RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 H5985_009-2015SPA Aceptado

RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015-31 DE DICIEMBRE DE 2015 Este cuadernillo ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. USTED TIENE OPCIONES CON RESPECTO A CÓMO RECIBE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare mediante la suscripción a un plan de salud de Medicare (como Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este cuadernillo de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubren Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus cuadernillos de Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de plan de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en la versión actual del manual Medicare y usted. Consúltelo en línea en http://www.medicare. gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (teléfonos de texto) deberán llamar al 1-877-486-2048. SECCIONES DE ESTE CUADERNILLO Conceptos que debe saber acerca de Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-888-864-1114 (TTY: 1-800-842-4681). Este documento puede estar disponible en un idioma no Inglese. Para obtener información adicional, llámenos al 1-888-864-1114 (TTY: 1-800-842-4681). 1

CONCEPTOS QUE DEBE SABER ACERCA DE ADVANTAGE (HMO) Y ADVANTAGE SELECT (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN Puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE ADVANTAGE (HMO) Y ADVANTAGE SELECT (HMO) Si es miembro de uno de estos planes, llame al número gratuito 1-888-864-1114 (TTY 1-800-842-4681). Si no es miembro de uno de estos planes, llame al número gratuito 1-888-864-1114 (TTY 1-800-842-4681). Nuestro sitio web: https://www.phoenixhealthplans.com QUIÉNES PUEDEN SUSCRIBIRSE? Para suscribirse a Phoenix Advantage (HMO) o Phoenix Advantage Select (HMO), debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de cobertura de servicios abarca los siguientes condados de Arizona: Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yavapai. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Phoenix Advantage (HMO) y Phoenix Advantage Select (HMO) cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para surtir las recetas de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y el directorio de farmacias de los planes en nuestro sitio web (https://www.phoenixhealthplans.com/members/find-a-doctor-pharmacy). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2

QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que, por algunos de estos beneficios, tenga que pagar más en nuestros planes que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros beneficios, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo de los planes (la lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción correspondiente en nuestro sitio web, https://www. phoenixhealthplans.com. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de cinco niveles. Tendrá que usar su formulario para buscar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel en que esté el medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. En una sección posterior de este documento, analizaremos las etapas de los beneficios que se presentan: Cobertura inicial, Brecha de cobertura y Cobertura catastrófica. 3

RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015-31 DE DICIEMBRE DE 2015 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE EL MONTO QUE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre lo que pagaré por los servicios cubiertos? Hay un límite para el monto que pagará el plan? $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sobre sus gastos en efectivo por la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $4,500 para los servicios que recibe de los proveedores que pertenecen a la red. Si alcanza el límite de los gastos en efectivo, seguirá obteniendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. No. No hay límites para el monto que pagará nuestro plan. $39 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sobre sus gastos en efectivo por la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $4,500 para los servicios que recibe de los proveedores que pertenecen a la red. Si alcanza el límite de los gastos en efectivo, seguirá obteniendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Phoenix Health Plans es un plan HMO y un plan HMO SNP contratado por Medicare y por el programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Phoenix Health Plans depende de la renovación del contrato. 4

BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios que tienen un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen un 2 pueden requerir la derivación de su médico. Atención y servicios ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas ADVANTAGE (HMO) No cubiertas. ADVANTAGE SELECT (HMO) No cubiertas. Ambulancia Atención quiropráctica 1 Servicios dentales 1 de $225 Para obtener más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. Manipulación de la columna para corregir subluxaciones (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de la posición correcta): copago de $20 Para obtener más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios con relación al cuidado, el tratamiento, la tapadura, la extracción o el reemplazo de los dientes): copago de $35 Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 por año): no debe pagar nada. Radiografías dentales (hasta 1 por año): no debe pagar nada. Exámenes bucales (hasta 1 por año): no debe pagar nada. La cobertura de servicios dentales integrales hasta un máximo anual de $750 (sin copago) incluye los siguientes servicios: Servicios reconstituyentes, endodoncia (tratamientos de conducto), periodoncia (tratamiento de las encías) y extracciones. (No incluye prótesis dentales ni eliminación del sarro). Beneficios dentales cubiertos por Medicare: de $35. NOTA: No se requiere autorización previa para este beneficio con Phoenix Advantage Select (HMO). 5

ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Suministros y servicios para diabetes 1 Suministros para el control de la diabetes: no debe pagar nada. Capacitación de autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada. Calzado terapéutico o plantillas: no debe pagar nada. Los suministros y servicios para diabetes se encuentran limitados a determinados fabricantes, productos y/o marcas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros y los servicios cubiertos. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes de IRM y TC): copago de $150. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: copago de $15. Servicios de laboratorio: copago de $15. Radiografías como paciente ambulatorio: no debe pagar nada. Servicios radiológicos terapéuticos (como el tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $45. No deberá pagar nada por cualquier servicio que proporcione el médico, además de los procedimientos, las pruebas y los servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios. Para obtener más información, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes de IRM y TC): copago de $150. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: no debe pagar nada. Servicios de laboratorio: no debe pagar nada. Radiografías como paciente ambulatorio: no debe pagar nada. Servicios radiológicos terapéuticos (como el tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $45. No deberá pagar nada por cualquier servicio que proporcione el médico, además de los procedimientos, las pruebas y los servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios. Para obtener más información, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. 6

Visitas al consultorio médico ADVANTAGE (HMO) Visita al médico de atención primaria: copago de $5. Visita a especialista: copago de $45. ADVANTAGE SELECT (HMO) Visita al médico de atención primaria: no debe pagar nada. Visita a especialista: copago de $40. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia 20% del costo Si recurre a un vendedor preferido, es posible que el costo sea menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de los vendedores preferidos. Para obtener más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. de $65 Si es internado en el hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención en hospital como paciente internado de este cuadernillo para conocer otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños nerviosos relacionados con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones: copago de $5 a 40, según el servicio. de $5 por cada visita al médico de atención primaria cubierta por Medicare. de $40 por cada visita al especialista cubierta por Medicare. Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños nerviosos relacionados con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones: copago de $0 a 35, según el servicio. de $0 por cada visita al médico de atención primaria cubierta por Medicare. de $35 por cada visita al especialista cubierta por Medicare. 7

ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Servicios de audición Atención médica domiciliaria Atención de salud mental 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $30. No debe pagar nada. Para obtener más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura. Visita como paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días, en toda la vida, por atención de salud mental como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital como paciente internado no se aplica a los servicios mentales en internación que se proporcionan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía como paciente internado en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva en toda la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura en el hospital como paciente internado se limitará a 90 días. de $225 por día del día 1 al 6. No debe pagar nada por día del día 11 al 90. Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: copago de $40 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: copago de $40. de $150 por día del día 1 al 10. No debe pagar nada por día del día 11 al 90. Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: copago de $40 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: copago de $40. Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, para un máximo de 36 sesiones por hasta 36 semanas): copago de $20. Visita de terapia ocupacional: copago de $35. Visita de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: copago de $35. 8

ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Orientación ambulatoria por abuso de sustancias Visita de terapia grupal: copago de $40. Visita de terapia individual: copago de $40. Cirugía ambulatoria 1 Artículos de venta libre Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $200. Atención ambulatoria en hospital: copago de $300. No cubiertos. Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $150. Atención ambulatoria en hospital: copago de $300. Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. Crédito de $35 para artículos de venta libre cada tres (3) meses a partir del 1 de enero de 2015. Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Diálisis renal No debe pagar nada. No debe pagar nada. Transporte No cubierto. No cubierto. Atención de urgencia de $35 de $35 9

Servicios para la vista ADVANTAGE (HMO) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen de detección anual de glaucoma): copago de $30 a 40, según el servicio. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: copago de $10. Se aplica un copago de $30 para exámenes a fin de diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo cuando los realiza un profesional de la salud que no sea un oftalmólogo de la red. Se aplica un copago de $40 para exámenes a fin de diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo cuando los realiza un especialista. ADVANTAGE SELECT (HMO) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen de detección anual de glaucoma): copago de $25 a 35, según el servicio. Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): copago de $10. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: no debe pagar nada. Nuestro plan cubre hasta $250 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Se aplica un copago de $25 para exámenes a fin de diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo cuando los realiza un profesional de la salud que no sea un oftalmólogo de la red. Se aplica un copago de $35 para exámenes a fin de diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo cuando los realiza un especialista. 10

ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Cuidados preventivos No debe pagar nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Orientación por abuso de alcohol Mediciones de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Evaluación y orientación por obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (examen de antígeno prostático específico [PSA, por sus siglas en inglés]) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y orientación relacionada Orientación para dejar de usar tabaco (orientación para las personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional que apruebe Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Ofrecemos una línea de consejos de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, para garantizar que los miembros estén conectados con los servicios y la asistencia cuando lo necesiten. En caso de necesidad urgente, una enfermera y un director médico del plan de salud estarán de guardia después del horario laboral. También ofrecemos educación sobre una vida saludable para los miembros y sus familiares en el sitio web. 11

ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Centro de cuidados paliativos No debe pagar nada por los cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y los cuidados de relevo. Atención de pacientes internados Atención en hospital como paciente internado 1 Nuestro plan cubre 90 días para una estadía como paciente internado en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva en toda la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura en el hospital como paciente internado se limitará a 90 días. de $225 por día del día 1 al 6. No debe pagar nada por día del día 7 al 90 Nuestro plan cubre 90 días para una estadía como paciente internado en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva en toda la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura en el hospital como paciente internado se limitará a 90 días. de $175 por día del día 1 al 6 No debe pagar nada por día del día 7 al 90 Atención de salud mental como paciente internado Para conocer los detalles de la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección Atención de salud mental de este cuadernillo. Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. de $0 por día del día 1 al 10. de $0 por día del día 11 al 20. de $150 por día del día 21 al 100. 12 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. de $0 por día del día 1 al 10. de $0 por día del día 11 al 20. de $100 por día del día 21 al 100.

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Por los medicamentos de la Parte B como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Debe pagar lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales por medicamentos alcance los $2,960. El total de los costos anuales por medicamentos es el total de costos por medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en las farmacias minoristas y las farmacias de pedidos por correo de la red. 13

COSTO COMPARTIDO EN LAS FARMACIAS MINORISTAS COMUNES ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) SUMINISTRO PARA SUMINISTRO PARA Nivel UN MES DOS MESES TRES MESES UN MES DOS MESES TRES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) de $3 de $6 de $9 de $3 de $6 de $9 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) de $10 de $20 de $30 de $10 de $20 de $30 Nivel 3 (medicamentos de marca preferida) de $25 de $50 de $75 de $25 de $50 de $75 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida) de $75 de $150 de $225 de $75 de $150 de $225 Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) 33% del costo No se Ofrece No se Ofrece 33% del costo No se Ofrece No se Ofrece 14

COSTO COMPARTIDO EN LAS FARMACIAS DE PEDIDOS POR CORREO COMUNES ADVANTAGE (HMO) ADVANTAGE SELECT (HMO) SUMINISTRO PARA SUMINISTRO PARA Nivel UN MES DOS MESES TRES MESES UN MES DOS MESES TRES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) de $3 de $6 de $7.50 de $3 de $6 de $7.50 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) de $10 de $20 de $25 de $10 de $20 de $25 Nivel 3 (medicamentos de marca preferida) de $25 de $50 de $62.50 de $25 de $50 de $62.50 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida) de $75 de $150 de $187.50 de $75 de $150 de $187.50 Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) 33% del costo No se ofrece No se ofrece 33% del costo No se ofrece No se ofrece Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenezca a la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Un suministro para un mes obtenido de una farmacia minorista común o una farmacia de pedidos por correo común es un suministro para 30 días. Un suministro para un mes obtenido de un centro de cuidados a largo plazo es un suministro para 31 días. 15

ADVANTAGE (HMO) AND ADVANTAGE SELECT (HMO) Brecha de cobertura COSTO COMPARTIDO EN LAS FARMACIAS DE PEDIDOS POR CORREO COMUNES (Continuado) La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada intervalo sin cobertura [donut hole]). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de costos anuales por medicamentos (incluido el monto que ha pagado nuestro plan y el monto que ha pagado usted) alcance los $2,960. Una vez que haya ingresado a la brecha de cobertura, pagará el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos sumen un total de $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todos los miembros ingresan a la brecha de cobertura. En virtud de este plan, es posible que usted pague incluso menos por los COSTO COMPARTIDO medicamentos de EN marca LAS y FARMACIAS genéricos del formulario. DE PEDIDOS El costo varía según el nivel. Tendrá que usar su formulario para buscar en qué nivel está su medicamento. POR CORREO COMUNES Consulte el cuadro a continuación para conocer cuánto le costará. ADVANTAGE (HMO) AND ADVANTAGE SELECT (HMO) Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Todos de $3 de $6 de $9 Para los medicamentos del Nivel 1 (genéricos preferidos), nuestro plan proporciona cobertura en la brecha. Su parte del costo es la misma que en la etapa de la Cobertura inicial, excepto por un suministro de tres meses en el que el copago para los medicamentos recetados obtenidos mediante pedido por correo aumenta de $7.50 a $9.00 en la brecha. Cobertura catastrófica Después de que sus costos anuales en efectivo por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de farmacias minoristas y a través de pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted deberá pagar el monto mayor de los siguientes: El 5% del costo, o Un copago de $2.65 por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que reciban tratamiento de genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 16

Phoenix Health Plans es un plan HMO y un plan HMO SNP contratado por Medicare y por el programa Medicaid en Arizona. La inscripción en Phoenix Health Plans depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada constituye un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Se podrán aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario (lista de medicamentos), la red de farmacias, las primas y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Para obtener información adicional, por favor comuníquese con Servicios para Miembros al (602) 824-3900 o al (888) 864-1114. (Los usuarios de TTY deberán llamar al (800) 842-4681). El horario de atención es durante los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional, por favor comuníquese con Servicios para Miembros al (888) 864-1114. (Los usuarios de TTY deberán llamar al (800) 842-4681 ). El horario de atención es durante los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Esta información está disponible gratuitamente en otros lenguajes. Por favor llame a servicio al miembro al (888) 864-1114 para información adicional. (Usuarios de TTY llamar al (800) 842-4681. Horario es siete días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. 17

NOTAS 18

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Phoenix Advantage (HMO) and Phoenix Advantage Select (HMO) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Servicios para miembros (602) 824-3900 o (888) 864-1114 TTY 1-800-842-4681 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana www.phoenixhealthplans.com