FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREECLAMPSIA SEVERA EN EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA. DIRESA ICA MINSA. MARZO 2016. PARA OPTAR TÍTULO DE LA SEGUNDA ESPECIALIDAD OBSTETRA JEANINA LISETH CASTILLA TUBILLA ICA - 2016

INDICE DEDICATORIA..02 INTRODUCCIÓN.03 I.- REALIDAD PROBLEMÁTICA.04 II.- BASES TEÓRICAS 06 MARCO TEÓRICO..06 III.- CASO CLÍNICO 10 IV.- DISCUSIÓN..11 V.- RECOMENDACIONES.15 VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.16

DEDICATORIA ESTE TRABAJO SE LO DEDICO A MIS HIJOS, QUIENES SON MI INSPIRACIÓN PARA SEGUIR AVANZANDO EN MIS METAS PROFESIONALES. DOY GRACIAS A DIOS Y A LA VIRGENCITA DE LA PUERTA EL PERMITIRME SEGUIR CUMPLIENDO CON MIS METAS Y SER UN INSTRUMENTO EN AYUDA DE NUESTRAS MADRES GESTATNTES Y SU RECUPERACIÓN EN LA MORBILIDAD PADECIDA.

INTRODUCCIÓN El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Política del Estado, así como en los Tratados y Convenios Internacionales; salud a la que todas las personas deben tener la posibilidad de acceder, el Perú no es ajeno a ello y la mujer gestante no es excepción, por ello, es de vital importancia la disminución de la Morbi- Mortalidad Materna Perinatal. La mortalidad materna es uno de los indicadores que en las últimas décadas se redujo de 400 a 185 x 100,000 nacidos vivos en el Perú ( Endes 2000), actualmente se ha logrado disminuir a 67 x 100,000 nacidos vivos (UNICEF UNFPA), siendo considerados entre los 20 países del mundo que más ha avanzado en la reducción de la mortalidad materna. En el 2012 las causas de muerte directas, registradas por el Ministerio de Salud fueron: Hemorragias (40.2%), Hipertensión Inducida por el Embarazo (32%), Aborto (17.5%), e Infecciones durante el Período de Puerperio (4.1%). La Hipertensión Inducida por el Embarazo es una enfermedad multisistémica, propia de la mujer embarazada, responsable de un porcentaje considerable de muertes maternas en nuestro país, por ello mi interés de realizar el presente caso clínico Preeclampsia Severa. Cabe recalcar, que en los últimos años, el Ministerio de Salud ha realizado importantes esfuerzos para mejorar la oferta integral de servicios y satisfacer la demanda de la población en los diferentes aspectos de la salud sexual y reproductiva, asimismo, ha desarrollado estrategias para reducir las barreras de acceso de las gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la barrera económica y cultural, lo que ha permitido reducir la mortalidad materna y mejorar la calidad de vida y la salud de las personas pero aun debemos redoblar esfuerzos, sin dejar de considerar que la probabilidad de morir por causas maternas es dos veces mayor para las mujeres del área rural en comparación con las mujeres del área urbana.

I.- REALIDAD PROBLEMÁTICA: REALIDAD DE LA SALUD MATERNA A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente mueren en el mundo 529,000 mujeres en eventos relacionados con el embarazo, parto y puerperio. A nivel mundial nuestro país se encuentra dentro del grupo que tienen una mortalidad materna considerada alta. TASA DE MORTALIDAD MATERNA BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA Canadá, EE.UU Cuba Argentina, Chile, Costa Rica, México, Uruguay Brasil, Colombia, Jamaica, Panamá, República Dominicana, Trinidad y Tobago, Venezuela. Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Paraguay, Perú. Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras En América Latina la razón de mortalidad materna ha tenido un descenso importante del año 1990 al 2000 de 140 a 100 por cada 100,000 nacidos vivos y el año 2010 fue 80 por cada 100,000 nacidos vivos, Perú tiene la Razón de la Mortalidad materna intermedia 67 x 100,000 nacidos vivos. Los factores que influyeron en la reducción de la mortalidad materna han sido el incremento del parto institucional, proporción de mujeres que utilizan métodos de planificación familiar y el tratamiento anti retroviral para las mujeres portadoras del VIH. Según ENDES 2011. Una de las causas directas de la mortalidad materna en nuestro país es la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, quien ocupa el segundo lugar, alcanzando el 32 % de la totalidad de muertes. En el hospital San José de Chincha se han reportado en los últimos cinco años 4 muertes maternas: En el año 2011: 01 muerte materna (causa Hipertensión Inducida por el Embarazo). En el año 2012: no hubo muerte materna. En el año 2013: 02 muerte materna (01 muerte por causa de Hipertensión Inducida por el embarazo). En el año 2014: 01 muerte materna (causa Hipertensión Inducida por el Embarazo). En el año 2015: no hubo muerte materna. Con ello podemos reafirmas nuestro interés al querer presentar este caso clínico y poder aportar de una forma constructiva con respecto a una muerte prevenible en madres gestantes.

II.- BASES TEÓRICAS: HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO 1.- DEFINICIÓN: Aparición de Hipertensión arterial más proteinuria, después de las 20 semanas de gestación. A. Preeclampsia Leve: La presencia de hipertensión y proteinuria hace el diagnóstico de preeclampsia. Presión Arterial mayor o igual que 140/90 mmhg o aumento de 30 mmhg de la presión arterial sistólica o aumento de 15 mmhg de la presión arterial diastólica en por lo menos dos ocasiones con intervalo de 6 horas entre ellas ProteinuriaCualitativa desde trazas a 1 + (test de ácido sulfosalicílico) o menor de 5 gr en 24 horas B. Preeclampsia Severa: La presencia de preeclampsia y una más de las siguientes características: Presión arterial mayor o igual a 160/110mmhg. Cefalea, escotomas, reflejos aumentados. Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico). Proteinuria mayor de 5 gr en 24 horas. Compromiso de órganos que se manifiestan por oliguria, elevación de creatinina sérica, edema pulmonar, disfunción hepática, transtorno de la coagulación, ascitis. C. Eclampsia: Presencia de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente en gestantes con preeclampsia. D. Síndrome HELLP: Complicación de la preeclampsia caracterizado por: Anemia hemolítica microangiopática, definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl a predominio indirecto. Aumento de TGO mayor de 70 UI o LDH mayor de 600 UI. Plaquetopenia: plaquetas menores de 100,000 por ml. 2.- ETIOLOGÍA: La etiología de la Hipertensión Inducida por el Embarazo es desconocida. 3.- FISIOPATOLOGÍA: Existen múltiples teorías, actualmente es desconocida. El sustrato es vasoconstricción generalizada. 4.- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: Es la segunda causa de muerte en el Perú, siguiéndole en cifras a las Hemorragias, la misma que es considerada la primera causa de muerte. Origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15 % de cesáreas.

5.- FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensión en madres o abuelas. Antecedente de Hipertensión en embarazo anterior. Edad menor de 20 y mayor de 35. Raza negra. largo. Embarazo múltiple actual. Obesidad. Primera Gestación. Periodo intergenésico. Hipertensión crónica. Diabetes Mellitus. Pobreza extrema en caso de eclampsia. 6.- CUADRO CLÍNICO: 6.1. Preeclampsia Leve: Presencia de: Presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg o incremento de la presión sistólica en 30 mmhg o más, e incremento de la presión diastólica en 15 mmhg o más sobre la basal. Proteinuria de 0.3 a 5 gr/litro en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de trazas a 1 + (test de ácido sulfosalicílico). 6.2. Preeclampsia Severa: Presencia de : Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmhg o incremento de la presión sistólica en 60 mmhg o más, y/o incremento de la presión diastólica en 30 mmhg o más (en relación a lo basal). Proteinuria igual o mayor de 5 gr/litro en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico). Presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperreflexia, dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia). Oliguria: menor de 500 ml/24 hr. Edema pulmonar. Disfunción hepática. Transtorno de la coagulación. Elevación de creatinina sérica (creatinina mayor de 0.8 mg/dl). Oligohidramnios; Restricción de Crecimiento Intrauterino. Ascitis. 6.3. Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones generalizadas. 6.4. Hipertensión Transitoria de la Gestación: Se diagnostica en forma retrospectiva y sus criterios son: Hipertensión Leve (no mayor de 140/90 mmhg). Ausencia de Proteinuria Positiva.

Aparece en el tercer trimestre de la gestación y desaparece después de la gestación (hasta 10 días post parto). 6.5. Hipertensión Crónica: Presencia de: Hipertensión Arterial (140/90 mmhg) que precede al embarazo; y es detectada antes de las 20 semanas de gestación. Hipertensión Arterial persistente mucho después del embarazo, hasta 12 semanas postparto. 6.6. Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreañadida: Su diagnóstico exige la documentación de la Hipertensión subyacente crónica, a la que se agrega proteinuria después de las 20 semanas de gestación. 7. Diagnóstico: Criterios Diagnósticos: Presencia de hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Diagnóstico Diferencial: Hígado graso agudo del embarazo. Púrpura trombocitopénica. Síndrome antifosfolipídico. Síndrome urémico hemolítico. 8. Exámenes Auxiliares: 8.1 De patología clínica: Se debe solicitar desde la evaluación inicial. Hemograma Completo. Grupo sanguíneo y factor Rh. Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico. Examen de orina completo. Perfil de coagulación: Tiempo de protrombina, TTP activado, fibrinógeno y plaquetas. Función Hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas. Glucosa, urea y creatinina. Proteínas totales y fraccionadas. Proteínas en orina de 24 horas. 8.2 De imágenes: Pruebas de bienestar fetal Ecografía obstétrica. Perfil biofísico. Flujometría Doppler. 9. Complicaciones: Eclampsia. Síndrome HELLP. Rotura o hematoma hepático.

Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo. Insuficiencia renal. Desprendimiento Prematuro de Placenta. Coagulación Intravascular Diseminada. Desprendimiento de retina. Accidente cerebro vascular. III.- CASO CLÍNICO: TEMA: Síndrome Hipertensivo del Embarazo Preeclampsia Severa Fecha: 04-03-2016 Edad: 35 años Estado Civil: casada Grado de instrucción: Secundaria completa Ocupación: ama de casa Enfermedad Actual: Paciente gestante ingresa a la Unidad de Cuidados Obstétricos Esenciales del Hospital San José de Chincha, referida de consultorio externo de ginecología, con diagnóstico: Gestante de 33 semanas + Hipertensión Inducida del Embarazo; al ingreso presenta cefalea en moderada intensidad, edema generalizado y escotomas durante episodios constantes. Percibe movimientos fetales. Antecedentes Personales: Obstétricos: Menarquia: 12 años Régimen catamenial: 4/30días Inicio de Relaciones Sexuales: 16 años Pareja Sexual: 01 pareja Fórmula Obstétrica: G3 P2002 Sin Control Pre-Natal FUR: 10 07-2015 FPP: 17-04 2016 Atención Pre Natal: Si (07 HSJ) Antecedente Gineco-Obstétrico: Cesareada Anterior (2 veces) Patológicos:

Alergias: No refiere. Hábitos nocivos: Niega. Operaciones y Enfermedades anteriores: Cesárea Segmentaria Transversa (2 veces). Familiares: Padres, hermanos, esposo: niega tener enfermedades. Examen físico: Presión Arterial: 150/100mmHg. Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones por minuto Pulso: 86 latidos por minuto Temperatura: 36.5 C. Peso: 93 Kg. Talla: 160 cm. Piel: Pálida, edematizada. Sistema Linfático: Normal, no presencia de nódulos. Sistema Osteoarticular y Muscular: Disminuido. Cabeza: Normocéfalo, ojos y conjuntivas pálidas; mucosas hidratadas. Cuello: Corto, cilíndrico. Tórax: Amplio, mamas con secreción calostral en escasa cantidad Aparato respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no hay ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Hipertensión. Abdomen: adiposo y edematizado. Útero grávido, Altura uterina 30 cm. cardiaca fetal: 152, se evidencia cicatriz de cesárea anterior. Frecuencia Genitales externos: Vulva edematizada (+++), no se evidencia sangrado vaginal, ni líquido amniótico. Examen Nefrológico: PPL ( ) PRU (-) Extremidades: Edemas (+++). Examen Neurológico: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Diagnóstico: Preeclampsia Severa Gestante de 33 Semanas por FUR

Cesareada Anterior (2 veces). Plan: Hospitalización ClNa 9% (como vía) Antihipertensivos: Nifedipino 10 mg/vo, condicional a P/A mayor o igual a 160/110 mmhg. Metildopa 500 mg/vo/8 hr Maduración Pulmonar (Betametazona 12 mg/im/ 2 dosis/cada 2 horas) Efectivizar exámenes auxiliares solicitados: Perfil de coagulación, perfil hepático, hemograma completo, ecografía obstétrica, proteinuria en 24 horas, glicemia, úrea, creatinina Control de FuncionesVitales (PA cada 2 horas). Tratamiento y Evolución 04 03-2016 Se canaliza vía endovenosa segura CL Na 9% Gestante 17:00 hr: Se administra Nifedipino 10 mg/ vía oral en STAT. (monitoreo de PA 160/100 mmhg) 18:00 hr: Se administra metildopa 500 mg 22:00 hr: Se administra Betametazona 12 mg/im Se cumple con monitoreo de PA Se efectiviza exámenes incompletos (no se cuenta con la disponibilidad de realizar todos los exámenes indicados en laboratorio de emergencia. Paciente refiere disminución de cefalea, así, como la disminución de miembros superiores e inferiores, manifiesta dolor en vulva en leve intensidad. 18:00 hr Al examen: FCF:148, Movimientos fetales: presentes, SPP: LCI, D.U: (-) 05 03 2016 Sangrado vaginal: (-); Líquido amniótico: (-) PA: 140/100 mmhg; Pulso: 76 Médico Gíneco Obstetra realiza visita médica, luego de examen clínico y evaluación de exámenes (urea 49 mg; creatinina: 1.2 mg/dl), indica Referencia a hospital de mayor complejidad, hasta que se efectivize continuar con indicaciones. 08:00 hr AL examen: PA: 140/100 mmhg FCF: 142; AU: 31cm; DU (-)

STV(-); LA(-) 10:00 hr Se administra Metildopa 500 mg /VO (3 dosis) Se continua con monitoreo de PA estricto Se continua control obstétrico Pendiente resultado de hemograma No se inicia recolección de proteinuria En espera de referencia 18:00 hr Paciente no presenta evolución favorable, se evidencia el aumento de edemas y refiere cefaleas durante episodios continuos, se comunica a medico ginecólogo, el mismo que manifiesta insistir con referencia. PA: 150/90 mmhg; Pulso:72 Miembros Inferiores: edema (+++) Vulva: edema (+++) Se administra Metildopa 500 mg/vo 06 03-2016 Médico Gíneco Obstetra realiza visita médica, indica efectivizar proteinuria en 24 horas e insistir con referencia, indica continuar con indicaciones médicas. 08:00 hr AL examen: PA: 140/100 mmhg FCF: 152; AU: 32cm; DU (-) STV(-); LA(-) Genitales externos: edema vulvar (+++) Miembros inferiores: edema (+++) 10:00 hr Se administra Metildopa 500 mg /VO (3 dosis) Se continua con monitoreo de PA estricto Se continua control obstétrico En espera de referencia 16:00 hr Médico ginecológo indica que ya se coordinó la referencia con el Instituto Materno Perinatal, y están en espera de la paciente. PA: 150/90 mmhg; Pulso:72

FCF: 146 ;Mov. Fetales: presentes Miembros Inferiores: edema (+++) Vulva: edema (+++) Se administra Metildopa 500 mg/vo 18:00 hr Gestante recibe siguiente dosis de metildopa 500 mg/vo Se traslada a la paciente a la ciudad de Lima. Gestante poco quejumbrosa a la movilización, refiere cefalea en leve intensidad y manifiesta que percibe movimientos fetales. 20: 45 hr PA: 140/95 mmhg; Pulso: 82 FCF: 138; Mov. Fetales: Presentes; D.U: Ausente Se ingresa al servicio de emergencia del Instituto Materno Perinatal, coordinando con las diferentes oficinas (admisión, SIS, Referencia, etc), y se obtiene la negativa de recepción, dando la explicación que no existió ninguna coordinación previa con el servicio de referencia y medico jefe de guardia, por tal motivo se explica que si hubo las coordinaciones previas y el estado primordialmente de salud de la paciente, se insiste con la recepción de la referencia. 21:49 hr Médico Ginecólogo de guardia acepta la referencia y sugiere mayor coordinación con referencia y cumplir con protocolos establecidos para Hipertensión Inducida por el Embarazo. V.-RECOMENDACIONES Que de acuerdo al Nivel de atención se debe contar con lo estipulado según FON. A la actualidad el Hospital San José de Chincha no cuenta con protocolos actualizados. Con el presente caso clínico, no se manejó de manera integral según guías clínicas vigentes del Ministerio de Salud. Trabajar de manera coordinada con el sistema de referencias y contra referencias, evitando así obstáculos para la oportuna atención.

El Hospital San José debe contar con un laboratorio equipado y organizado de manera que los resultados de exámenes solicitados a pacientes en estado crítico, acorten su tiempo de demora y resultados confiables; así mismo debe contar con acido acetil sulfosalicílico, lo que sería necesario como ayuda diagnostica en el diagnóstico de Proteinuria cualitativa. El hospital San José no cuenta con una Unidad Cuidados Esenciales Obstétricos, tanto en infraestructura como en equipamiento, siendo importante para la calidad de atención que se ofrece en las diferentes morbilidades que se cuenta. Todos los Profesionales inmersos en el tema(ginecologos y Obstetras), deben estar capacitados y actualizados según ente rector, considerando la importancia desde el primer nivel, y así lograr una referencia oportuna, adecuada y un manejo correcto de la patología, con el propósito de aportar con la disminución de la morbi-mortalidad materna perinatal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Perú. 2007 2. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Perú. 2004 3. Boletín Epidemiológico No 16 Vol. 11 MINSA. Dirección general de Epidemiologia. 4.- Callahui, I. Servicio de Centro Obstétrico. INMP. Mortalidad Materna 2012. 5. Mortalidad Materna en el Perú 2002 2011. Dirección General de Epidemiologia MINSA. 2013;1era. edición.331p. 6. www.minsa.org.pe/estrategiassanitarias/saludsexualyreproductiva.