalidad perinatal en gestaciones de alto riesgo.
RESPUESTA FETAL NST PERFIL BIOFÍSICO
PERFIL BIOFÍSICO Método útil a término. Múltiples parametros físicos agudos y crónicos. Muerte fetal en la semana con un PBF normal es rara. NO debe ser empleado para seguimiento en pretérminos. nº cesáreas sin mejoría de resultados perinatales
EVALUACIÓN INICIAL Historia clínica detallada Estudio anatómico fetal Cariotipo: Inicio precoz y simétrico P<3 Polihidramnios Serología
SEGUIMIENTO
CONDUCTA PRETÉRMINO PRECOZ(<34sem): Si continua crecimiento: Doppler y biometría cada 2 semanas Si descenso o cese crecimiento: corticoides + controles cada 2-3/semana. Si Doppler normal: controles cada 2 semanas. Si Doppler AU anormal: realizar ACM y DV PRETÉRMINO TARDIO (> 34sem): Doppler + medición de LA+ perfil biofísico semanal.
FINALIZAR GESTACIÓN Depende edad gestación y interpretación de test de seguimiento. No diferencias en muerte fetal (10%-9%) No diferencias en desarrollo motor y perceptual (7%-4%)
FINALIZAR GESTACIÓN PRETÉRMINOS (>36 semanas). < 30 semanas. Finalizar si alteración ductus venoso o pulsatilidad vena umbilical, finalizada la maduración pulmonar. Mortalidad 12% si diástole ausente o reversa de AU vs 39% si alt ductus (41% si onda a ausente o reversa) 30-32 semanas: Finalizar si diástole ausente o reversa en arteria umbilical.
FINALIZAR GESTACIÓN CERCA del término o A TÉRMINO: Si Doppler normal: finalizar en semana 38-39. Finalizar en >34 si: Enfermedad obstétrica o materna grave. No crecimiento en 3-4 semanas. Flujo diastólico AU ausente o reverso IPACM <p5 Riesgo de muerte intraparto en semana 39: 13/10000 en p<10 vs 2/10000 en p>10.
VIA PARTO No hay razón para realizar una cesárea sistemática. <32 semanas: individualizar: Cesárea: causa obstétrica habitual NST patológico Onda diastólica ausente o reversa en arteria umbilical. Neuroprotección con sulfato de magnesio. SI vía vaginal monitorización continua.