Que decisión tomaría en este momento

Caso 1 Mujer 62 años de edad Casada Diestra HTA de 4 años de evolución Insuficiencia renal por glomerulonefritis focal, en dialisis peritoneal y candidata a transplante renal. Inicia el 1 de abril a las 2 am al presentar subitamente caída al suelo por hemiplejia derecha y afasia. Ingresa al Hospital 40 minutos después

Exploración Física TA 132/90 mmhg FC 84 FR 16 Temp. 36.8 Despierta. No obedece órdenes. No responde preguntas. Afasia global. Mirada primaria central. Parálisis facial central derecha. Hemiplejia derecha proporcional 0/5 Babinski derecho. Hemihipoestesia derecha. Impresiona hemianopsia homónima derecha y extinción derecha

Que decisión tomaría en este momento 1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple. 2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía. 3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch). 4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales

TAC 2.40 Hs de evolución

Hay hipodensidad evidente con extensión mayor a 1/3 de la ACM Si No

Laboratorios a su Ingreso Tiempos de Coagulación Normales Hemoglobina 15.5 g/l Leucocitos 5.2 /ul Plaquetas 223010/uL Glucosa 159 mg/dl Creatinina 1.6 mg/dl BUN 52 mg/dl Na+ 142 mmol/l K+ 4.2mmol/L Cl+ 118 mmol/l PFH Normales

Califique la escala de DRAGON

Que posibilidades de éxito (MRS < 2) tiene este paciente

Que decisión tomaría usted 1. Trombolísis intravenosa 2. Terapia intra-arterial 3. Terapia Mixta (IA-IV) 4. Manejo conservador

DWI y TOF a las 6 hs

Evolución Se trombolizó con rtpa a las 3 hs NIH a las 72 Hs 14 puntos ARM al 5o día. Persistencia de la olcusión M2 Conclusión. Pobre respuesta a trombolísis IV en el corto plazo Probablemente pudo ser candidate a trombectomía

Caso 2 Mujer de 59 años de edad. Diestra Dos hermanos portadores de DM2. Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos. Antecedentes de funduplicatura hace 15 años sin complicaciones. Niega enfermedades crónico-degeneratvas.

Padecimiento Actual Lo inicia súbitamente a las 16:30 hrs mientras se encontraba caminando, con vértigo y caída de su propia altura, sin pérdida del estado de alerta, así como afasia motora, parálisis facial central derecha y vómito. Llega a urgencias para valoración 2 horas posteriores al inicio de síntomas.

Exploración Neurológica TA 140/70 mmhg, FC 78 lpm, Fr 18 x, T 36.5 C, Neurológico: despierta, alerta, afasia motora, obedece ordenes sencillas, parálisis facial central derecha, fuerza conservada de manera generalizada, generalizada, hipoestesia exteroceptiva corporal derecha leve y signo de Babinski derecho. 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 2 0 7

Exploración Neurológica TA 140/70 mmhg, FC 78 lpm, Fr 18 x, T 36.5 C, Neurológico: despierta, alerta, afasia motora, obedece ordenes sencillas, parálisis facial central derecha, fuerza conservada de manera generalizada, generalizada, hipoestesia exteroceptiva corporal derecha leve y signo de Babinski derecho.

Que decisión tomaría en este momento 1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple. 2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía. 3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch). 4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales

Preguntas Radiológicas? Tiene signo de arteria cerebral media? Si No Tiene hipodensidad parenquimatosa franca? Si No

TAC 2.45 horas despues del inicio de los síntomas

Laboratorios Tiempos de Coagulación Normales Hemoglobina 11.8 g/l Leucocitos 4.73 10/uL Plaquetas 178 10/uL Glucosa 102.3 mg/dl Creatinina 0.41 mg/dl BUN 12 mg/dl Na+ 139 mmol/l K+ 4.15 mmol/l Cl+ 108 mmol/l PFH Normales

Califique la escala de DRAGON

Califique la escala de DRAGON 3 puntos

Posibilidades de Éxito?

Que decisión tomaría usted 1. Trombolísis intravenosa 2. Terapia intra-arterial 3. Terapia Mixta (IA-IV) 4. Manejo conservador

Evolución Se administró trombolisis a las 3 horas de evolución. En las siguientes horas mejoro de forma importante del lenguaje. Se reportó lenguaje fluido con parafasias, y comprensión conservada.

Caso 3

Hombre de 42 años de edad, orginario y residente de Celaya, Gto. Comerciante, escolaridad preparatoria completa Niega ser diabético, hipertenso o cardiopata. Se realiza periódicamente determinación de lípidos, la última de ellas en los 3 meses previos. Siempre se han reportado en rangos normales

Inicio su padecimiento una semana previo a su ingreso al hospital con la presencia de dolor en cuello, y posteriormente cefalea hemicraneana izquierda. Fue valorado por medico en su localidad y tratado con analgésicos convencionales, con mejoría parcial. Unas horas después es encontrado en su cama con incapacidad para emitir lenguaje e incapacidad para la movilización del hemicuerpo derecho. Fue llevado a un hospital de su localidad en donde se le realizó una tomografía de cráneo y doppler carotideo, que se reportó con oclusión carotidea izquierda y se decidió su envío al Instituto Nacional de Neurología. Durante su traslado los familiares notaron somnolencia.

A su llegada : T/A 140/90 mmhg, FC 82 X, FR 18 X, Temp. 36.7 Exploración general: irrelevante. Exploración neurológica: En estupor, no emite lenguaje y no obedece ordenes, desviación forzada de la mirada conjugada a la izquierda, no es posible valorar campos visuales, paresia facial central derecha y hemiplejia derecha e impresiona con hemihipoestesia ipsilateral, además de negligencia en el hemicuerpo derecho.

Variable Definición Punto s 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor. MS- Izq. 0 = Aleta 1=Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0= Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2=Ambas Incorrectas 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2=Desviación forzada 0 = Normal 1=Hemianopsia parcial 2=Hemianopsia completa 3=Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2=Paresia parcial (central) 3=Parálisis completa 0 = Normal 1= Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior 2 2 2 2 2 2 4 0 Variable Definición Puntos 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI- Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2=Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 13. Extinción (Inatención) Negligencia TOTAL 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa 4 0 0 2 3 0 1 26

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC 1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo 2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo 3) Borramiento insular izquierdo 4) Borramiento de surcos 5) Perdida de interfase sustancia gris blanca

Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?

Escala Dragon HALLAZGO PUNTOS HALLAZGO PUNTOS ACM Densa ó signos tomográficos tempranos 0. Ninguno 0 puntos 1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos 2- Ambos hallazgos tomográficos Escala Modificada de Rankin previa al EVC > de 1 Age (Edad) 1 punto. 2 puntos 0. No 0 puntos 1. Si 1 punto. 0. menor de 65 años 0 puntos 1. 65 a 79 años 1 punto. 2. Mayor de 79 años 2 puntos Glucosa < 144 mg/dl 0 puntos > 144 mg/dl 1 punto. Onset (Inicio tratamiento) a los 90 ó menos minutos 0 puntos > De 9º0 minutos 1 punto. NIH 0 a 4 puntos 0 puntos 5 a9 puntos 1 punto 10 a 15 puntos 2 puntos Mas de 15 puntos 3 puntos

Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?

Qué tratamiento propondría a este paciente? 1. Trombolisis intravenosa 2. Rescate vascular por terapia endovascular 3. Control de la presión arterial, de la glucosa y vigilancia estrecha 4. Sedación, Hipeventilación y esteroides 5. Craniectomia descompresiva.

Evolución El pacientes presenta deterioro neurológico, evolucionando al coma Se decide someter al paciente a craniectomia descompresiva, manteniéndose con sedación y apoyo ventilatorio durante 24 horas, posteriormente logra extubarse. En los siguientes días se mantiene somnoliento, afásico y con hemiplejia derecha. Se realiza tomografía de encéfalo de control y angio-tomografía.

Cirugía Descompresiva Se han realizado 3 ensayos clínicos a partir del 2000, todos con pequeño número de pacientes. El análisis combinado de los ensayos clínicos DESIRE: Decompressive Surgery in Ischemic Edema Randomized Evidence Los resultados apoyan mejoría con cirugía tanto en reducción de mortalidad y en calidad de vida.

Decompressive surgery is life saving and improves functional outcome among survivors Lancet Neurology, 2007

Evolución tomográfica

Angio TAC. Diagnóstico?

Caso 4

Ficha de Identificación Masculino de 79 años.. Religión Católica Lateralidad manual diestra.

Antecedentes. Consumo de alcohol desde los 20 años suspendido hace 30 años. Tabaquismo hasta hace 20 años 1 paquete diario. EVC lacunar sin secuelas.en 1997. IAM con isquemia de la pared anterior en el 2004, recurrencia de IAM con trombo intracavitario y STENT ADA en el 2006 requiriendo tratamiento anticoagulante. Craniectomía descompresiva por hematoma subdural por sobreanticoagulación en el 2008 Laminectomía C2-C5 por canal cervical estrecho. Actualmente portador de hipotiroidismo, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular; recibe Levotiroxina 50 ugr día, Beta metil digoxina 0.1 mg día, Warfarina 2.5, aspirina y Pravastatina 10 mg noche.

Padecimiento Actual Inicia súbitamente a las 22:00 con la presencia de perdida de la fuerza del hemicuerpo derecho y dificultad para articular lenguaje, acude al Hospital a las 22:20 refiriendo perdida de la fuerza del hemicuerpo derecho y somnolencia.

Exploración Física y Neurológica Signos Vitales: TA:145/76 mmhg. FC:50 x min, FR: 14 x min. Somnolencia, no responde preguntas, solo obedece 1 orden, mirada primaria central, hemianopsia homonima derecha y parálisis facial central ipsilateral, hemiparesia derecha sin vencer la gravedad en miembro superior e inferior derecho, sin ataxia, con hipoestesia del hemicuerpo derecho, afasia severa.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 1 0 1 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 0 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Escala NIH 2 2 4 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 4 Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 0 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 0 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 1 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 2 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 0 13. Extinción (Inatención) Negligencia 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa 0 Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) 0 PUNTUACION TOTAL 17

Usted solicita examenes de laboratorio rutinarios en este caso

TAC a 1.5 horas de evolución

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC 1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo 2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo 3) Borramiento insular izquierdo 4) Borramiento de surcos 5) Perdida de interfase sustancia gris blanca

Que afirmaciones son ciertas 1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM 2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM 3) Tiene ASPECTS 8 puntos 4) Tiene ASPECTS < 7 5) Hay una hipodensidad FRANCA de > 1/3 de la ACM

En este caso usted puede inciar la trombolísis y al recibir los resultados decidir continuar ó suspender la infusión 1) Verdadero 2) Falso

Que resultado es indispensable en este paciente 1) Biometria 2) Glucosa 3) Plaquetas 4) Tiempo de protrombina

Laboratorios. BH, tiempos de protrombina INR 1.3, Glucosa: 96 mg/dl, BUN: 42 mg/dl, Cr: 1.55 mg/dl. Acido Úrico: 5.37 mg/dl, colesterol total: 139 mg/dl, triglicéridos: 165 mg/dl. Electrolitos séricos normales. EKG: bradicardia sinusal.

Que opción terapeútica elige 1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis 2) Trombolisis intravenosa con rtpa 3) Trombolísis Intra-arterial 4) Trombolísis Mixta (IV-IA)

Cual es el riesgo de HIC sintomática en este paciente

Escala SITS-MOST predicción de HIC s Factor OR Puntos Aspirina+clopidogrel 3.2 3 Monoterapia aspirina 1.8 2 NIHSS > 13 2.2 2 NIHSS 7-12 1.6 1 Glucosa > 180 mg/dl 2.1 2 Edad > 72 años 1.7 1 TA Sistólica > 146 mmhg 1.6 1 Peso > 95 Kg 1.6 1 Tiempo inicio tratamiento > 3 hs 1.5 1 Historia HTA 1.4 1 Stroke 2012;43:1524-1531 Análisis 31,627 pacientes

Evolución Se administró trombolisis intravenosa, sin complicaciones Mejoro de forma importante

IRM de encéfalo 3 días posteriores a trombolisis

Caso 5

Historia Hombre de 78 años de edad Tabaquismo de 6 a 10 cigarros por día. Alcohol fin de semanas. No se conoce diabético, hipertenso o cardiopata. Hace ejercicio regularmente Ingiere aspirina como medida de prevención primaria, además de múltiples multivitaminicos.

Padecimiento actual Inicia súbitamente mientras realiza ejercicio con cefalea intensa en la región frontal derecha, y posteriormente hemiparesia izquierda, noto que no puede deambular, aunque moviliza el miembro superior. Es llevado al hospital en la hora siguiente.

Exploración 167 cms, 63 kgs, FC 86 X, FR 22 X, temp 37.2 Despierto. Contesta preguntas y obedece ordenes. Mirada primaria central, sin defecto campimétrico y sin afección de nervios craneales. Hemiparesia izquierda no proporcional; MSI 3/5, MII 1/5, Babinski ipsilateral. Sensibilidad conservada, sin ataxia, disartria o inatención.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) Escala NIH 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 13. Extinción (Inatención) Negligencia 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa PUNTUACION TOTAL

laboratorios ESTUDIO Glucosa Urea Creatinina Leucocitos Hemoglobina Plaquetas TP TPT. RESULTADO 134 mg/dl. 19 mg/dl 1.6 mg/dl. 10.470 x 10 3 cel. 15.9 gr/dl. 386.0 x 10 3 cel. 13 seg. 26 seg. INR 1.0

Tomografía simple

Caso 6

ANTECEDENTES Masculino 51 años de edad. Originario del estado de Sinaloa, casado, católico, profesionista. Carga genética por rama materna para HAS y DM2. Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos. Niega enfermedades cronicodegenerativas.

Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual subitamente al encontrarse viendo T.V. Con vértigo, nausea que llega al vómito, alteración en la emisión del lenguaje e incapacidad para mantener la bipedestación acude a valoración 4 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Exploración Física y neurológica SV TA 120/60 mmhg, FR 25 x, FC 88 lpm, T 36.5 C. Peso 70 kg y Talla 1.75 mts. EFG sin alteraciones. A la exploración neurológica: somnolencia, afasia mixta, hemianopsia homónima derecha, mirada primaria persistentemente desviada a la izquierda, PFCD, hemiplejia del hemicuerpo derecho, impresiona con hipoestesia a todas modaliddes en hemicuerpo derecha y extinción táctil del mismo lado.

Laboratorios a su Ingreso Hemoglobina 11.8 g/l Leucocitos 4.73 10/uL Plaquetas 178 10/uL Glucosa 102.3 mg/dl Creatinina 0.41 mg/dl BUN 12 mg/dl Na+ 139 mmol/l K+ 4.15 mmol/l Cl+ 108 mmol/l PFH Normales

Falta alguna prueba de laboratorio? Cual?

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC 1) Signo de ACM hiperdensa izquierda 2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo 3) Borramiento insular izquierdo 4) Borramiento de surcos 5) Perdida de interfase sustancia gris-blanca

Que afirmaciones son ciertas 1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM 2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM 3) Tiene ASPECTS 8 puntos 4) Tiene ASPECTS < 7 5) Hay una hipodensidad FRANCA

Evolución No se considero candidato a rtpa por tiempo de evolución y NIHSS

Caso 7

ANTECEDENTES Femenina de 51 años de edad. Portadora de HAS de 5 años de evolución en Tx con IECAS. Antecedente de valvulopatía mitral y aórtica con doble lesión de etiología reumática en tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Hipertensión Pulmonar de 2 años de evolución. Antecedente de EVC isquémico en territorio de ACMI trombolizado exitosamente en marzo del 2011.

Padecimiento Actual Lo inicia súbitamente a las 9:50 hrs mientras se encontraba en reposo, con cefalea holocranenana de intensidad 5/10, con imposibilidad para emitir lenguaje, adormecimiento de miembro torácico derecho y limitación para la dembulación por claudicación de miembro pélvico derecho.

Exploración Neurológica SV TA 130/70 mmhg, FC 77 lpm, Fr 21 x, T 36 C. Exploración Física General sin alteraciones. Paciente alerta, afasia motora, mirada desviada a la derecha que no vence con maniobras de movimientos oculocefálicos, sin defecto campimétrico, parálisis facial central derecha parcial, hemiplejia derecha, ausencia de ataxia, hipoestesia corporal derecha y extinción táctil ipsilateral.

Escala NIH Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 7. Motor MI-Der. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 2 8. Motor MI-Izq. Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 2 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) 2 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 13. Extinción (Inatención) Negligencia 2 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa 1 PUNTUACION TOTAL 9

Laboratorios a su Ingreso Tiempos de Coagulación Normales Hemoglobina 15.8 g/l Leucocitos 5.3 10/uL Plaquetas 278 10/uL Glucosa 79 mg/dl Creatinina 0.71 mg/dl BUN 16 mg/dl Na+ 141 mmol/l K+ 4.0 mmol/l Cl+ 118 mmol/l PFH Normales

TAC SIMPLE A LOS 60 MIN DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC 1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo 2) Signo de ACM hiperdensa bilateral 3) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo 4) Borramiento insular izquierdo 5) Borramiento de surcos 6) No hay signos tomográficos evidentes

Que afirmaciones son ciertas 1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM 2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM 3) Tiene ASPECTS 8 puntos 4) Tiene ASPECTS < 7 5) Hay una hipodensidad FRANCA 6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10

TAC SIMPLE A LAS 24 HORAS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS

Evolución NIHSS al ingreso 9 puntos ASPECT 9 puntos Se trombolizó con rtpa exitosamente NIHSS final de 0.

IRM SECUENCIA DIFUSIÓN 24 HORAS POSTERIORES

Caso 8

ANTECEDENTES Masculino de 87 años de edad. Originario y residente del D.F, casado, católico, jubilado. Carga genética por rama materna y paterna para HAS. Portador de Has de 40 años de evolución en tratamiento con IECAS, resto de antecedentes negados.

Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual el día de hoy al encontrarse en el auto con su familia al regresar de vacaciones, presenta de manera súbita desviación de la comisura labial a la derecha así como imposibilidad para emitir lenguaje, motivo por el cual es trasladado al Hospital llegando a los 30 minutos de iniciados los síntomas.

Exploración Física y neurológica SV TA 127/67 mmhg, FC 100 lpm, FR 26 x, T 36.8 C, Peso 68 kg, Talla1.61 mts. Exploración Física sin anormalidades. A la exploración neurológica despierto, incapacidad para emisión del lenguaje, ejecuta dos ordenes, mirada primaria central, sin alteraciones campimetricas, PFCD, fuerza conservada de manera generalizada, ausencia de ataxia, con extinción al estimulo táctil corporal derecho.

TAC a los 45minutos de iniciados los síntomas

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC 1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo 2) Signo de ACM hiperdensa bilateral 3) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo 4) Borramiento insular izquierdo 5) Borramiento de surcos 6) No hay signos tomográficos evidentes

Que afirmaciones son ciertas 1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM 2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM 3) Tiene ASPECTS 8 puntos 4) Tiene ASPECTS < 7 5) Hay una hipodensidad FRANCA 6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10

Laboratorios a su Ingreso Tiempos de Coagulación Normales Hemoglobina 16.8 g/l Leucocitos 6.3 10/uL Plaquetas 278 10/uL Glucosa 101 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl BUN 32 mg/dl Na+ 144 mmol/l K+ 3.8mmol/L Cl+ 118 mmol/l PFH Normales

NIHSS de 7 puntos Se decide manejo con aplicación de rtpa a dosis de 63 mg A las 24 horas escala de NIHSS de 3 puntos.

IRM 2 días posteriores a tratamiento trombolítico

Caso 9

Historia Clínica Femenina de 81 años Antecedentes de importancia: Tabaquismo (1 cajetilla al día) de forma crónica Hipertensión arterial sin tratamiento No ingiere ningún medicamento

Padecimiento actual La paciente despierta normal, pero unos minutos después nota incapacidad para expresarse y debilidad hemicorporal derecha, requiere ayuda para caminar, para incorporarse, para vestirse y asistirse en general.

Exploración SIGNOS VITALES. TA 160/90 mmhg, FC 89 x min, rítmica, FR 19 x min, Temp 36.5 C EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. Alerta. Emisión del lenguaje sin alteraciones. Comprende y ejecuta órdenes sencillas y complejas. Campimetría por confrontación sin alteraciones Mirada primaria central. Leve asimetría facial por borramiento del surco nasogeniano derecho. Fuerza muscular presenta algun esfuerzo contra gravedad en hemicuerpo derecho, hemicuerpo izquierdo fuerza normal. Babinski derecho. Hipoestesia fascicorporal derecha. Resto de la exploración neurológica sin alteraciones.

Laboratorios ESTUDIO Glucosa Urea Creatinina Leucocitos Hemoglobina Plaquetas TP TPT. RESULTADO 164 mg/dl. 19 mg/dl 1.2 mg/dl. 9.470 x 10 3 cel. 12.1 gr/dl. 426.0 x 10 3 cel. 13 seg. 26 seg. INR 1.10

TAC simple 3.5 horas después

ASPECTS

Análisis 1. Diagnóstico topográfico (territorio arterial) 2. Puntaje de nihss 3. Escala de aspects 4. Criterios de inclusioó 5. Criterios de exclusión 6. Candidato a trombólisis? 1. SÍ, por qué? 2. NO, POR QUÉ?

Evolución Se administró rtpa a los 180 minutos de evolución. Un día después el paciente emitía lenguaje y mejoro de la fuerza Se egresó con puntaje de NIH de 3: Paresia facial=1, fuerza MSD=1, fuerza MID=1

Caso 10

35 años de edad. Sin antecedentes de importancia Súbitamente Vértigo y perdida de conciencia rápidamente progresiva hasta coma.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 3 2 2 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 3 Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 3 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 3 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 3 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 2 13. Extinción (Inatención) Negligencia 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa 2 Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) 3 PUNTUACION TOTAL 23

Que estudios tiene en su Hospital y solicita? 1. TAC simple 2. IRM con FLAIR 3. IRM con Difusión 4. IRM con perfusión-difusión 5. TC con Perfusión

Ingres

Sin Criterios Clínicos ó de Laboratorio para Exclusión

Tratamiento 1. Medidas Anti Edema cerebral 2. Neuroprotección 3. Trombolísis Intra-arterial 4. Trombolísis Intravenosa 5. Trombolísis Mixta

Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 19 15 50 112 37 112 47 51 157 154 39 98 IV IA IV IA IV IA 6 Hs 10-12 Hs Conciencia Lindberg TJ Stroke 2006 No Coma Coma No Ventana En Ventana

Caso 11

Mujer 69 años Fibrilación auricular tratada con Warfarina. (INR 1.6) 2 Horas hemiplejia izquierda proporcional y deterioro de conciencia.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 2 2 2 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 2 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 2 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 3 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 2 13. Extinción (Inatención) Negligencia 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) 2 PUNTUACION TOTAL 17

Laboratorios ESTUDIO Glucosa Urea Creatinina Leucocitos Hemoglobina Plaquetas TP TPT. RESULTADO 213 mg/dl. 19 mg/dl 1.4 mg/dl. 7.470 x 10 3 cel. 12.1 gr/dl. 426.0 x 10 3 cel. 13 seg. 26 seg. INR 1.10

ASPECTS

Tratamiento 1. Medidas Anti Edema cerebral 2. Neuroprotección 3. Trombolísis Intra-arterial 4. Trombolísis Intravenosa 5. Trombolísis Mixta