PRÁCTICA 5. SIMULACIÓN DE UNA HEMORRAGIA 23.1. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES A LA HEMORRAGIA La pérdida de sangre o de líquido en cantidades suficientes produce un descenso de volumen sanguíneo o volemia que lleva a un descenso del retorno venoso y éste a un descenso en la precarga y por tanto a una disminución de volumen sistólico. El descenso del volumen sistólico va a producir una disminución del gasto cardíaco y por tanto una disminución de la presión arterial. Ante estos cambios se ponen en marcha los mecanismos de regulación del gasto cardíaco y de la presión arterial para intentar compensar esta pérdida. En primer lugar el descenso de la presión arterial activa al barorreflejo (los barorreceptores se estiran en menor grado) y éste al sistema nervioso simpático (SNS). El SNS produce un aumento de la frecuencia cardíaca (FC), de la contractilidad miocárdica y una venoconstricción generalizada, la cual moviliza los reservorios de sangre como los órganos abdominales, para intentar aumentar el retorno venoso, la precarga y el volumen sistólico, intentando preservar de esa manera el gasto cardíaco. Además, el sistema nervioso simpático estimula la secreción hormonal de adrenalina y noradrenalina en la médula suprarrenal. Estas hormonas potencian y mantienen los efectos del SNS. Este sistema también provoca una vasoconstricción arteriolar generalizada que produce un aumento en la resistencia vascular sistémica y minimiza la caída de la presión arterial. Esta vasoconstricción es más intensa piel, músculos y órganos abdominales, lo que produce una redistribución del flujo sanguíneo hacia el corazón y cerebro. Por tanto en esta situación prevalece la regulación del flujo sanguíneo general en detrimento de la regulación del flujo sanguíneo local. De forma lenta y tardía se ponen en marcha los mecanismos hormonales y renales. El descenso de presión arterial y la activación del sistema nervioso simpático activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurética o vasopresina (ADH). Por otro lado, el descenso de volumen sanguíneo mantiene inhibida al factor natriurético atrial (FNA). La acciones de estos sistemas son la retención de sodio y agua en el riñón (descenso del volumen de orina) y un aumento en la ingesta de agua, mediante la estimulación del mecanismo de la sed. También el SNS tiene una acción directa sobre estos efectos. Por último, estos sistemas hormonales también tienen acciones a nivel cardiovascular que potencian y mantienen las acciones nerviosas. En conjunto esta respuesta consigue que la presión arterial no descienda por debajo de los niveles que comprometería la función de los órganos vitales y por tanto la vida. 1
Después de una hemorragia moderada, el volumen plasmático circulante se restaura de 12 a 72 horas. Los ingresos de líquidos diluyen las proteínas y las células plasmáticas, pero con la pérdida de sangre total hematocrito puede no disminuir durante varias horas después del inicio del sangrado. Posteriormente, en la circulación aparece eritropoyetina y aumenta la cifra de reticulocitos. La masa eritrocitaria vuelve a la normalidad de 4 a 8 semanas; sin embargo, un hematocrito escaso se tolera de forma notable, debido a varios mecanismos compensadores. 23.2. RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA HEMORRAGIA Vamos a simular una hemorragia arterial de un volumen de 1000 ml en 15 minutos. Vamos anotar los valores y las unidades de los parámetros, en los distintos tiempos tras la hemorragia. Parámetros Normal 30 minutos 1 hora 6 horas 1 día Gasto cardíaco (ml/min) 5400 4527 4610 4801 4934 Volumen sistólico (ml) 75 54 55 59 65 Frecuencia cardíaca (latidos/min) 72 84 83 82 76 Presión arterial media (mm Hg) 97 82 84 91 88 Presión venosa (mm Hg) 7 3,5 3,7 4,2 4,7 Enumera qué mecanismos de control se han activado y son responsables del mantenimiento del estado hemodinámico del paciente Para mantener constante el volumen minuto del corazón (gasto cardíaco), y debido a que ha disminuido el volumen sistólico por la reducción del aporte sanguíneo al corazón, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca con aparición de taquicardia. Por otra parte para mantener la presión arterial se produce un aumento de la resistencia vascular periférica debido a la existencia de una vasoconstricción arterial generalizada provocada por las catecolaminas circulantes tras la respuesta adenérgica y ante el estrés que supone la hemorragia, debido también a la estimulación de los barorreceptores carotideos y aórticos, así como a los cambios bioquímicos detectados por los quimiorreceptores, ante el descenso de la tensión de oxígeno. El descenso de la tensión de oxigeno motiva que se produzca un aumento de la frecuencia respiratoria, taquipnea, junto a la aparición de movimientos respiratorios más profundos. En resumen: 1. Disminución de las descargas de los barorreceptores (al existir un descenso de la presión). 2. Aumento de la frecuencia cardíaca (para mantener constante el gasto cardiaco). 3. Vasoconstricción periférica (para mantener la presión arterial). 2
23.3. RESPUESTAS NEUROHUMORALES A LA HEMORRAGIA Parámetros Normal 30 minutos 1 hora 6 horas 1 día Contractilidad ventricular izquierda (1/mL) 0,017 0,02 0,019 0,019 0,018 Actividad nerviosa del barorrelejo 1 0,7 0,7 1 1 Actividad nerviosa de los receptores cardiacos de baja presión Actividad eferente simpática (ganglios) (Hz) Actividad eferente parasimpática (nervio vago) (Hz) 1 0 0 0,1 0,4 1,5 2 1,9 1,9 1,7 2 1,1 1,2 1,3 1,6 Formación de orina 0,8 0,2 0,2 0,4 0,6 Excreción de sodio (meq/l) 180 178 177 149 47 Hematocrito (%) 44 44 44 43 41 Angiotensina (pg/ml) 20 37 50 79 54 Hormona antidiurética (pg/ml) 2 3,7 3,1 2,1 5,3 Describe los cambios que has observado en los distintos parámetros (sin cifras) como parte de los mecanismos de control de la presión arterial Al principio existe un aumento de la contractilidad ventricular debido al aumento de la frecuencia cardiaca. Esto está relacionado con la actividad del sistema nervioso simpático, que progresivamente va disminuyendo su actividad y consigo la contractilidad cardiaca. La actividad nerviosa del baroreflejo disminuye tras la hemorragia, ya que al detectar los barorreceptores un descenso de la presión disminuyen su actividad, lo que hace aumentar la actividad del SNS y a su vez la frecuencia cardíaca. Los receptores de baja presión son similares a los receptores de estiramiento de los barorreceptores. Estos receptores de baja presión desempeñan un papel importante, en especial al minimizar los cambios de presión arterial en respuesta a los cambios en el volumen de sangre. El paso de líquidos (agua y electrolitos) del espacio intersticial al espacio vascular como otro mecanismo compensatorio, producirá dilución de la sangre que queda en el espacio vascular (hemodilución), ya que existirá una mayor proporción de líquidos que de elementos formes. Esta es la explicación de que el hematocrito permanezca conservado inmediatamente después de producirse una hemorragia, ya que en este se pierde conjuntamente líquidos (plasma) y células. El hematocrito disminuirá, posteriormente, al producirse el paso de líquidos intersticial al espacio vascular. Los incrementos de la angiotensina II aumentan las secreciones de la aldosterona y la vasopresina (ADH), y producen retenciones de Na + y agua, lo que ayuda a la reexpansion del volumen sanguíneo. Sin embargo, la aldosterona requiere de 30 minutos para ejercer su efecto, y la disminución inicial en el volumen urinario y en la excreción de Na + ciertamente se deben en su mayor parte a las modificaciones hemodinámicas de los riñones. 3
23.4. PAPEL DEL SNS EN LAS RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA HEMORRAGIA Una forma de evaluar la importancia de un sistema es ver las respuestas después de bloquearlo. Por tanto, vamos a bloquear el sistema nervioso simpático y observar las respuestas hemodinámicas. Parámetros Normal 30 minutos 1 hora 6 horas 1 día Gasto cardíaco (ml/min) 5400 3258 3435 3750 3906 Volumen sistólico (ml) 75 41 42 47 57 Frecuencia cardíaca (latidos/min) 72 80 82 80 69 Presión arterial media (mm Hg) 97 53 57 59 59 Presión venosa (mm Hg) 7 1,4 1,7 2 2,5 Compara los datos obtenidos en estas condiciones hemodinámicas con los de la tabla 1. El gasto cardiaco es más bajo con la inhibición del sistema nervioso simpático, esto se debe a que el gasto cardiaco es directamente proporcional al volumen sistólico, que ha descendido notablemente. El descenso del volumen sistólico está relacionado con la caída de la presión arterial, y está a su vez por no producirse la vasoconstricción periférica al estar inhibido el SNS. La presión venosa también desciende. La frecuencia cardíaca no se ve significativamente alterada porque disminuye la actividad del SNPS. 4
23.5. EXAMEN 1) Observa la tabla 1. Si comparamos el valor del gasto cardiaco 1 hora después de la hemorragia con el valor de este parámetro a los 30 minutos de la pérdida de sangre: a) El valor del gasto cardíaco es mayor una hora después de la hemorragia porque hay un mayor aumento de la actividad simpática. b) El valor del gasto cardíaco es mayor una hora después de la hemorragia porque hay un mayor aumento de la frecuencia cardíaca. c) El valor del gasto cardíaco es menor una hora después de la hemorragia porque hay un descenso en la frecuencia cardíaca. d) Ninguna de las anteriores es cierta. 2) Observa la tabla 1. Compara los valores de la frecuencia cardíaca a las 6 horas después de la hemorragia con los observados 30 minutos después de la pérdida de sangre: a) La frecuencia cardíaca está aumentada a las 6 horas con respecto a los 30 minutos después de la hemorragia. b) La frecuencia cardíaca disminuye a los 30 minutos y va aumentando con el tiempo, alcanzando un pico a las 6 horas. c) La frecuencia cardíaca es menor a las 6 horas que a los 30 minutos después de la hemorragia. d) La frecuencia cardíaca es normal después de la hemorragia. 3) Con respecto a la presión venosa: a) Aumenta gradualmente a lo largo del tiempo debido al aumento de la actividad simpática. b) Está disminuida debido a la pérdida de volumen sanguíneo. c) Disminuye mucho a los 30 minutos y al cabo de 1 día alcanza de nuevo los niveles normales. d) No se modifica con la hemorragia. 4) Si comparamos los valores de presión arterial a los 30 minutos y a las 6 horas después de la hemorragia, podemos concluir que el aumento de la presión arterial que se observa a las 6 horas con respecto a los 30 minutos se debe principalmente a: a) Un mayor aumento en la actividad simpática a las 6 horas después de la hemorragia. b) Un mayor incremento de la frecuencia cardíaca a las 6 horas después de la hemorragia. c) Una disminución del gasto cardíaco a las 6 horas después de la hemorragia. d) Un mayor aumento del volumen sistólico a las 6 horas después de la hemorragia. 5) El aumento de la actividad simpática que se observa a los 30 minutos después de la hemorragia está mediado por: a) La disminución de la actividad nerviosa del barorreflejo. b) El aumento de la actividad nerviosa de los receptores cardíacos de baja presión. c) El aumento en los niveles de angiotensina II. d) El aumento de los niveles de ADH. 6) El papel de los mecanismos hormonales en la respuesta a la hemorragia: a) Se desencadenan a los pocos segundos de que esta ocurra. b) Son esenciales para la recuperación del gasto cardiaco a largo plazo. c) Producen aumentos en la frecuencia cardíaca. 5
d) Son poco importantes para recuperar el volumen sanguíneo. 7) La disminución en la formación de orina que se observa en respuesta a la hemorragia se debe a: a) Vasodilatación renal. b) Menor reabsorción de agua a nivel tubular provocada por la ADH. c) Aumento de la actividad simpática. d) Todas son ciertas. 8) El pico de ADH que se observa un día después de la hemorragia se debe: a) A una disminución del volumen sanguíneo. b) A una disminución de la actividad eferente parasimpática. c) A un aumento de la osmolaridad plasmática. d) A un aumento en la actividad nerviosa de los receptores de baja presión. 9) La disminución del hematocrito que se observa entre las 6 y 24 horas después de la hemorragia se debe a: a) Una mayor excreción de orina. b) Mayor reabsorción de agua mediada por la acción de la ADH. c) Que durante la hemorragia se pierden más células sanguíneas que plasma. d) Mayor reabsorción de sodio mediada por la Angiotensina II. 10) Si observas la tabla 3 podrás ver que a pesar de que se ha bloqueado la actividad del sistema nervioso simpático la frecuencia cardíaca aumenta después de la hemorragia. Esto se debe a: a) La disminución de la actividad de las fibras nerviosas simpáticas que inervan el corazón. b) La disminución de la actividad de las fibras parasimpáticas que inervan el corazón. c) El aumento de la actividad de las fibras parasimpáticas que inervan el corazón. d) El aumento de la actividad de las fibras nerviosas simpáticas que inervan el corazón. 11) Observa la tabla 3. Los mayores valores de presión arterial que se observan 1 día después de una hemorragia se deben a: a) Un mayor aumento de la frecuencia cardíaca debido a la disminución de la actividad simpática eferente. b) Un aumento del gasto cardíaco debido a una mayor contractibilidad cardíaca. c) Un aumento del gasto cardíaco debido a una mayor acción de los mecanismos de reabsorción de sodio y agua. d) Todas son ciertas. 1 D 2 C 3 B 4 D 5 A 6 B 7 C 8 C 9 B 10 B 11 C 6