Desafíos en la Dietoterapia del paciente con Nefropatía Pamela Hermosilla Castillo Nutricionista Renal ASODI Docente 20-04 - 2017
Habitantes con ERC Estadio 5 Diálisis N: 20.203 Estadio 4 Estadio 3 Estadio 2 N: 30.000 N: 450.000 N: 300.000 Estadio 1 N: 360.000 Próximos 10 años la prevalencia de ERC crecerá en un 50%. La ERC se lleva un 20% del presupuesto salud del Plan Auge. XXXV Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto del 2015). Dr Hugo Poblete
Estadios de la Enfermedad Renal Etapa Descripción VFG ml/min/1.73 m2 Plan de Acción 1 Daño renal con VFG normal 2 3 a 3 b 4 5 > 90 Diagnóstico y tto.tto condiciones comórbidas, reducir progresión y reducir RCV. Daño renal con VFG levemente disminuida 60 89 Estimar VFG y enlentecer la progresión Ligeramente a la disminución moderada de VFG 45 59 Disminución moderada a severa VFG 30 44 Grave disminución VFG 15 29 Enfermedad renal < 15 (o diálisis) Evaluación y tratamiento de complicaciones Evaluación y tratamiento de complicaciones Preparación para Terapia de Sustitución Renal Terapia de Sustitución Renal (Si hay uremia ) Kidney International, Vol 85, Enero 2014 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Categorías (ml/min per 1.73 m2) Descripción y rango PRONOSTICO DE RIESGO POR TFR Y CATEGORIAS DE ALBUMINURIA KDIGO 2012 G1 Normal a alto >90 G2 Ligeramente disminuido 60-80 Categoría de albuminuria Descripción y Rango A1 A2 A3 Normal a ligeramente incrementado Moderamente incrementado Severamente incrementado <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g <3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol G3A Ligeramente a moderadamente disminuido 45-59 G3B Moderadamente A severamente disminuido 30-44 G4 Severamente disminuido 15-29 G5 Falla renal 1<15 Verde: Bajo riesgo Naranjo: Alto riesgo Amarillo: Moderado incremento de riesgo Rojo: Muy alto riesgo Kidney International, Vol 85, Enero 2014
Progresión de la ERC La disminución gradual de la función renal es inicialmente asintomática. Sin embargo con disfunción renal avanzada se pueden observar diferentes signos y síntomas: Sobrecarga de volumen Hiperkalemia Acidosis metabólica Hipertensión arterial Riesgo Cardiovascular Anemia Enfermedad óseo metabólica.
Que sucede con los nutrientes? Metabolismo proteínas - Acumulación de productos nitrogenados. - Depuración extra renal de urea reducida. - Concentraciones de aa esenciales disminuidas v/s aa no esenciales presentan concentraciones mayores al nivel de normalidad. - Catabolismo proteico Disminución de síntesis proteica muscular estimulada por la insulina. Metabolismo CHO - Intolerancia a la glucosa. - IR en el musculo esquelético. - Reducción de la depuración de insulina. Metabolismo Lípidos - Aumento LDL, VLDL, TG - Disminución HDL
Manejo del Paciente con ERC 1. Medidas para enlentecer la progresión de la ERC: Manejo nutricional Medidas farmacológicas 2. Prevención y manejo de las complicaciones: DM, HTA, Dislipidemia Obesidad Anemia Osteodistrofia renal Acidosis metabólica 3. Preparación para el tratamiento sustitutivo: Educación sanitaria y asesoramiento nutricional Información y elección de técnica dialítica Realización precoz de acceso vascular o implante de catéter peritoneal Evaluar ingreso a protocolo de trasplante renal PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE LA CONSULTA PREDIALISIS
Evaluación del Estado Nutricional Evaluación Objetiva Evaluación Subjetiva Parámetros Bioquímicos Ref. :Nephrol Dial Transplant 2007.(22);45-87
Evaluación Objetiva: IMC IMC = peso (kg)/altura (m) 2 Adulto < 65 años Adulto Mayor > 65 años Considerar estado de hidratación Hacer corrección de peso y luego estimar IMC. Para prediálisis y diálisis Grado Edema Exceso de peso hídrico (kg) + Tobillo 1,0 ++ Rodilla 3,0 4,0 +++ Raíz de la pierna 5,0 6,0 ++++ Anasarca 10-12 Grado Ascitis (kg) Edemas periféricos (kg) Leve 2,2 1,0 Moderado 6,0 5,0 Grave 14,0 10,0 Fuente: Child-Pugh Ref. Nutrición y Riñón.Riella.2004; Protocolo de Proc.Nutricionales:345
Evaluación Objetiva: C. Cintura Evaluación Objetiva: Composición corporal AMB (cm) = (0.314 x PCT - CB) 2 / 4π AGT = CB 2 / 4π AGB (cm) = AGT - AMB Bioimpedanciometria *Agua corporal total y extracelular (estado de hidratación)
Evaluación Objetiva: Peso ideal por contextura La circunferencia de la muñeca y la altura de una persona, determinan el tamaño de su estructura corporal. Es una medición en centímetros de la muñeca de la mano derecha del paciente, sin presencia de edemas. Se mide con una cinta métrica flexible, en la parte distal de la apófisis estiloides del cubito y el radio.
Peso ideal por contextura Fórmula para obtener contextura: Contextura: r = estatura (cm) /circunferencia del carpo (cm) Ecuación propuesta por GRANT JP. 1992. Contextura física Clasificación Hombre Mujer Pequeña r = > 10,4 r = > 11 Mediana r = 9,6-10,4 r = > 10,1 11 Grande r = < 9,6 r = < 10,1 Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983 Clasificación contextura física Contextura física < 65 años > 65 años Pequeña 20 23 Mediana 23 26 Grande 25 28 Referencia: Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983 NKF. Pocket Guide(21) Fórmula para obtener peso ideal según IMC: Multiplicar la Talla2 (mt) x Valor según contextura física y edad Calculo de Requerimientos
EGS Parámetros a evaluar Evaluación Subjetiva MIS Aplicar en diálisis Parámetros a evaluar Historia Clínica: Alteración del peso Ingesta diaria Síntomas gastrointestinales Deterioro funcional Exploración: Grasa subcutánea Masa muscular Edema / ascitis La albúmina valida y útil en la EN proteico en los pacientes renales en etapa de prediálisis. En diálisis es un indicador de morbimortalidad. Historia Clínica: Alteración del peso Ingesta diaria Síntomas gastrointestinales Deterioro funcional Comorbilidad incluido IMC Albumina sérica Capacidad total de transportar hierro Exploración: Grasa subcutánea, masa muscular Edema / ascitis
Parámetros bioquímicos Parámetro Meta PA Sin proteinuria <130/80 mmhg Con proteinuria <125/75 mmhg Microalbuminuria < 30 mg/g creatinina Proteinuria < 200 mg /1 g Cr U HbA1c < 7% Colesterol LDL < 100 mg/dl No fumar - Actividad Física Detección, Manejo, y Seguimiento en ERC del Programa Cardiovascular del Servicio Salud Metropolitano Oriente Stgo,Chile. Consideraciones especiales en ERC avanzada Mayor riesgo de hipoglicemia en pacientes con ERC estadios 4 y 5. 1. Disminución del aclaramiento de la insulina y de algunos de medicamentos orales. 2. Alteración del gluconeogénesis renal con masa renal reducida. *1/3 de la degradación de la insulina es por los riñones y su deterioro se asocia con una vida media prolongada de insulina. *Los pacientes con DM tipo 1 que tienen importantes elevaciones de creatinina (media 2,2 mg/dl) tiene un aumento de 5 veces en la frecuencia de hipoglucemia severa.
Que debemos hacer? Requerimientos Nutricionales individualizados
Estrategia del Tratamiento Lograr diagnóstico inicial de ERC en etapa precoz Prevenir y/o enlentecer la progresión de ERC Disminuir la incidencia de TRR Objetivos en la prevención Se asocia con un modesto, pero significativo beneficio sobre la progresión de la enfermedad renal. Esta dieta es bien tolerada y no conduce a la malnutrición. Disminuir Mortalidad Cardiovascular
Restricción Proteica Reducción del Desarrollo de Glomeruloesclerosis Reducción de la presión intraglomerular y disminución de hiperfiltración y activación SRAA. Woods, LL. Mechanisms of renal hemodynamic regulation in response to protein feeding. Kidney Int 1993; 44:659. Disminución de la hipertrofia glomerular. Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778. Disminución de la generación de citokinas así como la expresión de genes implicados en la producción de matriz mesangial. Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778 ESTUDIO DEL IMPACTO DE LA RESTRICCION PROTEICA MODERADA SOBRE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 3, EN PACIENTES NEFRÓPATAS DIABÉTICOS ATENDIDOS EN CENTROS DE SALUD FAMILIAR DE LA COMUNA DE MACUL, SANTIAGO DE CHILE Lorca E, Aicardi V, Peña F, Hermosilla P, Matus A, Bunout D,. EVIDENCIA CHILENA
Objetivos del tratamiento nutricional en prediálisis Prevenir la malnutrición energética-proteica Minimizar la acumulación de toxinas urémicas Retardar la progresión del daño renal Prevenir el hiperparatiroidismo secundario Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño Renal como la intolerancia a los hidratos de carbono Disminuir la aceleración en la progresión cardiovascular Alcanzar cifras de presiones de normales Evitar la acidosis metabólica
Hemodiálisis (HD) Registro nacional de Hemodiálisis XXXVI Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto de 2016). Dr. Hugo Poblete.
Objetivos del tratamiento nutricional en diálisis Recuperar o mantener el estado nutricional normal. Mantener adecuados niveles de electrolitos plasmáticos. Mantener un adecuado balance Ca y P para controlar la hormona Paratiroídea. Reemplazo de pérdidas proteicas. Mantener una adecuada ingesta de volúmenes. Control periódico del paciente frente a signos de diálisis inadecuada y dieta. Motivación y educación constante al paciente.
Metas Evaluación Objetivas en HD Exámenes de Laboratorio Ideal BUN 60 80 Albúmina > 4.0 Creatinina > 1 0 Fósforo 3.5 5.5 Potasio 4.5 5.5 Colesterol 180 200 Bicarbonato 20-26 Producto Ca * PO4 < 55 Ferritina > 200 Calcio 8,4 9,5 PTHi 150 500 Sodio 135 145 Adecuación de la dosis de diálisis 1. KT/V 1,2 2,0 2. PRU 65 70% 3. npcr 1,2 g/kg/dia 4. FRR ORINA cuantificar Guía Nutricional para Hemodiálisis, SCHN 2011.
Evaluación Nutricional: Considerar los siguientes pesos Peso postdialisís Peso de egreso. Estado de sobrehidratación: Pliegues cutáneos Circunferencia braquial. Peso utilizado para IMC. Peso seco Variable y dinámico. Pac. Hemodinamicamente estable. Peso sin sobrehidratación Marcador de líquido extracelular. Menor peso de egreso bien tolerado. No se utiliza para evaluar IMC.
Recomendaciones Nutricionales VFG (ml/min) > 60 ETAPA 2 59 30 ETAPA 3 < 30 ETAPA 4-5 PROTEÍNAS 0.8 1.0 g/kg/d 0.75 0.8 g/kg/d > 50 % AVB 0.6 0.75 g/kg/d > 60% AVB ENERGÍA Cal/kg/día Mantención 30-35 Repleción > 35 Reducción 25 a 30 Mantención 30-35 Repleción > 35 Reducción 25 a 30 Mantención 30-35 Repleción > 35 Reducción 25 a 30 LÍPIDOS 25 35 % VCT 25 35 % VCT 30 45 % VCT CHO 50 60% diferencia 50 60% diferencia 50 60% diferencia European Renal Association European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007
VFG (ml/min) > 60 ETAPA 2 59 30 ETAPA 3 < 30 ETAPA4-5 FIBRA > 20 g/d 10-15 g/d 15-20 g/d SODIO (NaCl) < 6 g/d s / P.A) 2 4 g/d 1 3 g/d CALCIO Sin restricción 1 2 g/d 1 1.5 g/d 1 1.5 g/d FOSFORO 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d POTASIO *Desmineralizar Sin restricción 3 4 g/d < 2 g/d Si niveles estan elevados < 2 g/d Si niveles estan elevados AGUA Sin restricción Sin restricción s/edema y/o HTA European Renal Association European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007
Dieta DASH o Mediterránea Aplicar restricciones según exámenes bioquímicos
Control de Potasio Procedimiento de desmineralización Elimina: 30 a 80% 1. Picar los alimentos. 2. Remojar los alimentos picados por 12 hrs. 3. Eliminar agua de remojo y cocerlos por 5 min (repetir 2 veces) 4. Eliminar el agua de cocción. No beber ni utilizar el jugo cocción de frutas ni verduras. 6. Escurrir y servir. **Ojo: El jugo de las conservas tiene alta cantidad de potasio y sodio, sólo consumir el alimento sólido, No el jugo. Lavar bajo el choro de agua fría para eliminar parte del sodio. Aplicar a: Legumbres Frutas y Verduras moderadas y altas Conservas y alimentos salados J of Renal Nutrition, vol 11,Nº2 (April),2001:pp 90-96
Control de Fósforo Absorción Fósforo Orgánico Fósforo Inorgánico Fósforo Ingerido 40 a 60 % Mayor 90 % Alimentación Origen Fósforo orgánico: Alimentos de origen vegetal Fósforo orgánico: Presente en las proteínas de alimentos de origen animal Fósforo inorgánico: Proveniente de aditivos de alimentos procesados Fosfato dicálcico, fosfato disódico, fosfato monosódico, acido fosfórico, tripolyfosfato, fosfato trisódico Educación en etiquetado nutricional
Control de sodio y líquidos DIETA Mg Na Meq Na g Na Cl Severa 200-500 8,7-21,7 0,5-1,25 Estricta 500-1000 22,0-43,0 1,25-2,5 Moderada 1000-1500 43,0-65,0 2,5-4,0 Leve 1500-2000 65,0-87,0 4,0-5,0 Ingesta El aporte depende Ingesta actual en Chile: 12 a 15 g NaCl/día. Recomendación en ERC: 1,7 a 5,1 g NaCl/día Presión arterial Diuresis (orina) Presencia de edema En hemodiálisis: El aumento de peso no debe ser superior a un 2,5 % del peso post por día.
N= 28 pacientes sometidos a dieta baja en fructosa por 6 semanas. Sin fructosa Sin jarabe maíz alta fructosa Libre de alimentos procesados Alimentos de bajo Índice Glicémico Reducción de parámetros inflamatorios
Importancia de la Colación Intra diálisis en HD Pérdida nutricional por sesión de Hemodiálisis: Aminoácidos: 10 13 g Glucosa: 10 20 g Calorías: 80-120 Kcal Se debe considerar en el aporte nutricional
Componentes nutricionales para el manejo de la inflamación/oxidación Curcuma/curcumina Disminución del prurito urémico. Disminución PCR. Mejoría en marcadores de estrés oxidativo. Mejoria en P. Lipídico Se considera que una suplementación con curcumina en pacientes con ERC, pudiese asociarse a un efecto positivo para mejorar marcadores de estrés inflamatorio y parámetros bioquímicos en el tratamiento de los pacientes renales. Prontocianidinas Reduccion cistatina C. Catequinas Aumento en la capacidad antioxidante en ratas. Mejor sensibilidad insulínica. Enfermedad renal crónica y su relación con la ingesta de cúrcuma, catequinas, proantocianidinas y omega-3, Marion Guerrero Wyss y cols. Nutr Hosp. 2015;32:1825-1829
Omega 3 efecto favorable en la disminución de los factores de RCV 4 g/d de EPA + DHA disminuyen de: 25-30% los TG 5-10% el LDL HDL aumenta de 1-3%. 3 a 5 g/d de EPA + DHA ha demostrado que: Reduce la presión arterial hasta 5.5/3.5 mmhg. Disminución de la agregación plaquetaria Mejora la reactividad vascular Disminuye la inflamación Am J Clin Nutr 2006; 83 (supl): 1477s-82 s Am. J. Clin. Nutr. 2008: 87 (supl): 1981-90
Fibra Una dieta baja en fibra puede: Alterar la flora intestinal, aumentar la carga ácida, promover la constipación e inducir inflamación y traslocación bacteriana. Tiene bajo aporte de vitaminas y antioxidantes. Evenepoel P, Meijers BK; KI 2012; 81:227 Probióticos Los pacientes con ERC muestran un aumento a nivel intestinal de bacterias aeróbicas que generan toxinas urémicas y disminución de bacterias anaeróbicas como bifidobacterias y lactobacilos. Estas últimas se pueden utilizar como probióticos. Existe una disminución > 10% de la concentración sérica de urea con el LcS en pacientes con ERC 3 y 4.
Suplementos Nutricionales en Prevención Renal Bajo en proteínas y de alta densidad calórica Aminoácidos : Se debe dar en conjunto con dieta baja en proteínas considerando el aporte de este.
Efectos de los Ketoanálogos más Dieta baja en Proteínas Reciclan nitrógeno -Producción desechos nitrogenados - niveles de BUN y Urea Mejoran complicaciones metabólicas - Acidosis metabólica - Alteración Metabolismo óseo ( carga de fosfatos) - Hiperfiltración Renal Mejoran el Estado Nutricional - Aportan aa esenciales - Mejora perfil aa del paciente urémico - Promueve síntesis proteica - Reduce la excreción urinaria de proteínas. Retrasan el ingreso a diálisis NO mejora función renal, retrasa su avance
Suplementos Nutricionales y Módulos en Diálisis Altos en proteínas y de alta densidad calórica. Bajos en potasio y Fosforo. Módulos Proteicos y Calóricos.
Gracias por su atención