US torácico y pulmonar en el servicio de urgencias Dr. Alejandro Gabutti Thomas dr.alejandrogabutti@gmail.com
Agenda Importancia del US torácico y pulmonar en urgencias. Revisión de la técnica. Hallazgos normales. Hallazgos patológicos. Conclusiones.
US en urgencias Síntomas torácicos agudos: 10-17% de los pacientes en el servicio de urgencias. Condiciones benignas y potencialmente mortales. Imagen: diagnóstico definitivo. National hospital ambulatory medical care survey: 2011 emer- gency department summary tables. Atlanta, Ga: National Center for Health Statistics, 2014.
US en urgencias Radiografía de tórax: imagen inicial en urgencias traumáticas y no traumáticas. Tiempo. Posicionamiento adecuado. Sobreposición de estructuras. Tomografía: estudio diagnóstico definitivo. Translado del paciente. Condiciones críticas.
US en urgencias Ultrasonido: reciente atención y validación. Disponible. Portátil. Versátil. Imagen en tiempo real. Carece de radiación ionizante.
US en urgencias Múltiples publicaciones en los últimos 10 años. Uso en urgencias y UTI. Cardiólogos, intensivistas, urgenciólogos. Radiólogos? Tabú; poco conocimiento, capacitación, aire.
US en urgencias Tiempo para el diagnóstico US: 7 min. Tiempo para el diagnóstico rayos-x: 80 min. AANA Journal August 2013 Vol. 81, No. 4
US en urgencias El en contexto de trauma. E-FAST FAST tradicional + US pulmonar y cardiaco. Búsqueda de condiciones potencialmente fatales. AANA Journal August 2013 Vol. 81, No. 4
US en urgencias Pleura Pared torácica Superficie pulmonar Cardiovascular
US en urgencias Pleura Pared torácica Superficie pulmonar Cardiovascular
Principio del US pulmonar y pleural Discrepancia acústica alta entre los pulmones ventilados y la pared torácica. Reflección casi total del sonido. Artificios. Disminución del aire pulmonar: incremento de la penetración del sonido.
Técnica Equipo de US con transductor lineal y curvo MF. Paciente en decúbito supino. Aire libre: regiones anteriores. Búsqueda de neumotórax. Líquido libre: regiones posteriores: Derrame pleural.
Superficie pulmonar Derrame pleural
Archivio INNSZ
Archivio INNSZ
Líneas B Líneas Z Líneas A Archivio INNSZ
Archivio INNSZ
Neumotórax Neumotórax oculto en el 5-76% de las radiografías de urgencias y UTI. Neumotórax a tensión: Pacientes con ventilación mecánica con presión positiva. Rx: S 19.8-31.8% E 99.3-100%. US S 78.6-100% E 96.5-100% Crit Care 2013;17(5):R208
Neumotórax Archivio INNSZ
Estratósfera Neumotórax Olas Arena Archivio INNSZ
Estratósfera Neumotórax Punto pulmonar Olas Arena Archivio INNSZ
Neumotórax Archivio INNSZ
Neumotórax Signo más específico de nuemotórax E: 100% Archivio INNSZ
Neumotórax Falsos positivos: Ausencia de movimiento pleural. Intubación de un solo bronquio: Atelectasia masiva. Adherencias pleurales. Bulas subpleurales.
Derrame pleural Múltiples etiologías. Exudado y trasudado. Cirrosis, hipoalbuminemia, falla cardiaca, empiema, inflamación, hemotórax, etc.
Derrame pleural Radiografía convencional en posición supina: 175-255 ml. Ultrasonido: 5-20 ml. S 89%-100%. E 96-100%.
Empiema Pus en el espacio pleural. Neumonía. Absceso pulmonar. Infección pleural. Trauma torácico penetrante. Iatrógeno.
Empiema La apariencia ultrasonográfica varía según el estadio. Anecoico/Hipoecoico Hiperecoico Loculado/Septado
Empiema La apariencia ultrasonográfica varía según el estadio. Anecoico/Hipoecoico Hiperecoico Superior que la TC Loculado/Septado
Hemotórax Sangre en el espacio pleural. Generalemte de etiología traumática. Asociado con fracturas costales y contusión pulmonar. US E 92% y S 100%. Apariencia: según el estadio de la sangre. Emerg Med J 2004;21(1):44 46.
Patología pulmonar aguda US: papel prometedor, especialmente en población pediátrica. Detección de anormalidades de la superficie pulmonar. Edema pulmonar. Neumonía. Infarto pulmonar. Contusión pulmonar.
Sindrome alveolo-intersticial agudo Grupo heterogéneo de condiciones. Incremento en la cantidad e liquido en el pulmón y diminución del intercambio gaseoso. Edema pulmonar. Síndrome agudo de distres respiratorio.
Edema pulmonar Radiografía; puede subestimar el edema pulmonar por pobre técnica radiológica. US S 97% y E 95%. Hallazgos asociados: Derrame pleural, disminución de contractilidad cardiaca. Ann Intensive Care 2014;4(1):1
Apariencia ultrasonográfica Normal
Apariencia ultrasonográfica Incremento en las líneas B Rocket lines > de 6 con un transductor lineal > de 3 con un traductor curvo
Apariencia ultrasonográfica Incremento en las líneas B Rocket lines > de 6 con un transductor lineal > de 3 con un traductor curvo Seguimiento. Resolución de líneas B. Correlación con mejoría clínica.
Síndrome agudo de distrés respiratorio Daño alveolar difuso. Incremento en la permeabilidad alveolar y capilar. Acumulación de líquidos en los alveolos e intersticio. Diagnóstico y respuesta al tratamiento con PEEP. PEEP alta = riesgo de neumotórax. Curr Opin Crit Care 2008;14(1):70 74.
Síndrome agudo de distrés respiratorio Ultrasonido Múltiples líneas B con distribución no homogénea. Consolidaciones pequeñas en zonas declives. Broncograma aéreo en las consolidaciones. Cardiovasc Ultrasound 2008;6:16.
Neumonía Causa principal de hospitalización en la población pediátrica. La mayoría de las NAC tienen distribución periférica. S: 86-97% E 89-94%. Zonas hiperecoicas heterogéneas con bordes irregulares. Hepatización. Broncograma dinámico. JAMA Pediatr 2013;167(2):119 125
Valoración cardiovascular Realizada por cardiólogos (disponibilidad). Valoración general de las cámaras cardiacas y pericardio. Guía para iniciar una terapéutica pronta y correcta.
Técnica Paraesternal Subxifoidea VCI
Derrame pericárdico Trauma/inflamción. Tamponade cardiaco. Compresión de las cavidades cardiacas (derechas). Disfunción diastólica. Caída del gasto cardiaco. JAMA 2007;297(16):1810 1818.
Derrame pericárdico Rx: cardiomegalia (S 89%). Tamponade: Disminución del tamaño de cavidades derechas. Colapso diastólico de la pared libre del VD. Inversión de la pared auricular en la diástole auricular. Modo M. JAMA 2007;297(16):1810 1818.
Ventrículo derecho Valoración morfológica. Diámetro máximo. Morfología. Área.
Ventrículo derecho Valoración morfológica. Diámetro máximo. Morfología. Dilatación como dato de sobrecarga/disfunción Área.
Ventrículo derecho Diámetro máximo; eje largo paraesternal > 30 mm. Morfología: eje corto paraesternal. D. Áreas: subxifoideo (4c). D>I.
TEP Disnea súbita. Sobrecarga VD. Consolidación subpleurales*. Falta de compresión en venas femorales. S 74% E 94% = TEP masiva = Tx inmediato! Circulation 2000;101(24):2817 2822
Valoración del volumen vascular VCI: vaso altamente complaciente. Inspiración: presión negativa favorece retorno venoso. Inspiración: colapso, espiración: diametro basal. Diámetro máximo y colapsabilidad: volemia.
Valoración del volumen vascular Diámetro < 1,5 cm. Colapsabilidad > 50% (Kissing walls). Hipovolemia Diámetro > 2.5 cm. Coalpasibilidad < 50%. Hipervolemia
Conclusiones US: método disponible y portátil. Altamente sensible y específico. Condiciones que ponen en riesgo la vida. Toma de decisiones. Radiólogo: conocimiento de la técnica.