PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: 1988-3439 - AÑO IX N. 22 2015 Disponible en: http://www.index-f.com/para/n22/315.php PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E Impacto social del conocimiento - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección e-mail Beneficios de la visita preconcepcional en la salud materno-infantil María Irma Sánchez Casal, María José Mata Saborido, Mónica Balbina López Córdoba Dispositivo de Apoyo de la Vega, Servicio Andaluz de Salud Málaga, España irmasanchez@telefonica.net RESUMEN Introducción: La visita preconcepcional es una consulta previa al embarazo que tiene como finalidad disminuir la morbimortalidad maternofetal, promoviendo la salud de la mujer para que llegue al embarazo en las mejores condiciones posibles. Aunque la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y el Protocolo de Asistencia al Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía recomiendan realizarla el año previo a la concepción, la mayoría de las parejas no la realiza. Con la elaboración de este trabajo pretendemos determinar los beneficios de la consulta preconcepcional para la salud maternoinfantil y el contenido de la misma. Metodología: Buscador Gerión de la Biblioteca Virtual del SSPA, Cochrane, Pubmed, Scielo, Medline. Resultados: Diversos estudios señalan los beneficios maternofetales de las acciones educativas y promotoras de la salud realizadas antes del embarazo, así como la detección de patologías o problemas potenciales. Así mismo, existe evidencia de los beneficios de la suplementación con folatos y yodo previa al embarazo para prevenir defectos del tubo neural, cretinismo y demás patologías. Discusión: La salud durante el embarazo depende en gran medida del estado previo al mismo, de los hábitos y del estilo de vida. Es fundamental que los profesionales en contacto con la mujer en edad fértil les hagan conocer la consulta preconcepcional y sus beneficios y capten a las mujeres que estén planificando la gestación.
TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción La salud materno-fetal durante el embarazo depende en gran medida del propio estado de salud con que la mujer y su pareja afrontan la gestación. La consulta preconcepcional pretende, por tanto, identificar aquellas condiciones sociales y médicas, tanto maternas como paternas, que puedan ser mejoradas previas a la concepción, con la finalidad de incrementar las posibilidades de un resultado perinatal favorable (1).Se trata de promover la salud de la mujer y su descendencia. Si la pareja está planificando un embarazo existe una mayor predisposición a que realicen cambios de conducta saludables (2). Tomando esta definición como base, la consulta preconcepcional podemos engrosarla dentro de las actividades de Prevención Primaria. Son intervenciones preventivas preconcepcionales que forman parte de la asistencia prenatal, un abordaje más amplio que incluye la atención precoz a la embarazada, cuidados prenatales y promoción de la salud del niño y de su familia (3, 4). En Obstetricia, tanto la prevención secundaria, cuya misión es detectar la enfermedad cuando ya ha aparecido y detener su progresión aplicando medidas terapéuticas, como la prevención terciaria, con el objetivo de restaurar la salud tras la aparición de la enfermedad, se llevan a cabo con la consulta y el control prenatal. La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional y ésta es la esencia de la Medicina Preventiva (4). Los dos principales problemas que contribuyen a aumentar la morbimortalidad infantil en nuestro medio son el bajo peso al nacer y las malformaciones congénitas. Las actividades preventivas preconcepcionales han demostrado su utilidad actuando en ambos frentes (5). Por un lado, el 40% de la mortalidad infantil en la década de los 80 estaba producido por enfermedades genéticas o problemas influidos genéticamente (6). Por otro lado, muchas malformaciones se relacionan con agentes teratógenos (fármacos, tóxicos) y agentes externos como las radiaciones. Existe una mayor vulnerabilidad fetal en las primeras semanas de gestación, durante la organogénesis que tiene lugar en las 10 primeras semanas después de la última menstruación (entre el 17º y 57º día después de la fecundación) y cuando la mayoría de las mujeres desconoce que está embarazada y no puede acudir a la consulta prenatal, siendo ya tarde para evitar lesiones sobre el embrión cuando se diagnostica el embarazo. Finalmente, hay una relación directa entre el bajo peso al nacer y factores externos modificables como las enfermedades de transmisión sexual, malos hábitos dietéticos, estilo de vida poco saludable, estrés, ansiedad e inicio tardío de los controles prenatales (6). Las opciones para poder mejorar la salud de la mujer y el resultado de su embarazo son menores en el momento de la primera consulta de embarazo, por muy precoz que ésta sea, siendo necesario el abordaje previo al embarazo y la planificación del mismo. De todo esto se deriva la importancia de realizar la visita preconcepcional, ya que aunque la mitad de los embarazos que se producen en nuestro medio son planificados sólo un 10 % de las parejas que planifican el embarazo acuden de forma voluntaria a un programa de atención preconcepcional. Hasta un 70% de las mujeres que están buscando un embarazo desearían aumentar sus conocimientos sobre el embarazo (1, 3).
La consulta preconcepcional debe formar parte de la asistencia prenatal de todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Estimula la responsabilidad de las parejas frente a la paternidad y debería ser fomentada su implantación en Atención Primaria (7). El contenido de la consulta debe adaptarse a las necesidades específicas de cada mujer, siendo sensible a los problemas que preocupan a la mujer que planifica su embarazo. Además, la implantación de programas de atención sanitaria preconcepcional ha demostrado que mejora los resultados perinatales (8). Aunque la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y el Protocolo de Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía recomiendan realizar la visita preconcepcional en el año previo a la concepción prevista (3,9), la realidad es que la mayoría de las mujeres no conoce siquiera su existencia y acuden a la matrona tras el diagnóstico del embarazo. Con este trabajo pretendemos concienciar de la importancia de realizar una visita cuando se está planificando el embarazo, el contenido de la misma y los beneficios sobre la salud de la madre y el futuro hijo. Objetivo Objetivo general Determinar el contenido y los beneficios de la consulta preconcepcional sobre la salud maternoinfantil. Metodología Se realizó una revisión sistemática en idioma español e inglés utilizando las directrices de la Declaración PRISMA para garantizar la validez de los estudios seleccionados para la revisión bibliográfica. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda bibliográfica fueron: Atención preconcepcional, atención perinatal, planificación familiar, promoción de la salud, factores de riesgo y sus homónimos en inglés: preconception care, prenatal care, family planning, health promotion, risk factors. Criterios de selección de estudios para esta revisión y descripción de los mismos Se seleccionaron 16 estudios de los 22 iniciales, realizados entre los años 2000 y 2015 (a excepción de un estudio realizado en 1997 y otro en 1999) que cumplieron los criterios de inclusión. Fueron revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorios (ECAs) y no aleatorios sobre la visita preconcepcional, la suplementación con folatos y yodo previo al embarazo, estilos de vida, patologías previas al embarazo y los resultados maternofetales en relación a su salud. Todos los estudios se realizaron en países desarrollados, excluyéndose aquellos estudios realizados en países en vías de desarrollo. Todos los títulos y resúmenes de los artículos identificados fueron seleccionados por 3 revisores de forma independiente, los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Los datos sobre las características del estudio (diseño del estudio, ajustes), la proporción de participantes en el estudio con eventos de interés y las medidas de resultados se extrajeron y se introdujeron en un formulario estandarizado. La abstracción de datos la realizó un revisor y un segundo revisor verificó los datos extraídos. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La evaluación del sesgo se realizó a nivel de los resultados obtenidos, excluyéndose aquellos estudios con riesgo de sesgo por no tener un registro exhaustivo y cuidadoso de los resultados, tamaño muestral pequeño y estudios que no se publicaron completos. Como medida de resumen se utilizó la razón de riesgo.
Tipos de medidas de resultados: Primarias: Evidencia clínica de suplementación preconceptiva con folatos y yodo y resultados neonatales. Conocimientos maternos sobre la visita preconcepcional. Seguimiento del programa Atención Prenatal y resultados maternofetales. Asistencia a la Visita Preconcepcional y resultados maternofetales. Secundarias: Satisfacción materna. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en español e inglés en el registro de ensayos de la Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y en bases de datos: pubmed, Scielo, Medline, Cuiden, así como Guías de Práctica Clínica y Protocolos. Se consultaron las páginas web de la AEP. Última búsqueda realizada el 12 de junio de 2015. Se ha realizado una exhaustiva revisión bibliográfica, analizando fuentes de información primaria (manuales de obstetricia, protocolos y artículos científicos publicados en revistas incluidas en las bases de datos pubmed y Scielo) y secundarias (Revisiones sistemáticas Cochrane). Resultados Se analizaron 16 artículos referentes a la visita preconcepcional, promoción de la salud y resultados maternofetales. En un estudio observacional, descriptivo y transversal realizado en 2008 por matronas en Granada se determinó que sólo el 38,7 % de las mujeres primigestas entrevistadas habían recibido atención preconcepcional y un 44.6 % de mujeres multíparas. Además, la mayoría de las mujeres entrevistadas no conocían o no tenían información sobre la asistencia previa al embarazo (92,66%), no existiendo diferencias entre nulíparas y multíparas (2). En una revisión Cochrane (10) cuyo objetivo era evaluar la efectividad de la promoción de la salud pregestacional para mejorar los resultados del embarazo concluyeron que no existen pruebas suficientes para recomendarla de manera sistemática a todas las mujeres, sin embargo, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (3) y el Protocolo de Asistencia al Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía recomiendan la realización de la consulta preconcepcional en el ámbito de Atención Primaria (9). Aunque los niveles más altos de morbimortalidad infantil se concentran en los grupos de población de nivel socioeconómico más bajo, el Grupo de Expertos del Servicio Nacional de Salud de los EE.UU. sobre Cuidados Prenatales recomendó que en el año 2000 el cuidado preconcepcional estuviera incluido en los cuidados prenatales a toda mujer en edad fértil y a sus parejas como parte de la Atención Primaria. Además indica que el modo más efectivo de realizar actividades preventivas preconcepcionales es su aplicación de forma rutinaria a todas las mujeres en edad reproductiva aprovechando cualquier visita al sistema sanitario (6). Aunque la mitad de las gestaciones de nuestro entorno están planificadas, sólo el 10% de las parejas que planifican su embarazo acuden de forma voluntaria a un programa de
atención preconcepcional. Hasta un 70 % de las mujeres que están buscando un embarazo desearía aumentar su información sobre el mismo (3,11). Además la implantación de los programas de atención sanitaria preconcepcional ha demostrado que mejora los resultados perinatales (3). Cualquier profesional que trabaje en Atención Primaria y que esté en contacto con mujeres en edad fértil debe aprovechar para realizar actividades de promoción de la salud (12). Los Consulta Preconcepcional se debe elaborar siguiendo unas pautas comunes, pero también hay que orientarla y adaptarla a las características individuales de la mujer y su pareja. Sus contenidos abarcan (3, 9, 12) : 1. Evaluación de los riesgos previos a la gestación. Anamnesis y realización de la historia clínica, donde debe constar edad, antecedentes médicos, reproductivos y familiares, hábitos y estilos de vida. Valoración psicosocial. Exploración física, general y ginecológica. Informar a la gestante y su pareja del riesgo de aparición/repetición de una alteración genética en su descendencia. Realización de pruebas complementarias, que incluirán serologías y vacunación si procede. Control de patologías previas a la gestación: diabetes, hipertensión arterial, hipo e hipertiroidismo Con todos los datos obtenidos se podrá recomendar a la mujer el momento más conveniente para planificar el embarazo, así como proteger al feto en las primeras semanas de la gestación, periodo más crítico para la exposición a tóxicos, fármacos, etc. 2. Nutrición equilibrada y consejo sobre Suplementación farmacológica. Existe sólida evidencia de los beneficios que aporta la suplementación con folatos desde al menos un mes antes de la concepción y durante las 10-12 semanas primeras de la gestación en cuanto a la disminución de la incidencia de los defectos del tubo neural, que son aún mayores si se realizan desde la etapa preconceptiva (13, 14). Se debe recomendar también la sal yodada y valorar la necesidad individual de suplementación con Yoduro Potásico previo a la gestación, aumentando la ingesta durante el embarazo y la lactancia o tomar suplementos alimenticios. Son necesarios más estudios de calidad metodológica adecuada para implantar la suplementación de yodo a todas las gestantes, ya que no están claros los beneficios que se obtienen (11, 15,16). 3. Acciones educativas y promotoras de la salud. Se encuentran en este grupo las recomendaciones sobre alimentación, ejercicio y abandono de hábitos tóxicos. Serán más eficaces las recomendaciones por el grado de motivación que presentan la mujer y la familia en este periodo. Se deben emplear términos sencillos, diferenciando lo fundamental de lo secundario, pudiendo utilizar información escrita de forma atractiva en folletos (16). Dificultades y limitaciones Desconocimiento del idioma: muchas mujeres de otros países tienen una barrera idiomática que les dificulta el acceso sanitario, además de barreras administrativas o no poseer documentación que pueden ocasionar aislamiento e incomunicación y, como consecuencia, malos resultados maternofetales en relación con un mal control gestacional.
Por otro lado, encontramos la necesidad de realizar mayor número de estudios en nuestro país de calidad metodológica adecuada para valorar los conocimientos, percepción y seguimiento de las mujeres sobre la consulta pregestacional, para poder así establecer estrategias válidas que nos permitan captar futuras gestantes y promocionarla dentro de la población. Aplicabilidad y utilidad práctica Con este trabajo pretendemos hacer llegar a los profesionales sanitarios información sobre la importancia de la visita preconcepcional con la finalidad de implantarla a toda la población. Se trata de lograr una mayor captación de mujeres previo al embarazo, por parte de todos los profesionales de la salud en contacto con la mujer en edad fértil. Conclusiones Viendo estos resultados, podemos llegar a la conclusión de que, aunque la mayoría de los embarazos que se producen en nuestro medio son planificados, las gestantes no acuden a una visita previa a la gestación, sino directamente a la primera consulta del embarazo con la matrona. Además, pese a que la visita preconcepcional está incluida en el Proceso de Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía, no se realiza de forma sistemática en nuestro medio y las mujeres desconocen la existencia de la misma y la importancia de realizarla. Debemos señalar la necesidad de que todos los profesionales de Atención Primaria en contacto con la mujer en edad fértil promocionen esta consulta, aprovechando cualquier contacto con la mujer o su familia para darla a conocer y destacar su importancia para lograr los mejores resultados maternofetales posibles. Dado la gran motivación que supone el embarazo, creemos que si las mujeres y sus familias conocieran la existencia de la consulta preconcepcional acudirían para planificar su embarazo, no sólo las mujeres con alguna patología de base, sino también las mujeres sanas. La matrona, formada para la atención de la mujer desde la menarquia a la menopausia, se encuentra en una posición privilegiada para captar a las mujeres, tanto desde Atención Primaria como en el hospital, en las consultas de planificación familiar y en los centros escolares. Bibliografía 1. Gregory KD, Clark T MPH, Johnson BS, Timothy BFA, Johnson RB, Entman SS. The content of prenatal care: Update 2005 Women s Health Issues. 2006; 16: 198-215. 2. Bru Martín C, Martínez Galiano JM, de Dios Berlanga S. Mujeres que reciben asistencia preconcepcional en Granada. Matronas Prof. 2008; 9 (1): 11-14. 3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Consulta preconcepcional. 2010. 4. Public Health Service. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington: Departament of Health and Human Services 1991; publications nº (PHS) 91-50212: 199. 5. Cathryn B, Slik SM. Contraception and Preconception. Counseling. Prim Care 1997; 24 (1): 123-33. 6. Capitán Jurado M, Cabrera Vélez R. La consulta preconcepcional en Atención Primaria. Evaluación de la futura gestante. MEDIFAM 2001. Abril 2001; 11:207-215. 7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Supporting Evidence: Routine Prenatal care. 12ª edition. Sep 2008. 8. Czeizel AE. Ten years of experience in periconceptional care. Eur J Obstet Gynecol
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