Gestión de fluidos y mantenimiento de la homeostasis en el neonato Dr. Ignacio Gálvez
LEYES DE LA MEDICINA? CONOCIMIENTO vs JUICIO CLÍNICO
Homeostasis Fluidos en RN 90% H20 FEC 60% desarrollo natriuresis diuresis 75% H20 FEC 40% VOL. SANG 80 ml/kg clampaje cordón Prematuros 100 ml/kg
PDA depende fluidos ev! PDA SI O2, SEPSIS, ACIDOSIS, PG >50% < 800 gr Shunt I-D, flujo pulmonar, riesgo EPC y ECN Peor pronóstico a largo plazo
Diuresis postnatal Bajo requerimiento líquidos Lactancia ADH RVP Retorno venoso pulmonar Péptido Natriurético Auricular/Diuresis Contracción FEC (intersticial) Peso 5-10%(10-15% en < 27 sem)
Expansión FEC Na+ H2O Peor pronós]co liberal vs restric]vo Peso PDA ECN broncodisplasia HIC muerte
FUNCIÓN RENAL EN EL RN Lactancia(Na+ ) Túbulos distales RAA orina diluida (300 mosm/kg) 2-3 ml/kg/h(40-50 ml/kg/d) DESHIDRATACION! Sobrecarga Na+ aldosterona Hipernatremia y edema Fluidos Na+ hasta diuresis postnatal!
PÉRDIDAS INSENSIBLES Piel 2/3 Resp 1/3 Edad Gestacional Superficie/volumen Calor radiante Fototerapia Calor latente de evaporación Dificultad mantener temp? EXCESIVAS PÉRDIDAS INSENSIBLES! Ventilación? Humidificación!
NUTRICIÓN Riesgo hipoglucemia Cuerpos cetónicos Afectación neurológica SG 10% 70-100 mg/kg/d MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA
ANEMIA HbF-HbA eritropoyetina Apneas crecimiento Medro sepsis Morbimortalid muestras ad clampaje ECN? cordón cirugía TRIGGER PARA TRANSFUSIÓN?
LEUCODEPLECCIÓN CMV NEGATIVO IRRADIADA(DiGeorge) INTRAOP 12-14 MG/DL EVITAR HCT > 65%
HIPOTENSIÓN (?) PRETÉRMINO < 37 SEM < 1er día(62,5 mmhg) PALS hipotensión TAS< 60 mmhg TAS vs PAM PAM no < edad gestacional en semanas HIC ECN AFECTACIÓN NEUROLÓGICA MORTALIDAD PAM <30 mmhg en < 30 sem TA proxy perfusión visceral(?) Presión Perfusión Cerebral?
MONITORIZACIÓN TA, PVC, FC, SpO2,relleno capilar, diuresis, temp BE, SVo2,lactato
Precaución con coloides semi-sintéticos, albúmina y vol. excesivos cristaloides Cristaloides o Coloides?
Expansión rutinaria vol. con SF o coloide, no mejora pronóstico en neonatos prematuros
Cristaloides o Coloides? SF tan efec]vo como albumina! Albumina:> retención fluidos 48 hrs!
CAPA GLICOCALIX-ENDOTELIAL permeabilidad pérdida proteínas edema inters]cial H2O, SEMIPERMEABLE ALB, IMPERMEABLE>70 KDA,Na+y Cl- canales ionóforos Sepsis, cirugía, acidosis,isquemia,hipoxia,hiperglicemia, infusión rápida fluidos ev
Cristaloides o Coloides? SF: Na+ Cl- Acidosis Afectación renal Depresión inmunidad
ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES MALA CORRELACIÓN ENTRE TA Y PRESIÓN PERFUSIÓN TA NORMAL Y MALA PERFUSIÓN TA Y BUENA PERFUSIÓN 3:1?
IGUALAR DEMANDA/APORTE O2 APORTE-VASOCONSTRICCIÓN ORGANOS NO VITALES VASODILATACIÓN ÓRGANOS VITALES FASE COMPENSADA SHOCK
ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES INMADUREZ PROSENCEFALO ASIGNACIÓN INCOMPLETA VASOCONSTRICCIÓN
INOTRÓPICOS POSTCARGA PDA IPPV DOBUTAMINA, MILRINONA(VASODILATACIÓN SISTÉMICA) EPINEFRINA, DOPAMINA(PRESORES) SITUACIÓN CLÍNICA! EVITAR OSCILACIONES TA(HIC)! SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO APORTE,DIURESIS,DRENAJES, PESO PÉRDIDAS INSENSIBLES: FOTOTERAPIA,CALOR RADIANTE, PREMATURIDAD
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO Pérdidas insensibles= aporte fluidos-diuresis +pérdida peso(o - ganancia peso)
Fluidoterapia durante la cirugía -Mantener aporte SG ev -Usar linea separada bolos RL/LYTE10 ml/kg -EVITAR APORTE EXCESIVO -Controlar balance -Agentes inotrópicos: hta e hipoperfusión que no responde a volumen
CONCLUSIONES 1-FLUIDOTERAPIA Y ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA 2-CLAMPAJE CORDÓN UMBILICAL 3-DIURESIS POSTNATAL Y CONTRACCIÓN FEC. 4-PÉRDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS. 5-FLUIDOTERAPIA -GLICOCALIX-ENDOTELIO. 6-TA NO EQUIVALE A PERFUSIÓN 7-MONITORIZACIÓN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS MÁS ECOCARDIO
CONCLUSIONES 8-DATOS BASADOS EN EVIDENCIA? MONITORIZACIÓN EN TIEMPO REAL 9-ASIGNACIÓN VITAL 10-CRISTALOIDES=COLOIDES.MENOS EFECTOS SECUNDARIOS 11-EVITAR HIPOGLUCEMIA. 12-EVITAR OSCILACIONES BRUSCAS TA 13-EVITAR TRANSFUSIONES INNECESARIAS 14- INOTRÓPICOS VS REPETIDOS BOLOS FLUIDO