Revista Archivos de Salud de Sinaloa Bloqueo Subaracnoideo Ropivacaína versus Bupivacaína Isobárica en Cirugía de Ortopedia * GUTIÉRREZ-DIARTE A, GRANDEÑO-VEGA A. ** RESUMEN ABSTRACT Objetivo: Estimar el efecto motor-sensitivo en el bloqueo Objective: Estimate the motor-sensory effect on spinal block subaracnoideo, usando ropivacaína vs bupivacaína isobárica, en using ropivacaine vs isobaric bupivacaine in patients undergoing pacientes sometidos a cirugía traumatológica ortopédica en el orthopedic trauma surgery at the Hospital General de Culiacán, Hospital General de Culiacán, Dr. Bernardo J. Gastélum. "Dr. Bernardo J. Gastélum". Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo, Material and Methods: Comparative, experimental, experimental, longitudinal en un periodo de ocho meses a longitudinal study in patients scheduled for orthopedic pacientes programados para cirugía de ortopedia. Se operation for 8 months. Two groups of patients were compararon dos grupos de pacientes: grupo I (anestesia compared: group I (intrathecal anesthesia with ropivacaine intratecal con ropivacaína 0.7% una dosis de 22. mg) y grupo 0.7% a dose of 22. mg) and group II (intrathecal II (anestesia intratecal con bupivacaina 0.% una dosis mg). anesthesia with bupivacaine 0.% dose mg). Resultados: Ropivacaína intratecal tiene un inicio más Results: intrathecal ropivacaine has a faster onset rápido de bloqueo motor con retraso del bloqueo sensorial. La of motor block with impaired sensory block. The recuperación del bloqueo motor fue más rápida en grupo motor block recovery was faster in ropivacaine group ropivacaína y el bloqueo sensitivo fue más prolongado. La and the sensory block was longer. Postoperative analgesia postoperatoria a las 4 y horas fue mayor con analgesia at 4 and hours was higher with ropivacaine, ropivacaína, p=0.032. p= 0.032. Conclusiones: Ropivacaína es excelente alternativa frente Conclusions: Ropivacaine is excellent alternative versus a bupivacaína con mayor bloqueo diferencial sensitivo-motor, bupivacaine, differential lock greater sensory-motor, short corta vida media, mejor estabilidad hemodinámica, mejor half-life, better hemodynamic stability, better postoperative analgesia postquirúrgica. analgesia. Palabras clave: Subaracnoideo, ropivacaína, bupivacaína, Keywords: Subarachnoid, ropivacaine, bupivacaine, motor bloqueo motor, bloqueo sensitivo. block, sensory block INTRODUCCIÓN Hildebrand, además de administrarle cocaína intratecal; A finales del siglo XIX y principios del XX con el ambos estuvieron paralizados por una hora y sufrieron advenimiento de los agentes anestésicos locales, como cefalea intensa por 24 horas. Los anestésicos locales, usados cocaína y después otros como novocaína, meticaína, para este tipo de técnica, se definen como fármacos que estovaína, nupercaína, etc., se comenzó la utilización para bloquean la generación y propagación del impulso nervioso bloqueo de los nervios en diferentes localizaciones. En en los tejidos excitables. El primer fármaco que se usó para 898, la primera anestesia raquídea fue llevada a cabo por tal fin fue cocaína, pero por sus efectos tóxicos y por generar August Karl Gustav Bier, inyectando a su asistente adicción, comenzó a usarse el sustituto sintético procaína, * ** Residente de Anestesiología, Departamento de Anestesiología del Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum. Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: a la Dra. Arlae Gutiérrez Diarte, Servicio de Anestesiología del Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum en calle Aldama esq. con Nayarit S/N, Col. Rosales, C.P. 80230 Culiacán Sinaloa, Tel. (667) 76-98. Correo electrónico: arlahe86@hotmail.com, dr.grandeno@hotmail.com. Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com 38
a partir del cual se desarrollaron sucesivamente la lidocaína, aquellos pacientes que se les realizó cirugía de traumatología mepivacaína, bupivacaína, prilocaína y más recientemente la u ortopedia y mayores de 8 años. Los pacientes fueron ropivacaína y levobupivacaína. asignados de manera aleatoria en uno de los dos grupos de Cien años después de haberse realizado la primera igual número de integrantes: grupo I (pacientes que se les anestesia raquídea, esta técnica está experimentando administró anestesia regional por bloqueo subaracnoideo múltiples desarrollos. La base de estos se basa en los lumbar con ropivacaína al 0.7% a una dosis de 22.mg) y conocimientos de fisiología, de farmacología y de las nuevas grupo II (pacientes que recibieron anestesia regional por técnicas, y en la correcta colocación de agujas y de catéteres bloqueo subaracnoideo lumbar con bupivacaína al 0.% a apropiados, así como en el reconocimiento de los riesgos una dosis mg). Los datos obtenidos fueron analizados a 2 relacionados con la anestesia general. través de estadística descriptiva (media, mediana, rango y La anestesia subaracnoidea, al igual que la mayoría de las desviación estándar) de acuerdo al tipo de variable y escala otras técnicas anestésicas, ha disfrutado de varios grados de de medición representándose en cuadros y gráficas. Los popularidad durante su primer siglo de existencia. Sus pacientes se sometieron a procedimientos quirúrgicos de atractivos son fácilmente reconocibles, una pequeña abdomen y fueron ingresados al área de cuidados postcantidad de fármaco puede ser administrada por inyección anestésicos con estado físico de acuerdo a la American dentro de un compartimiento corporal rápidamente Society of Anesthesilogists (ASA) I o II. identificable para producir anestesia profunda utilizando un 2 método relativamente simple. Se pueden llevar a cabo muchos procedimientos RESULTADOS Se incluyeron 6 pacientes, divididos en dos grupos de 28 quirúrgicos ortopédicos mediante técnicas de anestesia pacientes. La edad promedio de los pacientes fue de regional, durante décadas se ha debatido sobre si la anestesia aproximadamente 44 años (grupo ropivacaina, 43.8±4.76 y regional tiene ventajas sobre la anestesia general, pero no grupo bupivacaina, 4.8±4.74). El peso promedio de los existe evidencia clara de superioridad entre una y otra. Sin pacientes del grupo de ropivacaina fue de 68.4kg y talla de embargo, la anestesia regional puede reducir la incidencia de.62m. En la presión arterial media (PAM) y la frecuencia algunas de las complicaciones importantes en determinados cardiaca no hubo diferencias significativas (Figura ). procedimientos quirúrgicos como: la trombosis venosa Referente al bloqueo motor a los minutos el 4% de los profunda, la embolia pulmonar y las pérdidas de sangre, pacientes del grupo ropivacaína tenían Bromage 0, mientras complicaciones respiratorias e incluso la muerte. que del grupo de bupivacaína todos tenían por arriba de La ropivacaína es un anestésico local de larga duración Bromage.20 minutos después del bloqueo solo 2 pacientes de la familia de las aminoamidas, pero con menor toxicidad del grupo ropivacaína flexionaron rodilla y tobillo y ningún 3 cardioneurológica que la bupivacaína. Otra ventaja es su paciente del grupo de bupivacaína lo hizo. A los 30 minutos, gran bloqueo diferencial sensitivo-motor y corta vida media el 00% de los pacientes del grupo bupivacaina tenían un de eliminación con un índice terapéutico mayor. Su Bromage 3, mientras que en el grupo de ropivacaína se distribución en el espacio subaracnoideo depende de varios presentó solo en 2 pacientes (Figura 2, 3). factores como: la edad, líquido cefalorraquídeo, curvatura En cuanto al bloqueo sensitivo a los minutos el 96% de de la columna, volumen del fármaco, presión los pacientes del grupo ropivacaína no tenían percepción, en intraabdominal, dirección de la aguja, talla del paciente y el grupo bupivacaína un 86%. A los 90 minutos, en el grupo embarazo. ropivacaína, el 82% de los pacientes se mantienen aún sin La densidad de la ropivacaína a 0.7% al igual que la percepción alguna y en el grupo bupivacaina solo 43%; a los bupivacaína a 0.% va de 0.999 a.008, mientras que la del 20 minutos 86% de pacientes en el grupo ropivacaína y en líquido cefalorraquídeo es de.003 a.008 a 37 C, por tal el grupo bupivacaína solo 28% (Figura 4).,3,4 razón son consideradas isobáricas en relación a éste. Con Escala Visual Análoga (EVA), fueron evaluados El presente estudio tiene como objetivo evaluar el efecto todos los pacientes desde la primera hora de estancia en la motor sensitivo en el bloqueo subaracnoideo usando Unidad de Cuidados Posanestésicos, cada media hora hasta ropivacaína vs bupivacaína isobárica, en pacientes las ocho primeras horas posoperatorias. Durante las sometidos a cirugía de traumatología ortopédica en primeras tres horas y media no hubo diferencia significativa. miembros inferiores, electiva o de urgencia, en el Hospital A partir de ese momento hubo mejor analgesia en el grupo General de Culiacán, Dr. Bernardo J. Gastélum. con bupivacaína, y conforme avanzó el tiempo más pacientes del grupo control refirieron dolor y requirieron MATERIAL Y MÉTODOS analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y rescate con Es un estudio comparativo, experimental y longitudinal. Se opioides del tipo de tramadol o buprenorfina después de las realizó una valoración inicial a los participantes en el Hospital General de Culiacán, durante el periodo del 0 de marzo al 3 de octubre del 204, constituido por todos 7hrs. A las 4 horas, los pacientes que fueron tratados con ropivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, de 2.4 39
versus 2 en los pacientes tratados con bupivacaína, mostrándose evidencia suficiente que nos indica que ropivacaína tiene en promedio mayor tiempo de analgesia, p=0.0323. A las horas, los pacientes que fueron tratados con ropivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, de 3.43 versus 2.96 en los pacientes tratados con bupivacaína, mostrándose evidencia suficiente que nos indica que ropivacaína tiene en promedio mayor tiempo de analgesia, p=0.032. A las 6 horas, los pacientes que fueron tratados con ropivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, 4.04 versus 3.7 en los pacientes tratados con bupivacaína, no existe evidencia suficiente en los datos que nos indique que ropivacaína tenga en promedio mayor tiempo de analgesia, p=0.46. Figura. Comportamiento de la frecuencia cardiaca en ambos grupos de pacientes. Hospital General Culiacán, Marzo de 20. Figura 2. Efecto motor de ropivacaína vía subaracnoidea. Hospital General de Culiacán, Marzo de 20. Figura 3. Efecto motor de bupivacaína vía subaracnoidea. Hospital General de Culiacán, Marzo de 20 Figura 4. Bloqueo sensorial en ambos grupos de pacientes. Hospital General de Culiacán, Marzo de 20. DISCUSIÓN En general, los resultados de este ensayo clínico muestran que la efectividad y seguridad de la anestesia por vía subaracnoidea fue similar con ropivacaína isobárica a una dosis de mg y bupivacaína a dosis de 0mg. Ambos grupos de pacientes alcanzaron rápidamente el bloqueo motor y sensitivo adecuado con un nivel metamérico que permitió. El presente estudio evaluó la eficacia de la ropivacaína vs bupivacaína en cirugía de ortopedia bajo anestesia regional con técnica de bloqueo subaracnoideo. La repercusión hemodinámica de la utilización de ropivacaína y bupivacaína vía subaracnoidea fue la disminución leve de la PAM que se presentó a los -0 minutos de haber depositado el agente anestésico pero que posteriormente se estabilizó. Se observa una sensible reducción de la frecuencia cardiaca en ambos grupos de estudio aproximadamente a los -0 minutos. La reducción de la frecuencia cardiaca posterior al bloqueo subaracnoideo, pudiera obedecer al efecto en la contractilidad cardiaca y a la velocidad de conducción miocárdica. Se observa que el bloqueo motor es más pronunciado a los 3- minutos en el grupo bupivacaína, mientras que en el grupo ropivacaína se instala aproximadamente a los 0 minutos, sin embargo, el tiempo de duración es más corto en el grupo ropivacaína que en el grupo bupivacaína. Similar a la de Ogun et al., donde el tiempo medio de conseguir el bloqueo motor completo fue de 4.0±2.0min en grupo bupivacaína y.9±3.3min en el grupo de ropivacaína; pero 6 están en contraste con observaciones por Koltka et al., de una diferencia significativa en el inicio del bloqueo motor entre los dos grupos. También observaron que la duración del bloqueo motor 36min (mediana de tiempo) en el grupo bupivacaína y 90min (mediana tiempo) en el grupo de ropivacaína y la hora de movilizar 300min en el grupo 7 bupivacaína y 2min en el grupo de ropivacaína. Lee et al., concluyeron que el bloqueo motor era menor en el grupo ropivacaína (mediana 26, intercuartil variar desde 93 hasta 40
62min) en comparación con el grupo de la bupivacaína indica que ropivacaína tiene en promedio mayor tiempo de (mediana de 89, rango intercuartil 7-234min). analgesia. A las 6 horas, los pacientes que fueron tratados De la recuperación completa del bloqueo motor fue con bupivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, de menor en el grupo ropivacaína. Al igual que el estudio de 4.04 versus 3.7 en los pacientes tratados con bupivacaína, Ogun et al; concluyeron que el tiempo para completar la no existe evidencia suficiente en los datos que nos indique recuperación fue 220.0±32.4 significa y 200.2±34.9 en los que ropivacaína tenga en promedio mayor tiempo de grupos de bupivacaína y ropivacaína respectivamente, lo que analgesia. A las 7 horas, los pacientes que fueron tratados fue estadísticamente significativo. con ropivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, de El bloqueo sensitivo perduró mucho más en el grupo 4.93 versus 4.7 en los pacientes tratados con bupivacaína, ropivacaína que en el grupo bupivacaína al igual que el no existe evidencia suficiente en los datos que nos indique 8 estudio Gunaydin et al; quienes utilizaron 0mg de que ropivacaína tenga en promedio mayor tiempo de bupivacaína isobárica y mg de ropivacaína isobárica con analgesia. Quintana Puerta et al; en un estudio semejante al 20mcg de fentanilo para cesárea electiva el tiempo para previo, usaron el mismo volumen pero solo tomaron mg lograr el bloqueo sensorial hasta nivel T6 fue de ropivacaína a 0.7% y 0mg de bupivacaína; a las dos significativamente más largo (7.±.min) en el grupo soluciones se les agregó ml de cloruro de sodio a 0.9% en ropivacaína; que es comparable a nuestro estudio. Aunque, 40 pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros se utilizó igual dosis de fármacos por vía intratecal en pélvicos, divididos en dos grupos de 70 pacientes; los nuestro estudio, en comparación con otras diferentes dosis. resultados fueron semejantes en los niveles de bloqueo 9 Malinovsky et al; compararon ropivacaína y bupivacaína sensitivo, motor y analgesia a las, 6, 7 y 8hrs. intratecales en pacientes con resección transuretral de La analgesia producida por la ropivacaína es claramente próstata; 00 pacientes fueron asignados al azar en dos dosis dependiente, de tal manera que la duración es mayor grupos para recibir cada uno 0mg de bupivacaína y mg con soluciones más concentradas. Igualmente, el bloqueo de ropivacaína isobáricas. Encontraron que mg de motor también es dosis dependiente; con un escaso bloqueo ropivacaína intratecal proporcionan similar efecto motor y a dosis más bajas (menos intenso y de menor duración). hemodinámico, pero menos poder anestésico que 0mg de Hacen pensar que la ropivacaína podría tener un buen papel bupivacaína para cirugía urológica endoscópica. donde el grado de bloqueo motor no sea un factor de A dosis equivalentes de ropivacaína y bupivacaína, especial importancia, y en donde es deseable la aparición del 0 López Soriano et al; emplearon 2.mg de ambos menor número de posibles efectos adversos, aunque 2 medicamentos en forma hiperbárica, en 90 pacientes con ropivacaína mostró un nivel de analgesia más prolongado. patologías y procedimientos quirúrgicos como los de este ensayo clínico; observaron que la ropivacaína demostró CONCLUSIONES tener significativamente menor duración del bloqueo motor Llegamos a la conclusión de que la administración intratecal (68.9±22.9min) y sensitivo (27.0±24.3min) que la de ropivacaína vía subaracnoidea tiene un inicio más rápido b u p iva c a í n a ( 3 3. 3 ± 2 9. 4 y 7 4. 9 ± 2. m i n, de bloqueo motor y un retraso del bloqueo sensorial. La respectivamente). Igualmente, los pacientes del grupo de la recuperación del bloqueo motor fue más rápida en pacientes ropivacaína presentaron menor intensidad de bloqueo tratados con ropivacaína y el bloqueo sensitivo fue más motor (.% Bromage versus 93.3%) y menores prolongado con un periodo más largo de analgesia en episodios de hipotensión (0 versus 7.7%) y bradicardia (4.4 comparación con bupivacaína subaracnoidea. versus 8.8%) que la bupivacaína. Los autores demostraron El grupo bupivacaína se asocia con un aumento de los que la ropivacaína a 0.% hiperbárica ofreció ciertas ventajas episodios de hipotensión en comparación con el grupo de sobre bupivacaína a 0.% hiperbárica en bloqueo ropivacaína administrado por vía intratecal. La analgesia subaracnoideo para cirugía ambulatoria. La ropivacaína posoperatoria a las 4 y horas fue mayor con ropivacaína tuvo menor duración e intensidad de bloqueo sensitivolas mostrando un EVA menor que el grupo de bupivacaína. A motor y provocó menos efectos adversos cardiovasculares. 6-7hrs la analgesia fue mayor con ropivacaína pero A las 4 horas, los pacientes que fueron tratados con estadísticamente no significativo en comparación con ropivacaína tuvieron una analgesia, en promedio, de 2.4 bupivacaína. versus 2 en los pacientes tratados con bupivacaína, mostrándose evidencia suficiente que nos indica que REFERENCIAS ropivacaína tiene en promedio mayor tiempo de analgesia.. Atanassoffa PG, M. Castro Bandeb. Anestesia En la analgesia a las horas, los pacientes que fueron subaracnoidea: 00 años de una técnica establecida. Rev. tratados con ropivacaína tuvieron una analgesia, en Esp. Anestesiol Reanim. 2000; 47:98-206. promedio, de 3.43 versus 2.96 en los pacientes tratados con 2. Hinojosa Sánchez O, Alamilla-Beltrán I, Han-Alonso bupivacaína, mostrándose evidencia suficiente que nos R, Solano-Moreno H, Álvarez Villaseñor AS, Ramírez 4
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