GuildNet Gold HMO-POS SNP Resumen de Beneficios de 2015 H6864_GN73sp_MEM15_GoldSOB_Accepted
RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, GuildNet Gold (HMO-POS SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre GuildNet Gold (HMO-POS SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 1
Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre GuildNet Gold (HMO-POS SNP)...página 2 Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos... página 4 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos.. página 5 Beneficios de medicamentos con receta..página 14 Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al 1-800-815-0000. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-815-0000, TTY/TDD 1-800-662-1220, Monday through Sunday, 8am to 8pm. The call is free. Lo que debe saber sobre GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Horario de atención: Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Números de teléfono y sitio web de GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-815-0000. Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-815-0000. Nuestro sitio web es: http://www.guildnetny.org Quién puede inscribirse? Para inscribirse en GuildNet Gold (HMO-POS SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa New York Medicaid, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens y Suffolk. 2
Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? GuildNet Gold (HMO-POS SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, usted puede usar proveedores que no estén dentro de nuestra red. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.guildnetny.org). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: www.guildnetny.org También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. 3
Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con GuildNet para obtener más detalles. 4
SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? $0 por mes. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene un deducible para los medicamentos para quimioterapia y para otros medicamentos administrados en el consultorio (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. En este plan, es posible que no tenga que pagar por algunos servicios, según su nivel de elegibilidad de New York State Medicaid. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. $3,400 por los servicios que reciba por parte de cualquier proveedor. El límite para los servicios que recibe de proveedores de la red se tendrá en cuenta para este límite. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. 5
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Existe un límite para lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. GuildNet Gold es un plan HMO-POS SNP que tiene un contrato con Medicare y New York State Medicaid. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras terapias alternativas Servicio de ambulancia 1 Atención quiropráctica 1 Servicios odontológicos 1 Sin cobertura Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Fuera de la red: Usted no paga nada. Se requiere la autorización previa después de la octava consulta. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): 6
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Suministros y servicios para la diabetes Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico 1 Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta siempre que se cumpla con ciertos requisitos. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes externos: Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Se requiere autorización previa para exámenes genéticos, MRI, MRA, CT y PET y estudios de imagen de medicina nuclear. 7
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Consultas en el consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Consulta con el médico de atención primaria: Consulta con un especialista: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Un examen físico de rutina cada año Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Atención de emergencia Cuidado para los pies (servicios de podiatría) Servicios auditivos Usted no paga nada. Cobertura en todo el mundo Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Atención de rutina de los pies 4 veces por año. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. 8
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Atención de la salud en el hogar 1 Atención de la salud mental 1 Fuera de la red: Usted no paga nada. Consulta para pacientes internados en un hospital: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 Copago de $304 por día para los días 61 a 90 Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en 2015. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: 9
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Atención de la salud mental 1 (continuación) Consulta de terapia individual para pacientes externos: Si tiene Medicaid, tiene una cobertura para 365 días por año para atención para pacientes internados. Si tiene Medicaid, su costo compartido por atención de la salud mental fuera de la red es de $0. Excepto en casos de emergencia, usted debe informar al plan que ingresará al hospital. Se requiere autorización previa después de la primera consulta para las consultas 2 a 5; llame a Value Options al 1-866-318-7595. Se necesita una autorización adicional de allí en adelante. Rehabilitación para pacientes externos 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Se requiere autorización previa después de la sexta consulta de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. 10
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1 Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Se requiere autorización previa después de la primera consulta para las consultas 2 a 5; llame a Value Options al 1-866-318-7595. Se necesita una autorización adicional de allí en adelante. Servicios de cirugía para pacientes externos 1 Productos de venta libre Centro quirúrgico ambulatorio: Servicios hospitalarios para pacientes externos: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Consulte nuestro sitio web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Nuestro plan cubrirá hasta $62 por mes para medicamentos de venta libre y otros artículos aprobados por Medicare en tiendas minoristas participantes. Este beneficio no se traslada de un mes a otro. 11
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte 1 Atención de urgencia Servicios oftalmológicos Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Si tiene Medicaid, su costo compartido por servicios fuera de la red es de $0. Sin cobertura Transporte que necesita para obtener la atención médica necesaria y los servicios cubiertos por el plan o por el servicio de pago por servicio de Medicaid. Los servicios de ambulette, camioneta para discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos y transporte público son beneficios cubiertos por Medicaid. Usted no paga nada. Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Examen de la vista de rutina: Tiene cobertura para hasta 1 consulta por año. Lentes de contacto: Tiene cobertura para hasta 52 por año. Anteojos (monturas y lentes): Tiene cobertura para hasta 1 por año. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $275 por año para un segundo par de anteojos (monturas y lentes) o un suministro de lentes de contacto de un proveedor dentro de la red. Llame a Davis Vision al 1-800-999-5431 12
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Atención preventiva Fuera de la red: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. Examen físico anual: 13
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Hospicio No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. Si tiene Medicaid, no paga nada por los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención para pacientes internados en un hospital 1 Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 Copago de $304 por día para los días 61 a 90 Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en 2015. Si tiene Medicaid, tiene una cobertura para 365 días por año para atención para pacientes internados. Si tiene Medicaid, su costo compartido por atención hospitalaria para pacientes internados fuera de la red es de $0. No se requiere autorización previa para admisiones de emergencia, pero su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 14
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS (CONTINUACIÓN) Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1 Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $152 por día para los días 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en 2015. La atención a largo plazo (cuidado residencial o asistencial) en un SNF debe ser brindada por un proveedor dentro de la red. Si tiene Medicaid, no hay límites en la cobertura de días médicamente necesarios. Si tiene Medicaid, su costo compartido por atención en un centro de atención de enfermería especializada fuera de la red es de $0. No se requiere hospitalización previa. 15
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura inicial Nuestro plan no tiene deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (medicame ntos genéricos preferidos) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: 16
Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Nivel 2 (medicame ntos genéricos no preferidos) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Costo compartido minorista estándar Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 3 (medicame ntos de marca preferidos) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: 17
medicamentos: Para todos los demás medicamentos: Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 4 (medicame ntos de marca no preferidos) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: 18
Nivel 5 (nivel especializa do) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Para todos los demás medicamentos: Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Suministro para tres meses Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Nivel 2 (medicamentos genéricos no Para todos los demás medicamentos: Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para 19
preferidos) los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Suministro para tres meses Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: 20
Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: 21
Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Cobertura en situaciones catastróficas Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 5 (nivel especializado) Suministro para tres meses Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): Para todos los demás medicamentos: Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Usted no paga nada. 22
Información adicional Servicios cubiertos por Medicare Punto de servicio No paga nada por la cobertura de punto de servicio fuera de la red disponible para los siguientes beneficios cubiertos por Medicare: Cuidados agudos para pacientes internados en un hospital 1 Atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital 1 Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1 Servicios de rehabilitación cardíaca 1 Hospitalización parcial 1 Servicios de salud a domicilio 1 Servicios de médicos de atención primaria Atención quiropráctica 1 Servicios de terapia ocupacional 1 Servicios de especialistas médicos Servicios de especialidad en salud mental 1 Servicios de podiatría Servicios de otros profesionales de salud 1 Servicios de psiquiatría 1 Fisioterapia y patología del habla y del lenguaje 1 Procedimientos y análisis de diagnóstico cubiertos por Medicare 1 Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare 1 Servicios radiológicos de diagnóstico 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. Servicios radiológicos terapéuticos 1 Radiografías para pacientes externos 1 Servicios hospitalarios para pacientes externos 1 Servicios de centro quirúrgico ambulatorio (ASC) 1 Servicios de atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1 Servicios de ambulancia 1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Servicios y suministros para la diabetes Servicios preventivos cubiertos por Medicare Servicios educativos sobre la enfermedad renal Capacitación para el autocontrol de la diabetes Exámenes auditivos 23
Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid Medicaid cubre los beneficios que se describen a continuación. Medicare cubre los beneficios que se describen en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Para cada beneficio que se detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el New York State Medicaid. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Transporte (de rutina) 1 Servicios odontológicos 1 Atención de enfermería privada 1 Nutrición 1 Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para transporte dentro de la red que resulte esencial para obtener servicios y atención médica necesarios. La cobertura incluye ambulette, camioneta para discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos, transporte público, u otro medio apropiado. Copago de $0 para atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros, prótesis dentales para aliviar una afección médica grave y servicios de cirugía odontológica para pacientes externos o internados, si el servicio se obtiene dentro de la red. Copago de $0 para servicios de enfermería privada médicamente necesarios prestados dentro de la red de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico que indica los servicios, el auxiliar médico o el profesional en enfermería. Copago de $0 por la evaluación del estado/necesidades nutricionales, el desarrollo y la evaluación de planes de tratamiento, programas de educación sobre nutrición y programas de educación en el lugar, incluidos aspectos culturales, si estos servicios se obtienen dentro de la red. 24
Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Servicios de atención personal 1 Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 por asistencia médicamente necesaria y obtenida dentro de la red con actividades como la higiene personal, vestimenta y alimentación, y tareas funcionales de apoyo nutricional y ambiental. Servicios médicos y sociales 1 Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Apoyo social y ambiental 1 Entrega de comidas a domicilio o comidas en lugares de congregación 1 Atención médica diurna para adultos 1 Atención diurna social 1 Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS) 1 Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para la evaluación de la necesidad de obtener ayuda, así como la coordinación y prestación de dicha ayuda, en relación con problemas sociales relacionados con el mantenimiento de un paciente en el hogar, si el servicio se obtiene dentro de la red. Copago de $0 para servicios y artículos para dar apoyo a la necesidad médica del miembro, si se obtienen dentro de la red. Puede incluir tareas de mantenimiento del hogar, servicios de empleada/tareas domésticas, mejora de la vivienda y cuidados paliativos. Copago de $0 para comidas entregadas en el hogar o servidas en un lugar de congregación (por ejemplo, un centro para personas de edad avanzada) a personas que no pueden prepararse las comidas o hacer que se las preparen, si estos servicios se obtienen dentro de la red. Copago de $0 para servicios médicos, de enfermería, de alimentación y nutrición, servicios sociales, terapia de rehabilitación, actividades de ocio, odontológicos, farmacéuticos y otros servicios auxiliares, si se obtienen dentro de la red. Copago de $0 por un programa integral y estructurado dentro de la red que brinda servicios de socialización, supervisión y control, atención personal y nutrición en un entorno de protección. Copago de $0 para el dispositivo electrónico, obtenido dentro de la red, que permite que las personas obtengan ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. 25
Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Servicios auditivos 1 Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para exámenes auditivos de diagnóstico y médicamente necesarios. Copago de $0 para audífonos. Copago de $0 para evaluaciones de colocación de audífonos. Los servicios auditivos incluyen los audífonos y las baterías para los audífonos cuando sean médicamente necesarios para aliviar una discapacidad provocada por la pérdida o problemas de audición. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. Los siguientes servicios están cubiertos por el sistema de pago por servicio de Medicaid utilizando su tarjeta de New York State Medicaid. GuildNet Gold puede ayudarlo a coordinar estos servicios. 26
Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Determinados servicios de salud mental Servicios de rehabilitación que se brindan a personas que viven en Residencias comunitarias y Programas de tratamiento basado en la familia autorizados por la Oficina de salud mental (OMH) Servicios de la Oficina para personas con discapacidades del desarrollo (OPWDD) Administración completa de casos de Medicaid (CMCM) Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso programas intensivos de tratamiento de rehabilitación psiquiátrica (IPRT), tratamiento diurno, tratamiento diurno continuo, manejo de casos de enfermedad mental grave y persistente (patrocinado por unidades estatales o locales de salud mental), hospitalización parcial que no cubre Medicare, tratamiento comunitario de reafirmación personal (ACT), servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS). Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso Residencias comunitarias (CR) autorizadas de la Oficina de Salud Mental y tratamiento basado en la familia. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso servicios brindados para la terapia a largo plazo, tratamiento diurno, coordinación de servicios de Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluidos servicios de remisión de asistencia social dirigidos a una población objetivo (adolescentes, enfermos mentales). Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. 27
Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Tratamiento supervisado para tuberculosis Atención médica diurna para adultos con SIDA Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, incluida la observación de ingesta oral directa de medicamentos para la tuberculosis (TB) para garantizar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos que el médico le recetó. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, incluida la asistencia a las personas con VIH para vivir de una manera más independiente en la comunidad o eliminar la necesidad de servicios de atención médica residencial. Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, incluida la administración intensiva de casos centrados en la familia y actividades de seguimiento comunitario por parte de administradores de casos, técnicos de administración de casos y trabajadores Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. de seguimiento de la comunidad. Programa de vivienda asistida Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que incluida la atención personal, las tareas domésticas, la emitió New York State Medicaid para obtener los supervisión, el auxiliar de atención de la salud en el servicios. hogar. Servicios personales de respuesta ante emergencias, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, suministros y equipos médicos, atención médica diurna para adultos, una gama de servicios de la salud en el hogar y los servicios de administración de casos de un enfermero profesional certificado. (Los servicios se brindan en el hogar de un adulto o en un entorno de vivienda asistida). 28
Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO-POS SNP) Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona Servicios de planificación familiar Programa de exención en el hogar y la comunidad (HCBS) Copago de $0 para servicios cubiertos por Medicaid, incluida la desintoxicación de medicamentos, asesoramiento y servicios de rehabilitación para farmacodependencia. Copago de $0 para servicios de planificación familiar fuera de la red, incluido el diagnóstico y el tratamiento para enfermedades de transmisión sexual, esterilización, aborto y servicios de embarazo brindados por proveedores calificados de Medicaid. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid ofrecidos dentro de la red, incluido el programa de atención médica a domicilio prolongada, programa de lesión cerebral traumática (TBI), exención del centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR), programas HCBS Care at Home de Medicaid y programas Care at Home de la OPWDD. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. 29
15 West 65th Street New York, NY 10023-6601 Monday Friday 8 am 8 pm 800-815-0000 TTY: 800-662-1220 www.guildnetny.org