REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (581) 255-259; 2007 T I S I O L O G I A ATENCIÓN PRIMARIA EN TUBERCULOSIS PULMONAR Gabriela Chaves Quesada. * S U M M A R Y Tuberculosis is one of the world s most widespread and illnesses. Micobacterium tuberculosis, the organism that causes tuberculosis infection and disease, infects an estimated 20-43 % of the world s population. I N T RO D U C C I Ó N La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que han afectado al ser humano, son causados por bacterias pertenecientes al Micobacterium Tuberculosis (5). En 1993, la OMS declaró la tuberculosis una emergencia global, es- timando que si no se mejoraba el control, en el 2020 enfermarían unos 200 millones de personas, de los cuales fallecerían unos 70 miilones (12). Pese a ser una enfermedad bien conocida, está lejos de ser controlada, ya que (12) se pensaba que era un problema de salud importante solo en países en desarrollo, sin embargo surgen condicionantes que hacen prioritario la atención en los países industrializados debido (7), al impacto del VIH- SIDA, drogas multiresistentes y la ausencia de programas de control (10). Objetivo general: Asegurar el diagnóstico bacterio- * Médico General. Área de Salud Desamparados 3 lógico de calidad garantizada, tratamiento adecuado y accesibilidad de todos los enfermos a los fármacos antituberculosos esenciales para conseguir la curación de la tuberculosis activa, mediante la Estrategia DOTS (tratamiento directamente supervisado), en el cual, personal capacitado observará la ingestión de los fármacos (12); e implantación adecuada de sistemas de notificación de casos y apoyo político a los programas de control (11). Microorganismo: El M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto, (requiere oxigeno pa-
256 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA ra poder vivir y multiplicarse) y acido alcohol resistente (BAAR). Es muy sensible al calor, luz solar, luz ultravioleta y por el contrario: resistente al frió, la congelación y la desecación. Su multiplicación es muy lenta (de 12 a 24 horas y ante circunstancias adversas, entra en un estado de latencia o durmiente (9). Reservorio: El hombre (9). Modo de transmisión: Es por vía respiratoria (2), mediante la inhalación de gotas de 1-5 micras en forma de aerosoles de enfermos con tuberculosis pulmonar (2-12), las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire durante horas, la mayor parte de los bacilos quedan atrapados en la vías respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las células de la mucosa, el 10 %, llegan hasta los alvéolos, ahí son englobados por macrófagos alveolares (5). El riesgo de transmisión depende de la prevalencia de la enfermedad, el estilo de vida, el tipo de lesión (sólida / cavitada) (12), las lesiones cavitarias son mas bacilíferas (6), el número de Bacilos y duración de la exposición (12). Si no se diagnostica a tiempo una persona con tubérculo- sis puede contagiar a 20 personas (5) Periodo de incubación: De 4 a 12 semanas aproximadamente, desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión en el pulmón o una reacción de tuberculina significativa (9). Periodo de transmisibilidad: Los periodos más peligrosos para que aparezca la enfermedad clínica son los primeros 6 a 12 meses después de la infección. El riesgo de infectarse es mayor en niños menores de 5 años, adolescentes, adultos jóvenes y los ancianos (9),la coexistencia de otras enfermedades (5), la privación socioeconómica, (3), la desnutrición, VIH (5), gastrectomías, silicosis, diabetes mellitus, IRC, cáncer, alcoholismo (6) y el uso de glucocorticoides, (2). Para infectarse se necesita una explosión prolongada con un enfermo bacilifero, es decir vivir en la misma casa, trabajar juntos, o pasar muchas horas con el enfermo, el hacinamiento y la poca ventilación favorece la transmisión (8). Etapas: La primera etapa ocurre cuando un individuo que esta expuesto a microorganismos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado (tuberculosis primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (tuberculosis secundaria) (8). Tuberculosis primaria: Es la que aparece posterior a la infección inicial por bacilos tuberculosos (5) es usualmente clínica y radiológicamente silente, en la mayoría de las personas con un inmunidad intacta, las células T macrófagos rodean el organismo en granulomas y limitan su multiplicación y esparcimiento, la infección es contenida pero no erradicada, los individuos con infección tuberculosa latente, no tienen una enfermedad activa, y no transmiten la enfermedad (2), el 95 % de las personas infectadas entran en estado de latencia, a partir de la cual existe el peligro permanente de reactivación, el 5% de los casos la infección inicial pueden evolucionar a una tuberculosis pulmonar, miliar, meníngea o de localización extrapulmonar (9). Sin embargo la reactivación de la enfermedad puede ocurrir si las defensas del hospedero son dañadas, el 10% de los pacientes con una tuberculosis latente, que no recibieron terapia preventiva desarrollaran tuberculosis activa, en la mitad de los casos 2
CHAVES: ATENCION PRIMARIA EN TUBUERCULOSIS PULMONAR 257 años posteriores a la infección (2). Tuberculosis secundaria: La tuberculosis secundaria, se debe a la reactivación endógena de un infección tuberculosa latente (5), en 90 % de los casos (2), suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, donde la gran concentración de oxígeno favorece el crecimiento de las micobacterias, el grado de afección parenquimatosa varia mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. En las primeras fases evolutivas de la enfermedad, las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas (5). Tuberculosis recurrente: Resultado de una pobre adherencia al tratamiento, e inadecuado tratamiento, u organismos resistente a las drogas antituberculosas (4). Diagnóstico: Tos persistente de dos semanas de evolución, expectoración productiva, en ocasiones sanguinolenta, fatiga, perdida de peso sudoración nocturna, fiebre dificultad para respirar y dolor toráxico (8). Lo esencial es una alta sospecha clínica, cuanto mas tiempo pase, entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, mas probable es el dato de una forma cavitaria. El diagnostico definitivo se realiza por medio de la identificación de M. tuberculosis en cultivo (5). El laboratorio nacional de referencia INCIENSA, realiza la prueba de sensibilidad antíbiótica (9). Diagnostico diferencial: Neumonía, histoplasmosis, coccidiomicosis, actinomicosis, blastomicosis, cáncer pulmonar, fibrosis pulmonar, sarcoidosis, abscesos pulmonares, es importante recalcar que una infección pulmonar bacteriana puede coexistir con una tuberculosis (1). Sospechoso o sintomático respiratorio: Toda persona mayor de 10 años o más que consulta por tos, expectoración o hemoptisis de dos o más semanas de evolución. Caso: Todo sintomático respiratorio con baciloscopía positiva (se revela bacilos alcohol acido resistente), cultivo positivo (cuando el medio de cultivo Lowenstein-Jensen se aísla el M. tuberculosis u otra micobacteria.), niños que además presentan febrícula, sudoración nocturna, pérdida de peso y nexo epidemiológico con un caso confirmado bacilífero y personas menores de 15 años con reacción tuberculina positiva sin cicatriz de la BCG (9). Prueba de esputo: Se debe tomar 3 muestra de esputo seriadas para Baciloscopía a todo sintomático respiratorio. Las cuales serán reportadas de la siguiente manera: -0-1 BAAR promedio por campo, leyendo 100 campos: + -0-10 BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos: ++ -10 o mas BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos: +++ -No se encuentran BAAR en 100 campos: negativa Cultivo: Se debe realizar en sintomáticos respiratorios con repetidas baciloscopias negativas, en el diagnóstico de localización extrapulmonar, en toda muestra pediátrica, para poder identificar las cepas aisladas, para asegurar la negativización y curación del paciente en tratamiento. E! cultivo es más sensible que la Baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacilos por ml. (8). Datos Radiológicos: El diagnostico radiológico no es fiable, es un coadyuvante. Las imágenes sugestivas no permite
258 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA afirmar el diagnóstico, solo indica que se debe realizar el estudio mas exhaustivo (8). Se pueden observar pequeños infiltrados, nódulos hiliares y paratraqueales, atelectasias segmentarias, cavitaciones, enfermedad apical fibrocavitaria, nódulos e infiltrados neumónicos (2), la usual localización es la apical, y en segmentos posteriores, de lóbulos superiores, o en segmentos superiores de lóbulos inferiores (1). PPD: Presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en las regiones donde la tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es alta. Una prueba positiva no indica enfermedad, lo único que indica es que el individuo ha sido infectado, en algún momento de su vida por una micobacteria y que ha sido sensibilizado a sus antígenos y una prueba negativa no excluye totalmente una tuberculosis, sin embargo la prueba puede ser útil para establecer el diagnóstico en los casos en los cuales la Baciloscopía es negativa, en particular en niños en contacto con un paciente tuberculoso contagioso. La lectura de la PPD se debe realizar a las 72 horas, la prueba es positiva cuando se forma una induración en la piel, cu- yo diámetro es de 5 milímetros o más, en individuos previamente vacunados con la BCG, a mayor diámetro de la induración obtenida, mas probabilidad que se deba a infección tuberculosa, en especial si esta supera los 15 mm de diámetro (8). La prueba de la PPD, no identifica una tuberculosis latente o activa (2). BCG ( bacille Cahnette-Guerin): Ha sido usada por mas de 70 años, a más personas que ninguna otra vacuna, los efectos adversos son mínimos y esta puede prevenir contra tuberculosis miliar y meníngea, en contraste la protección que la BCG confiere contra la más prevalente enfermedad (10), por lo que los beneficios de la BCG son controversiales (6), ya que protege contra la tuberculosis en la infancia pero ha sido generalmente menos efectiva contra tuberculosis pulmonar en adultos (10) Tratamiento: La Tuberculosis es una enfermedad fácil de tratar pero difícil de curar si no se realiza una adecuada supervisión del tratamiento. La meta es curar por lo menos al 85 % de los pacientes diagnosticados con Baciloscopía positiva. El tratamiento acortado tiene una duración de seis u ocho meses, de cuatro a cinco medicamentos antituberculosos potentes (rifampicina, isoniacida, pyrazinamida, etambutol y estreptomicina) (8). Prevención: La manera más eficiente para prevenir la tuberculosis, es el adecuado uso de los tratamientos antituberculosos, para lograr la negativización del esputo en los enfermos bacilíferos, de esta manera lograremos prevenir la tuberculosis. (8) R E S U M E N Para lograr un adecuado control de la tuberculosis, no solo basta con la capacitación del prsonal de salud sobre las nuevas normas para la detección de sintomáticos respiratorios, diagnóstico y tratamiento supervisado de los enfermos de tuberculosos; se requiere de un compromiso y apoyo de autoridades de salud del Ministerio y la Caja Costarricense de Seguro Social, para garantizar que el objetivo primordial, sea parte esencial de todos los servicios salud, tanto por razones humanitarias, como por razones de salud pública (11).
CHAVES: ATENCION PRIMARIA EN TUBUERCULOSIS PULMONAR 259 B I B L I O G R A F I A 1-Banner Arthur S: Tüberculosis, Clinical aspects and diagnosis. Arch Intern Med, 1979; 139:1387-1390. 2-Current. Medical diagnosis & Treatment. 2005. 44 edition. McGraw-Hill. 2005. 253-260. 3-Díaz de Quijano Estela, Brugal M. Teresa. Et al. Influencia de las desigualdades sociales, la conflictividad social y la pobreza extrema sobre la morbilidad por tuberculosis en la ciudad de Barcelona. Revista Española. Salud Publica, 2001; 75: 517-528. 4-Garcia de Viedma Dario, Marin Mercedes. Et al: Tuberculosis recurrentes. Arch Intern Med, 2002; 162:1873-1879. 5-Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo 1. 16 edición. McGraw-hill. 2006. Paginas 1065-1071. 6-Leff Alan, Geppert Eugene F: public health and preventive aspects of pulmonary tuberculosis. Arch Intern Med, 1979; 139:1405-1409. 7-Limon Mora Juan, Nieto Cervera Pilar : Estudio sobre tuberculosis en un distrito sanitario de Sevilla. Situación y alternativas de mejora en el control. Revista Española. Salud Publica, 2003; 77:233-243. 8-Ministerio de salud. CCSS. Manual de normas de atención y vigilancia para el control de la tuberculosis. 1999, 5-53. 9-Ministerio de Salud. CCSS. Protocolo de Vigilancia Epidemiológica. 1998, 135-154. 10-Pinto Raquel, Saunders Bernadette M. Et al : Mycobacterium tuberculosis Defective in Phthiocerol Dimycocerosate Translocation Provides greater protective inmunity against tuberculosis than the existing bacille calmette- Guérin vaccine. Journal of infections diseases, 2004; 189:105-112. 11-Ruiz Navarro Mercedes: La tuberculosis en los albores del siglo XXI. Revista Española. Salud Pública, 2003;.77: 183-187. 12-Vieira Pascual M. C, Bischofberger C, Pérez de Oteyza c: Estudio epidemiológico y clínico de los pacientes diagnosticados de tuberculosis en el área noroeste de Madrid. Anales de medicina interna, 2003; 20: 18-23.