Multicap para incrementar la adherencia luego de un SCA Mariani J, de Abreu M, Rosende A, D Imperio H, Vassia T, Antonietti L, Lemmonier G, González Villa Monte G, Tajer C. Servicio de Cardiología Servicio de Farmacia Area de Investigación
Introducción La aspirina, los IECA, los beta bloqueantes y las estatinas disminuyen el riesgo de eventos recurrentes y muerte en pacientes que presentaron un SCA. Numerosos estudios demuestran una frecuencia elevada de abandono o mala adherencia del tratamiento médico. La causa de la falta de adherencia en enfermedades crónicas es multifactorial, incluyendo diversos aspectos: Económicos. Socioculturales. Efectos adversos. Complejidad del tratamiento prescripto (número de comprimidos, dosis más frecuentes)
Introducción La simplificación del tratamiento de prevención secundaria, compuesto por al menos 4 comprimidos, en una sola cápsula de una toma diaria tendría el potencial de incrementar la adherencia de los pacientes. La evidencia de la utilización, en prevención secundaria, de una cápsula compuesta por múltiples drogas con el objetivo de incrementar la adherencia es escasa y no se han realizado estudios en nuestro medio.
Objetivos 1. Evaluar si la simplificación del tratamiento, en una cápsula de una toma diaria que contenga 4 drogas, incrementa la adherencia de los pacientes en los 6 meses posteriores a un SCA, comparado con el tratamiento estándar de cada droga por separado. 2. Evaluar la eficacia de este esquema en modificar distintas variables clínicas (frecuencia cardíaca, presión arterial, niveles de colesterol y agregación plaquetaria).
Materiales y Métodos Ensayo clínico controlado, aleatorizado, de grupos paralelos, abierto, en un solo centro público de 3er nivel. Criterios de inclusión: Mayores de 18 años. IAM con o sin elevación del segmento ST dentro de los 7 días previos. Firma del consentimiento informado. Criterios de exclusión: FEy VI< 40%. Contraindicaciones para las drogas del estudio. Aclaramiento de creatinina < 30ml/min. Requerimiento de anticoagulación oral. La aleatorización fue estratificada por género y diabetes.
Materiales y Métodos La MULTICAP de una toma diaria contenía: Aspirina 100 mg. Atenolol 50 o 100 mg. Ramipril 5 o 10 mg. Simvastatina 40 mg. Visitas del protocolo: A la semana, al mes y a los 3 y 6 meses de la aleatorización. En cada visita se realizó: Recuento de píldoras y dispensación del tratamiento. Control de TA y FC. En las visitas a los 3 y 6 meses se realizó un ECG. En la visita final se realizó analítica sanguínea. Medición de la inhibición plaquetaria por aspirina en una muestra aleatoria. Agregado de otros fármacos, de ser necesario, para control de TA y FC.
Materiales y Métodos Punto final primario Adherencia al tratamiento definida como número de pacientes en cada grupo que tomó al menos el 80% de los comprimidos que correspondían dentro del período de seguimiento previsto. Puntos finales secundarios (al cabo de 6 meses de seguimiento) Diferencias en la presión arterial. Diferencias en la frecuencia cardiaca. Diferencias en los niveles de colesterol. Inhibición plaquetaria por aspirina.
Análisis estadístico Estudios previos reportan una adherencia del 40% a 6 meses de un SCA. En base a esta evidencia, se estimó que una muestra de 200 pacientes le daría al estudio un poder del 80% para demostrar un incremento absoluto en la adherencia del 25% con un error alfa del 5%. La comparación de la adherencia entre grupos se realizó mediante la prueba de Chi2. Los puntos finales secundarios se analizaron mediante las pruebas de T o U de Mann Whitney, de acuerdo con la distribución de los datos. Los análisis se realizaron por intención de tratar y un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. El estudio se encuentra registrado en www.clinicaltrials.gov (número de identificador NCT02271178)
Resultados Luego de un análisis interino, cuando la tercera parte de los pacientes previstos habían finalizado el seguimiento, se decidió la interrupción del reclutamiento debido al elevado nivel de adherencia alcanzado en el grupo control que hacía imposible demostrar una mejora. Finalmente se incluyeron 100 pacientes. El reclutamiento se llevó a cabo entre el 21/04/2014 y el 04/04/2016. El último paciente enrolado finalizó el seguimiento el 29/09/2016.
Resultados 220 pacientes elegibles en el período 101 pacientes 119 tenían criterios de exclusión 1 paciente rehusó firmar el CI 100 pacientes aleatorizados 52 Multi CAP 48 Control
Resultados Variables Multicap (n=52) Control (n=48) p Edad, media (DS) 53,6 (8,7) 53,8 (8,1) NS Sexo masculino, n (%) 48 (92,3) 42 (87,5) NS BMI, media (DS) 30,2 (4,2) 30,0 (3,8) NS HTA, n (%) 27 (51,9) 35 (72,9) NS Dislipemia, n (%) 18 (34,6) 27 (56,2) NS Diabetes, n (%) 10 (19,2) 14 (29,2) NS Tabaquismo, n (%) 34 (65,4) 26 (54,2) NS IAM previo, n (%) 5 (9,6) 4 (8,3) NS ATC previa, n (%) 5 (9,6) 3 (6,2) NS TA sistólica, media (DS) 110,9 (12,6) 108,6 (13,8) NS TA diastólica, media (DS) 67,1 (8,9) 66,7 (9,4) NS FC, media (DS) 65,6 (8,6) 66,8 (9,8) NS
Variables Multicap (n=52) Control (n=48) p IAM ST elevado, n (%) Reperfusión 43 (82,7) 37 (86,0) 41 (85,4) 30 (73,2) NS NS ATC en internación, n (%) 41 (78,8) 33 (68,8) NS IAM anterior, n (%) 29 (55,8) 23 (47,9) NS FEy, media (DS) 54,0 (6,4) 51,8 (6,3) NS Colesterol total, media (DS) 199, 1 (40,5) 194,1 (53,3) NS LDLc, media (DS) 125,1 (38,8) 123,5 (39,3) NS HDLc, media (DS) 34,7 (8,1) 35,5 (8,7) NS Triglicéridos, mediana (RIQ) 189,0 (125,0 236,5) 168,5 (123,8 219,5) NS PCR, mediana (RIQ) 16,4 (8,8 44,6) 19,7 (8,7 47,0) NS Dosis de atenolol, n (%) NS 50 100 41 (78,8) 11 (21,2) 40 (83,3) 8 (16,7) Dosis de ramipril, n (%) NS 5 10 34 (65,4) 18 (34,6) 32 (66,7) 16 (33,3) Inhibidor P2Y12, n (%) 47 (90,4) 41 (85,4) NS
Conclusiones El programa de seguimiento generó un nivel de adherencia muy elevado en ambos grupos, por encima del esperado de acuerdo a experiencias previas, con un adecuado control de los parámetros clínicos y de laboratorio incluyendo la antiagregación plaquetaria. El empleo de una Multi-CAP en pacientes post infarto agudo de miocardio demostró mantener los efectos clínicos y de laboratorio en forma similar al tratamiento convencional, lo que sugiere que la forma de administración de los fármacos no interfirió con su farmacocinética. Aunque existió una tendencia a mayor adherencia con la Multi-Cap, el muy elevado nivel de adherencia en el grupo control quitó poder al estudio para demostrar una diferencia significativa.
Multicap para incrementar la adherencia luego de un SCA Mariani J, de Abreu M, Rosende A, D Imperio H, Vassia T, Antonietti L, Lemmonier G, González Villa Monte G, Tajer C. Servicio de Cardiología Servicio de Farmacia Area de Investigación