DOLOR DE ESPALDA: MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIA WILLIAM MICHEO, MD DIRECTOR Y CATEDRÁTICO DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA, REHABILITACION Y SALUD DEPORTIVA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS 1
NINGUNO CONFLICTOS DE INTERÉS 2
OBJETIVOS Discutir guías clínicas sobre el manejo de dolor de espalda Presentar conceptos de epidemiología, anatomía y biomecánica de la columna lumbar y su relación con el desarrollo de dolor de espalda baja Discutir presentación clínica de subgrupos de dolor de espalda Presentar un programa de manejo médico y rehabilitación del dolor lumbar basado en la evidencia existente 3
CONCEPTOS GENERALES Dolor de Espalda Agudo Guías AHCPR 90 s Evaluación inicial buscar banderas rojas La mayoría de los síntomas se resuelven en menos de 4 semanas Descanso en cama más de 4 días no indicado Nivel bajo de actividad beneficiosa en la etapa aguda Cuatro semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos Ciática vs. Dolor de espalda no específico Muy criticadas por especialistas, cirujanos 4
CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guías Dolor de Espalda Agudo 2007 Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no específico, potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal o asociado con otras causas No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico Estudios en pacientes con déficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias 5
CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guías Dolor de Espalda Agudo 2007 Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos, incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios Manipulación de alguna evidencia para dolor agudo Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio, masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria 6
CONCEPTOS GENERALES Multiples Guías Internacionales IMSS, España, Colombia, Australia Parámetros de práctica para el manejo de dolor de espalda baja. Guevara-López y colaboradores, IMSS y Secretaria de Salud, México Estudios solo en casos de banderas rojas, Paracetamol o AINES, relajantes musculares, actividad física, fortalecimiento luego de 4 semanas Identificaron banderas amarillas, factores individuales, biopsicosociales y laborales, riesgo dolor crónico 7
IDENTIFICACION Y MODIFICACION Factores de Riesgos - Extrínsecos Factores ocupacionales incluyen: Vibración Flexión Continua Doblarse Rotar el tronco frecuentemente Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio Pobre técnica Equipo no apropiado 8
IDENTIFICACION Y MODIFICACIÓN Factores de Riesgos - Intrínsecos Obesidad Cigarrillo Debilidad músculos de espalda, abdominales y tronco Lesiones previas no tratadas Genética y predisposición familiar Variantes anatómicas 9
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA Unidad funcional lumbar consistente de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex) Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga Elementos vertebrales posteriores regular movimiento y protegen el tejido neural Terminales nerviosos existen en múltiples estructuras de la columna incluyendo el disco 10
UNIDAD FUNCIONAL LUMBAR 11
ELEMENTOS ANTERIORES CARGA EN FLEXIÓN 12
ELEMENTOS POSTERIORES ESTRÉS EN EXTENSIÓN 13
CASCADA DEGENERATIVA LUMBAR 14
ESTABILIDAD ESPINAL 15
INERVACIÓN ESTRUCTURAS LUMBARES 16
ANORMALIDADES EN IMÁGENES
GRUPOS DIAGNÓSTICOS Enfermedad Intrínseca Disco Lumbar Síndrome Faceta Lumbar Dolor Miofascial Lumbar Disfunción Articulación Sacroiliaca Dolor Inflamatorio Disco Herniado Lumbar Estenosis Espinal 18
CLASIFICACIÓN DE LESIONES Tipo de Presentación Aguda-macrotraumática - Fractura de compresión - Herniación discal aguda Sobreuso-microtraumática - Espondilolisis - Degenración discal Atraumático - Disquitis - Tumor 19
CLASIFICACIÓN DE LESIONES Características del Dolor Axial-Lumbar Lumbar con radiación a la pierna Ciática-radicular Claudicación neurológica 20
CLASIFICACIÓN DE LESIONES Dirección de Movimiento del Dolor Dolor con flexión - Distención muscular - Fisura anular - Herniación discal Dolor con extensión - Espondilolisis - Síndrome de faceta lumbar - Estenosis espinal 21
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FACTORES BIOPSICOSOCIALES Insatisfacción con el trabajo Falta de apoyo familiar Ansiedad o depresión coexistente Compensación pendiente Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad Sensitización al dolor 23
DOLOR AGUDO ESPALDA Lesión anatómica Daño al anulo fibroso, ligamentos, músculos Irritación química o compresión de raíz Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como ligamentos posteriores Déficit biomecánico Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera Hipomovilidad segmentaria espinal 24
DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase Aguda Manejo Período corto de descanso en cama* Hielo Estimulación eléctrica Ejercicio aeróbico de bajo impacto* Ejercicios isométricos-estáticos Ejercicios de extensión Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia 25
FARMACOTERAPIA Empírica Dolor agudo-nociceptivo Analgésicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) Anti-inflamatorios Dolor agudo-neuropático Gabapentina Amitriptilina Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) Ciclobenzaprina 26
PROGRAMA MCKENZIE Identificar dirección preferencial del dolor Identificar posición que centraliza el dolor Programa de extesión para dolor de origen discogénico Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal 27
DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Recuperación Calor superficial* Estimulación eléctrica, ultrasonido (precaución en área cercana al disco herniado y raíz afectada) Ejercicios de extensión* Ejercicios de estabilización* Ejercicios de acondicionamiento físico general Técnicas intervencionales *Evidencia 28
PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN 29
FORTALECIMIENTO MEDULAR CORE STREGTHENING Músculos de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica Trabaja balance a través de varios planos 30
FLEXIBILIDAD DINÁMICA Movimiento controlado en tres planos Sagital Transverso Frontal Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo Contracción excéntrica absorbe carga Contracción isométrica estabiliza Producción de movimiento contracción concéntrica 31
DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Mantenimiento-Funcional Programa de estabilización Programa de flexibilidad de tronco y piernas Programa de balance y coordinación muscular Programa de fortalecimiento de músculos de tronco, espalda y pierna* Actividad especifica del deporte Transición a programa de mantenimiento *Evidencia 32
INTERVENCIONES Técnicas intervencionales en pacientes que no progresan en la rehabilitación, fases de recuperación y funcional Uso en pacientes crónicos con exacerbaciones severas que limitan su función Considerar inyecciones locales con anestésicos para pacientes con dolor miofascial Inyecciones con corticoesteroides en pacientes con dolor sacroiliaco y trocantérico Bloqueos de articulación Sacroiliaca y de Facetas Lumbares Bloqueos epidurales en pacientes con enfermedad discogénica Bloqueo o radiofrecuencia en ramas mediales lumbares Técnicas regenerativas, PRP?, Celulas madres?, Proloterapia? 33
DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO Manejo Identificación sensitización al dolor Educación al paciente* Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda* Ejercicio aeróbico Medicamentos para exacerbación del dolor Tratamiento interdisciplinario* Terapia física para exacerbación Técnicas intervencionales *Evidencia 34
SENSITIZACIÓN CENTRAL Pacientes con dolor crónico pueden presentar fenómeno de sensitizacion central Dolor agudo, nociceptivo, localizado, identificable Dolor crónico, sensitizacion periférica asociado a inflamación, magnificación a nivel de cordón espinal Sensitizacion central lleva a dolor difuso, generalizado, persistente, tratamiento local de lumbalgia no es suficiente, manejar sueño, fatiga, pérdida de condición física 35
CIRUGÍA Indicada en grupo selecto de pacientes Emergencia en pacientes con Síndrome de Cauda Equina Recomendada en pacientes con dolor y hallazgos neurológicos, debilidad y perdida sensorial, no tan claro en pacientes con déficits establecidos en ausencia de dolor Mejora rápida de síntomas, al año similar a tratamiento conservador prolongado 36
CONCLUSIONES Dolor de espalda condición médica común con factores de riesgo identificables Se presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y exacerbaciones a través de la vida El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y compresión La enfermedad discogénica es caracterizada por una cascada degenerativa, el cuadro clínico varía y cirugía es indicada en un número limitado de pacientes 37
CONCLUSIONES Manejo agudo actividad de bajo impacto, medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión Fase funcional ejercicio de fortalecimiento Dolor crónico manejo con educación y ejercicio, tratar síntomas en exacerbaciones agudas 38
Preguntas GRACIAS! PREGUNTAS wmicheo@usa.net william.micheo@upr.edu 39