P R O G R E S O S D E y Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Ginecología Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Prog Obstet Ginecol. 2017;60(1):91-95 Guia de Asistencia Práctica* Sonohisterografía y salpingosonohisterografía Hysterosonography and hysterosalpingosonography Actualización 2016 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid CONCEPTO En las últimas tres décadas, la Sonohisterografía (SHG) se ha convertido en parte integral de la ecografía ginecológica. Se trata de un procedimiento que evalúa la cavidad endometrial mediante la instilación transcervical de líquido estéril. También se conoce como sonografía con infusión salina (SIS). Algunos autores proponen la utilización de un gel estéril, sonografía de instilación con gel (SIG). En comparación con la histeroscopia, la SHG es un examen mínimamente invasivo y de menor duración, bien tolerado por las pacientes y con una rentabilidad aceptable (1). El objetivo principal de la SHG es visualizar la cavidad endometrial con más detalle del que ofrece la sonografía endovaginal (TVS) rutinaria y sin el uso de radiación ionizante o agentes de contraste radiológico. La sonohisterosalpingografía (SHSG) es una modificación de la anterior basada en el uso de un contraste ultrasónico y puede utilizarse para evaluar la permeabilidad u obstrucción tubáricas en pacientes con infertilidad. PROCEDIMIENTO Antes de realizar la HSG es importante descartar la presencia de Chlamydia y otras infecciones pélvicas relacionadas. La presencia de dolor inusual, lesiones o secreción vaginal o cervical purulenta puede requerir reprogramación del procedimiento, previa evaluación adicional (2). La SHG ha demostrado ser más eficaz y segura durante la fase proliferativa del ciclo (días 5-12). De realizar esta técnica en otras fases del ciclo, las parejas deben ser informadas para evitar las relaciones sexuales o utilizar métodos de barrera de anticoncepción antes del examen. Ante una duda razonable sobre la posibilidad de gestación debe diferirse la prueba hasta la fase folicular temprana del siguiente ciclo (3). El consentimiento médico oral y escrito previo a la realización de la HSG es muy importante. Este debe proporcionar la suficiente información para que la paciente comprenda el procedimiento y sus posibles complicaciones. La SHG se lleva a cabo normalmente con un transductor endovaginal de alta frecuencia. En el caso de un útero de grandes dimensiones, miomas, etc. puede recurrirse *Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y Clínicas Universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Embarazo gemelar bicorial. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(1):91-95 Correspondencia: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid e-mail: sego@sego.es
92 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia a la vía transabdominal. El estudio ecográfico previo nos permitirá elegir el tipo de vía que utilizaremos además de evaluar convenientemente útero, cavidad endometrial, anejos, presencia de líquido libre, etc., antes de realizar el procedimiento (4). Tras el estudio ecográfico preliminar se procede a la colocación de un espéculo, lo que permite la visualización del cuello uterino, y a la limpieza antiséptica, con povidona yodada al 3% o clorhexidina, del orificio cervical externo y la vagina. No es necesario utilizar profilaxis antibiótica como norma (3,4), si bien ante historia previa de infertilidad o sospecha de patología pélvica pudiera considerarse la profilaxis en monodosis con azitromicina, o doxicilina (5). La técnica de colocación de un catéter intracervical vs. la intrauterina se asocia a menor dolor y requiere menor volumen de solución salina o contraste para completar el procedimiento (6). Se dispone comercialmente de diversos catéteres: catéter de Angiotech, 5.5 fr, catéter de Cook, Ciscona de CCD, o simplemente un catéter Foley 8F. También es posible utilizar sondas de inseminación o catéteres de transferencia de embriones (ideal con tapón antirreflujo) como alternativas más baratas. Por el catéter transcervical se introduce bajo control ecográfico el líquido estéril que distiende la cavidad uterina actuando como un agente de contraste negativo. La solución salina tiene la ventaja de ser económica y a su vez que no se han descrito reacciones adversas asociadas a la misma (7). La SHG es excelente para visualizar patología intrauterina, pero no es eficaz en la determinación y evaluación de la permeabilidad de las trompas de Falopio. La combinación de la ecografía transvaginal con medios de contraste (gel-espuma) basados en soluciones de burbujas de aire y suero fisiológico aumenta la precisión del método. Cuando esta mezcla se agita, genera una suspensión de las burbujas de aire en la cavidad uterina y las trompas de Falopio que se puede identificar fácilmente con ecografía (3). La SHSG con gel-espuma (basado en la combinación de burbujas de aire con suero salino), fue introducida en 2007 mediante el uso de un gel no embriotóxico que contiene hidroxipropilcelulosa y glicerol y ha sido registrado como un medio intrauterino de contraste para SHSG y como una alternativa superior a la solución salina. Es recomendable la utilización de solución salina estéril en el procedimiento de la SHG; mientras que en la SHSG será de mayor rendimiento el uso de un gel-espuma como contraste para evaluar la permeabilidad y morfología tubáricas. Técnica Ecográfica Tridimensional, 3D vs. Ecografía Convencional, 2D La SHG/SHSG puede realizarse con ecografía convencional, 2D, otridimensional, 3D. Con la técnica 2D, se evalúa la cavidad uterina durante la instilación (la grabación en directo de este proceso permite documentar la prueba de forma dinámica en tiempo real). La ecografía 3D permite además la captura de un volumen del útero en pocos segundos pudiendo almacenar el conjunto de datos para analizarlo una vez finalizado el procedimiento. Esto daría como resultado una menor duración del proceso y un menor volumen de instilación de solución salina o gel-espuma ypor lo tanto, reducir significativamente el malestar de los pacientes durante larealización de la técnica. También dota de reproducibilidad al estudio. Además, los planos de imagen obtenidos con ecografía 3D, particularmente el plano coronal, puede proporcionar información de diagnóstico adicional sobre patología de la cavidad uterina (1). Un meta-análisis reciente ha mostrado una sensibilidad de la SHG en la detección de todas las anormalidades intrauterinas del 0,88 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,85-0,90) y especificidad del 0,94 (IC del 95%: 0,93-0,96) (8). Efectos adversos y complicaciones La imposibilidad de realizar el procedimiento puede deberse a: incompetencia cervical; estenosis cervical; miomas; sinequias o síntomas de la propia paciente que obligan a la finalización la prueba. La tasa de fallo es del 7% (9). Los efectos adversos más frecuentes son dolor pélvico y síntomas vagales como sudores, nauseas y vómitos, lipotimia/hipotensión. Ocurren en el 8% de las pacientes y de forma severa en aproximadamente el 1% de las mismas (9). Estos efectos secundarios son más frecuentes en mujeres nulíparas y menopáusicas. Otras complicaciones relacionadas con la técnica, pero excepcionales, son salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica y peritonitis (9). También se ha descrito el paso de células tumorales vía transtubárica en pacientes con cáncer de endometrio, algo que ocurren en aproximadamente el 7% de los casos (10). Se desconoce la implicación pronóstica de éste fenómeno. Indicaciones: Se consideran indicaciones de la SHG: - Sangrado uterino anormal. - Evaluación de la cavidad uterina, especialmente en la visualización y/o sospecha de miomas uterinos submucosos, pólipos y sinequias endometriales. - Anomalías endometriales o intracavitarias, focales o difusas, detectadas en la ecografía endovaginal. - Patología uterina benigna congénita o adquirida. - Infertilidad; especialmente en mujeres con fallo de
SONOHISTEROGRAFÍA Y SALPINGOSONOHISTEROGRAFÍA 93 implantación recurrente en ciclos de fertilización in vitro (FIV). - Pérdida recurrente de la gestación. - Visualización subóptima del endometrio en la ecografía endovaginal. Contraindicaciones: Son contraindicaciones de la SHG: - Embarazo. - Cáncer de localización en tracto reproductivo. - Historia de infección pélvica documentada. - Infecciones vaginales. - Pacientes con patología tubárica, detectable por ultrasonido (hidrosálpinx salpingitis aguda). - Pacientes con factores de riesgo, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial o ictus, entre otras. - Sangrado vaginala abundante. Hiperplasia endometrial La hiperplasia endometrial (HE) se sospecha cuando existe un endometrio irregular, engrosado y de aspecto heterogéneo. Es un diagnóstico que debe ser confirmado por estudio histológico de una muestra de tejido en dometrial. Cohenetal (14) describen el uso de SHG para diagnosticar correctamente los casos de HE en su serie. La TVS había diagnosticado un PE como HE y una HE como un pólipo. Lewit y cols. (15) cuestionó la capacidad de distinguir entre las muchas causas de un endometrio engrosado utilizando TVS: pólipo, HE, cáncer de endometrio o incluso endometrio normal engrosado, obteniendo una especificad y valor predictivo negativo cercana al 100%, con un CI de 90% a 99,9%. Soares y cols. concluyen en su estudio, que la SHG es la prueba de diagnóstico más precisa de lesiones polipoides e HE en comparación con la histerosalpingografía (HSG) y la TVS. Su exactitud en el diagnóstico de estas condiciones, es igual a la de su gold standard, la histeroscopia (16). Hallazgos específicos Pólipos endometriales: - Los pólipos endometriales (PE) son el hallazgo uterino anormal más frecuente, siendo diagnosticado en un 24% de las pacientes sintomáticas y en más del 11% de mujeres infértiles (11). Los PE son conocidos por estar asociados con sangrado intermenstrual o reducción en las tasas de implantación en fecundación in vitro (FIV), pero también pueden permanecer asintomáticos. Los PE pueden variar en tamaño, desde aumento del espesor local del endometrio a un crecimiento que sobresale en la cavidad endometrial. Más de la mitad de los PE en mujeres infértiles encontrados fueron de un diámetro < 1 cm y solo el 16% de ellos eran > 2 cm. La histeroscopia es el gold standard para el diagnóstico de los mismos y permite su posterior resección intrauterina. Ambas técnicas, la SHG y la histeroscopia, han demostrado tener sensibilidad similar, en la detección de esta patología intrauterina. La SHG puede utilizarse para obtener más información sobre el tamaño y la ubicación del pólipo, que ayuda al cirujano para realizar la resección histeroscópica de la lesión. Cuatro estudios han evaluado el papel de la SHG, en la detección de PE en mujeres infértiles, que incluyen a 186 mujeres (12), informando de una sensibilidad y especificidad de la SHG en la detección de pólipos del 100% y 98%, respectivamente. Por lo tanto la SHG es altamente sensible en la detección de PE. Algunos autores han reportado que la TVS con Doppler Color presenta una eficacia diagnostica similar a la SHG, para la detección de PE (13). Adherencias/sinequias uterinas Las adherencias intrauterinas han sido descritas como una causa de amenorrea secundaria e infertilidad y podrían ser el resultado de una endometritis o infección pélvica previa. También pueden ser debidas a instrumentación repetida de la cavidad uterina o una interrupción quirúrgica incompleta del embarazo. La histeroscopia se ha establecido como el gold standard para el diagnóstico de adherencias intrauterinas (1). La visualización, durante una SHG de una o más bandas ecogénicas, estrechas, en ocasiones móviles dentro de la cavidad endometrial dilatada son típicas características de sinequias uterinas (6,17). Otros autores describen la presencia de gruesas bandas en forma de puente que producen una destrucción completa del endometrio (18). En el caso de adherencias severas, puede dificultarse la distensión de la cavidad endometrial mientras se instila el líquido. Numerosos trabajos han indicado que la SHG es una herramienta sensible y precisa en el diagnóstico de las adherencias intrauterinas (19). En un estudio donde se comparó la sensibilidad y la especificidad de SHG, HSG, y la ecografía transvaginal en 65 mujeres infértiles. La SHG presentó una sensibilidad y especificidad cercana al 75% y similar a la de la HSG en la detección de adherencias intrauterinas comparadas con la histeroscopia (16). Diagnóstico de anomalías uterinas congénitas Las anomalías congénitas uterinas pueden ser causa de abortos recurrentes o infertilidad. Es difícil evaluar la verdadera prevalencia de anomalías uterinas congénitas
94 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia debido, entre otros factores, a que pueden ser asintomáticas. Chan y cols. en su meta-análisis concluyen que la prevalencia de anomalías uterinas congénitas en una población no seleccionada, en una población infértil y en una población infértil con historia de aborto espontáneo recurrente es de 5,5%, 8% y 24,5%, respectivamente (20). La SHG, per se, proporciona información precisa sobre anormalidades uterinas y además ayuda a clasificar tales anormalidades en diversos grupos (1). Cuatro estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico de la SHG en la detección de anomalías uterinas en mujeres infértiles (12,13,18,20). La sensibilidad de la SHG en el diagnóstico de anomalías uterinas oscila entre 77,8% sobretodo porque con imagen 3D, se puede evaluar el contorno exterior del útero y distinguir entre útero bicorporeal (bicorne) y septado (18,20,21,22). Alborzi y cols. confirman en su estudio que la SHG es un método sencillo y fiable para evaluar la cavidad uterina normalmente sin instrumentación especial, en régimen ambulatorio, relativamente indolora y sin medicación especifica. La SHG es más precisa que la HSG en la distinción de anomalías estructurales del útero, con una sensibilidad y especificidad de 91,4% y 100%, respectivamente. Cuando se combinan SHG con imagen 3D, las tasas de detección y de precisión diagnóstica aumentan. La SHG y la técnica transvaginal no presentan falsos positivos en el diagnóstico teniendo un 100% de especificidad, con IC inferior de 92% para ambas técnicas. Por otra parte, estos métodos no pudieran detectar dos de tres casos de hemiúteros o úterosunicornes (12). Randolph y cols. (23) describieron en su serie un solo resultado falso negativo, correspondiente a un hemiútero. La exactitud diagnóstica del examen en las malformaciones uterinas parece depender del tipo de anomalía; siendo el hemiútero o útero unicorne difícil de detectar y debiendo evaluar minuciosamente el plano transversal uterino con el fin de remitir a la paciente para realización de ecografía 3D y así obtener el diagnóstico. Grimbizis y cols. recomiendan en su documento de consenso sobre anomalías uterinas, la utilización de SHSG para evaluar la permeabilidad tubárica en estas malformaciones como técnica de primera línea frente a la HSG (24). DIAGNÓSTICO DE LEIOMIOMAS (FIBROMAS) Los leiomiomas son tumores derivados del miometrio, de naturaleza benigna. Su ubicación, tamaño y número determinan las repercusiones clínicas, tales como abortos recurrentes, infertilidad y complicaciones obstétricas como parto prematuro (1). La Sociedad Europea de histeroscopia clasifica los miomas submucosos en tres categorías. Tipo 0 es la protrusión completa del mioma submucoso en la cavidad. Tipo 1 incluye aquellos miomas submucosos que afectan < 50% del miometrio y tipo 2 aquellos con > 50% de extensión intramural. Se corresponderían con G0, G1 y G2 del documento IETA (25). Los miomas pueden verse ecográficamente como hipoecoicos, isoecoicos o hiperecoicos. Si bien es recomendable realizar el estudio ecográfico de éstos en la fase secretora, la SHG puede fácilmente diferenciar pólipos (se visualizan mejor en la fase proliferativa) de miomas submucosos independientemente de la fase del ciclo. Bingol (4) informó que la sensibilidad de SHG e histeroscopia son similares (100% y 99%, respectivamente). El-Sherbiny y cols. reportaron una sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% de la SHG en la detección de lesiones intrauterinas (21). Se ha demostrado la superioridad de la SHSG frente a la HSG, para identificar anomalías de la cavidad uterina asociada a infertilidad, tales como pólipos endometriales, miomas submucosos y adherencias uterinas. FACTOR TUBÁRICO Los factores tubáricos son responsables de aproximadamente un tercio de la infertilidad femenina. El estudio de la permeabilidad tubárica es parte de la investigación en la población de parejas subfértiles y se suele realizar mediante una HSG, siendo excepcional el empleo de laparoscopia con Test de Hinselmann (aunque la laparoscopia sea en gran medida aceptada como el gold standard para el diagnóstico de oclusión de las trompas). La SHSG ha sido propuesta como una alternativa mínimamente invasiva a la laparoscopia. Existen cerca de 20 estudios publicados hasta la fecha, mostrando una concordancia de un 80% entre los resultados de la SHSG y la laparoscopia y a su vez una concordancia similarentre SHSG e HSG. La SHSG presentaría una mayor tasa de resultados falsos positivos (10%) y negativos (7%) frente a la HSG, si bien ambas se consideran apropiadas como primera línea de diagnóstico en el estudio de la patología tubárica. Hay ocasiones en las que los resultados de la SHSG son difícilmente interpretables debido a la presencia de asas intestinales, obesidad, posición del útero en retroversión forzada, que pueden todos ellos dificultar la visualización del paso del contraste por las trompas. Igualmente puede resultar complicado diferenciar entre paso por la porción proximal o permeabilidad completa, sobretodo en aquellos casos en los que las asas intestinales dificultan la valoración de la cavidad peritoneal (5). Tanto la SHSG como la HSG son procedimientos ambulatorios que son bien tolerados, sobre todo la primera. Sin embargo, SHSG tiene las ventajas de evitar el uso de radiación ionizante y el riesgo de alergias al yodo (4,23). En comparacióncon la HSG, la SHSG también permite la visualización concomitante de los ovarios y el miometrio. En los últimos años ha mejorado la técnica con la intro-
SONOHISTEROGRAFÍA Y SALPINGOSONOHISTEROGRAFÍA 95 ducción de nuevos medios de contraste, ecografía 3D, uso del Doppler color y mejor resolución ecográfica (4). Sarah Maheux-Lacroix y cols. en su meta-análisis comparando la SHSG y HSG a la laparoscopia para el diagnóstico de oclusión tubárica, observaron que la SHSG se asoció con una tasa del 10% de falsos positivos para obstrucción tubárica y un 7% de falsos negativos en comparación con el 13% y 11% con la HSG, respectivamente (26). En la actualidad, parece que la SHSG puede sustituir a la HSG como método de primera línea en el estudio de la infertilidad, siendo una de sus principales ventajas el examen directo y dinámico de las trompas de Falopio (3, 26,27,28). CONCLUSIÓN Las técnicas de SHG/SHSG están disponibles en la mayoría de los centros, permitiendo la valoración en tiempo real o diferido de la patología uterina endocavitaria (pólipos endometriales, leiomiomas submucosos, anomalías congénitas de la cavidad uterina, adherencias y sinequias intrauterinas) así como de la permeabilidad tubárica.por otro lado, la SHG/SHSG podría incorporarse fácilmente en la práctica médica como técnica inicial de cribado de la permeabilidad tubárica, reservando la HSG así como las técnicas endoscópicas, para casos dudosos o no concluyentes. Posiblemente esto ayudará a reducir el coste total de la evaluación en mujeres infértiles, y en el caso de estudio de la permeabilidad tubárica la exposición a radiación y sus efectos adversos en la realización de HSG. Si a esto le agregamos las técnicas de ultrasonido 3D el conjunto de datos se puede almacenar y posteriormente volver a analizar una vez finalizado el procedimiento. BIBLIOGRAFÍA 1. 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