Nefropatía diabética José Javier Mediavilla Bravo Médico de familia Centro Salud Burgos Rural
Caso clínico
Caso clínico. Antecedentes personales
a) No. Creo que la exploración es lo suficientemente exhaustiva. Ya tengo todos los datos. b) Solicitaría una nueva prueba para confirmar la presencia de microalbuminuria. c) Solicitaría una valoración por parte del nefrólogo. d) Ante el mal control de la glucemia lo enviaría a consulta de endocrinología.
Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica
CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIA Métodos de cuantificación y situación de nuestro paciente Muestra de orina aislada Muestra de orina ajustada al tiempo Índice albúmina/ mina/creatinina (mg mg/g o µg/ g/mg mg) Concentración de albúmina (mg mg/l o µg/ g/ml ml) Orina de 24 horas (mg mg) Orina minutada (µg/ g/min min) Normal < 30 < 20 < 30 < 20 Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 20-199 Proteinuria 300 200 300 200
1 Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263 285. 2 Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617 624. 3 Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99 102.
En Guias Europeas ESH/ESC los puntos de corte son : varones> 22 mg/g mujeres > 31 mg/g European Guidelines for Management of Hypertension 2007
Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la diabetes ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)
Pregunta 2. Considera que el paciente tiene afectaci n renal? a) Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente presenta afectación renal. b) El paciente presenta afectación renal. c) El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectación renal en el futuro. d) El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectación renal en el futuro.
Creatinina sérica y deterioro del FG: Importante disminución del FG con leves incrementos de creatinina sérica 1.3 FG: filtrado glomerular Creatinina sérica (mg/dl) JL Gorriz
Las ecuaciones derivadas de la creatinina no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis
Yokoyama H. Kidney Int 2000; 58:302-311
El Continuum Cardiovascular como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular Aterosclerosis HVI GIM Diabetes incipiente I. Renal leve Disfunción endotelial Angina AIT C. Intermitente I.Renal moderada Diabetes Muerte cardio/ cerebrovascular Microalbuminuria Macroproteinuria IAM Ictus IC I Renal terminal Proteinuria nefrótica Hipertensión Dislipemia Síndrome metabólico Cardiopatía terminal/ Lesión cerebral y demencia
Lee M, et al..bmj 2010;341:c4249 doi:10.1136/bmj.c4249 Di Angelantonio E, et al. BMJ 2010;341:c4986, doi:10.1136/bmj.c4986
9795 diabéticos del estudio FIELD Drury PL, et al. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1854-1
Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2 PAM (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0-2 - 4-6 -8 r= 0.69; p <0.05 HTA no tratada -10-12 -14 130/80 130/85 140/90 [Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661]
Inicio del tratamiento si PA 140/90 mmhg Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA normal-alta alta en diabéticos son limitados. Debería reservarse para pacientes con LOD por ej los que presenten microalbuminuria El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de ECA y es difícil de alcanzar. Generalmente es necesario un tratamiento combinado con 2 ó más F. Un ARA-II o IECA es siempre recomendable por su efecto renal.
12 % cualquier indicador diabetes p=0.03 25 % indicadores microvasculares p=0.01 16 % infarto de miocardio p=0.05 24 % extracción de catarata p=0.05 21 % la retinopatía a 12 años p=0.02 33 % la albuminuria a 12 años p<0.001 UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.
Complicaciones Renales Número de eventos Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) A favor Intensivo A favor Estándar Reducción riesgo relativo (95% CI) Complicaciones renales 26.9% 30.0% 11% (5 to 17) Microalbuminuria 23.7% 25.7% 9% (2 to 15) Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) Nefropatía 4.1% 5.2% 21% (7 to 34)*** 0.5 1.0 2.0 Hazard ratio P=<0.001 P=0.02 *** P=0.006
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4
Sulfonilureas Metformina Repaglinida Glitazonas Acarbosa Inhibidores de la DPP-4 Insulina Filtrado glomerular ml/min/1,73 m 2 Modificado de Morillas C. et al. Nefroplus 2008;1:16-22
2.5 RR ajustado para la edad (n=4483 1982 a 1996) 2.0 Odds Rat tio 1.5 1.0 0.5 0 <170 170 a 199 200 a 239 240 a 279 280 a más Colesterol Total (mg/dl) Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091
Recomendaciones ADA 2010 Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A) Utilizar AAS (75-162 mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C) Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E) ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33:1395-402 Recomendaciones ESC/ESH 2009 Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular elevado En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia, especialmente las gastrointestinales.
Dislipemia Estatinas Fibratos Hiperglicemia Insulinorresistencia Insulina Secretagogos Metformina Glitazonas Estilo de Vida Aterosclerosis Hipertensión IECA ARA II β-bloqueantes Calcioantagonistas Diuréticos Agregación y Activación Plaquetaria Aspirina Clopidogrel
Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.
Manejo de los pacientes en estadios precoces de la Enfermedad renal crónica James MT et al. Lancet 2010; 375: 1296 309
Caso clínico. Plan terapéutico Dieta hipocalórica e hiposódica. Programa de ejercicio físico Refuerzo mantenimiento del abandono del hábito tabaquico. IECA 20 mg (1) Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0) AAS 100 mg (0-1-0) Simvastatina 40 mg (0-0-1) Metformina 850 mg (1-0-1) Repaglinida 1 mg (1-1-1) Control riguroso de la PA, glucemia, función renal y otros FRCV.
Criterios remisión nefrología Edad > 70 años, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30 ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, pueden seguirse en Atención Primaria sin necesidad de derivación, siempre que se mantenga un adecuado control de la PA y del resto de factores de riesgo vascular. Edad < 70 años, si FG > 45 ml/min: Remitir si albuminuria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia: Hb < 11 g/dl tras corregir ferropenia, o imposibilidad de controlar factores de riesgo vascular como HTA refractaria).seguimiento por atención primaria o seguimiento conjunto, según los casos. FG < 45 ml/min: Remisión a nefrología. Seguimiento conjunto o, en casos seleccionados, en atención primaria. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282
Criterios remisión nefrología Estadios 4-5: Remitir a nefrología en todos los casos. Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dl en menos de 1 mes. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282
MUCHAS GRACIAS.