Tuberous sclerosis syndrome. A case report Fecha de recibo: Agosto 21 de 2009 Fecha de aceptación: Octubre 13 de 2009 Johann Díaz Romero * Oscar Pinillos Sénior ** Resumen La esclerosis tuberosa es un síndrome neurocutáneo de herencia autosómica dominante, conocido por primera vez hace cien años como la epiloia, y posteriormente como enfermedad de Bourneville Pringle o facomatosis de Bourneville. Trastorno de compromiso multisistémico, que se presenta a cualquier edad, en ambos sexos, en todas las razas y grupos étnicos; la edad de aparición más común se fija en los primero cinco años de vida. En este caso es una paciente de 32 años, quien presentó neumotórax espontáneo que requirió manejo por cirugía de tórax, al examen físico la paciente reveló una serie de hallazgos clínicos que sugieren el diagnóstico de esclerosis tuberosa. * Médico Cirujano, Universidad Libre Seccional Cali, Internista Universidad Libre Seccional Cali. Coordinador UCI Clinica Rafael Uribe Uribe, Coordinador Internado Universidad Libre Seccional Cali. ** Médico Cirujano, Universidad del Valle, Internista Universidad del Valle. Intensivista UCI, Clínica Rafael Uribe Uribe, Cali. Volumen REVISTA 4 COLOMBIANA Número 2 Salud Julio - Diciembre libre 2009; de 2009 8: 87-93 Salud libre 87
La esclerosis tuberosa se ha descrito inicialmente por la presencia de adenoma sebáceo en el 90 %, convulsiones en el 80% 90 %, y retraso mental en el 50% 60 % de los casos. Palabras clave Esclerosis tuberosa, angiofibromas, tubérculos. Abstract The Sclerosis Tuberosa is a neurocutaneous syndrome of autosomal dominant inheritance, known for the first time 100 years ago as the Epiloia, and at a later time as Bourneville Pringle s disease or facomatosis of Bourneville. A disorder of multi-systemic commitment that appears at any age, in both sexes, in all the races and ethnic groups, being the first 5 years of life, when more commonly appears. In this case is a 32 year old patient, who presented an spontaneous pneumothorax that required a thorax surgery to handle it. At the physical examination the patient showed a series of clinical findings that suggested the diagnosis of Sclerosis Tuberosa. Key words Tuberous Sclerosis, Angiofibromas, Tubers Introducción La esclerosis tuberosa se ha descrito inicialmente por la presencia de adenoma sebáceo en el 90 %, convulsiones en el 80% 90 %, y retraso mental en el 50% 60 % de los casos. Hoy en día los síndromes neurocutáneos o facomatosis se caracterizan por la asociación de trastornos neurológicos y manifestaciones dermatológicas que se pueden asociar a otros trastornos neuroendocrinos como el síndrome de Von Hippel Lindau y la neurofibromatosis. La enfermedad se ha asociado a la mutación de dos genes, el primero de ellos el TSC1 ubicado en el cromosoma 9 ( 9q34 ) que produce una proteína llamada hamartina, y el TSC2 descubierto en 1993 ubicado en el cromosoma 16 ( 16p13.3 ) que produce una proteína llamada tuberina, las cuales están involucradas en la aparición de la enfermedad. Los criterios diagnósticos de la enfermedad se describen en la Tabla 1. Presentación del caso Paciente que consultó al servicio de urgencias de la Clínica Rafael Uribe Uribe de Cali, por cuadro de disnea progresiva de tres meses de evolución, con exacerbación en las últimas semanas, acompañado de tos seca con ligera expectoración blanquecina, sin fiebre. Refiere antecedentes de convulsiones a los tres años de edad, que desaparecieron hacia los doce años de edad. Tiene historia de melanoma en un hermano mayor, fórmula gestacional G0 P0, niega tabaquismo o consumo de algún toxico, comenta que solo cursó hasta cuarto de primaria por dificultad con el aprendizaje. 88 Salud libre
Johann Díaz Romero Oscar Pinillos Sénior Tabla 1. Criterios diagnósticos. El diagnóstico definitivo de esclerosis tuberosa se establece con dos criterios mayores o uno mayor y dos menores; es probable con un criterio mayor y uno menor, y posible cuando cumple un criterio mayor o dos o más menores. Criterios mayores Angiofibromas faciales o placa en la frente Fibromas ungueales o periungueales múltiples no traumáticos. Máculas hipomelanóticas (más de 3). Placa de piel de zapa (nevus del tejido conectivo). Hamartomas nodulares retinianos múltiples. Tubérculo cortical. Nódulo subependimario. Astrocitoma de células gigantes subependimario. Rabdomioma cardíaco (único o múltiple). Linfangiomiomatosis. Angiomiolipoma renal. Criterios menores Piqueteado múltiple del esmalte dental distribuido al azar. Pólipos rectales. hamartomatosos. Quistes óseos. Líneas de migración radial de la sustancia blanca cerebral. Fibromas gingivales. Hamartoma no renal. Mancha acrómica retiniana. Máculas hipocrómicas o en forma de «confetti». Quistes renales múltiples. Al ingreso al servicio de urgencias se le toma radiografía de tórax; se reportó presencia de neumotórax espontáneo derecho, el cual fue manejado con toracostomía (Foto 1). estas lesiones se describen como nevus del tejido conectivo o hamartomas que se presentan en forma de placa de Chagrín (piel de naranja), su localización no solo es a nivel facial, también se describe en la región lumbosacra (Foto 2). Foto 1: Radiografía de tórax. Se observa neumotórax derecho. Al examen físico se encontraron lesiones micropapulares centrofaciales bilaterales, muchas de Foto 2. Nevus centrofaciales bilaterales. También se encontraron depresiones puntiformes del esmalte dentario; en las extre- Salud libre 89
midades se observaron quistes óseos en falange distal de manos o fibromas ungueales, conocidos como tumores de Koenen, que son masas carnosas y firmes, adyacentes a las uñas, de 5 a 10 mm de largo, algunos son dolorosos y sangran (Foto 3), y en la piel se observaron manchas hipermelanóticas, las cuales por lo general son hipomelanóticas que aparecen en el 90% 100 % de los casos, de formas variables, la más conocida es en hoja de fresno, con forma de confetti (Foto 4). Desde el punto de vista imagenológico se observó en la tomografía de tórax la presencia de múltiples bulas, asociado a un patrón de enfisema pulmonar, con neumotórax en campo pulmonar derecho, el cual posteriormente se manejó con toracostomía y pleurodesis (Foto 5). Foto 3. Fibromas ungueales o tumores de Koenen. Foto 5. Tomografía simple de tórax con múltiples bulas enfisematosas bilaterales. Foto 4. Manchas hipomelanóticas. Otro hallazgo fue la presencia de múltiples áreas hiperdensas puntiformes periventriculares observadas en la tomografía cerebral simple (Foto 6), por lo cual se le realizó resonancia magnética cerebral donde se reportaron nódulos subependimarios en los ventrículos laterales, principalmente en las regiones frontales y temporales, que sugieren calcificaciones o pequeños hamartomas que comprometen la sustancia gris de los hemisferios cerebrales y puede 90 Salud libre
Johann Díaz Romero Oscar Pinillos Sénior corresponder a tuberes corticales, (Foto 7) y desde el punto de vista electroencefalografico se informó la presencia de actividad epileptiforme esporádica generalizada, con acentuación temporal izquierda. La patogénesis de las lesiones del SNC no es conocida, pero se cree que está ligada a una migración desordenada de neuronas anormales o disgenéticas a lo largo de las fibras nerviosas. Otro hallazgo al examen físico fue la presencia de una masa palpable poco móvil en el flanco izquierdo, que llevó a la realización de ecografía abdominal total donde se reportaron en ambos riñones imágenes aneicoicas poco definidas y posterior tomografía de abdomen con el siguiente reporte: Riñón derecho e izquierdo con focos hipoecoicos de densidad baja, algunos de los cuales parecen ser quísticos, pero otros producen un aspecto moteado que no permite descartar un contenido de grasa u otro tipo de degeneración, de contornos irregulares, discreta ectasia de la pelvis renal y riñón izquierdo con una gran masa que ocupa casi todo el flanco izquierdo, que se inicia desde el bazo y desciende hasta la fosa iliaca izquierda, 17 cm de alto, 13 cm de transverso, 7 cm de AP, con desplazamiento de asas intestinales hacia la región medial y derecha (Foto 8). Foto 6. Tomografía cerebral simple, con múltiples lesiones puntiformes periventriculares. Foto 7. Resonancia magnética cerebral con múltiples calcificaciones o hamartomas. Otro hallazgo al examen físico fue la presencia de una masa palpable poco móvil en el flanco izquierdo, que llevó a la realización de ecografía abdominal total donde se reportaron en ambos riñones imágenes aneicoicas poco definidas. Salud libre 91
Foto 8. Tomografía de abdomen con masa de riñón izquierdo de 17 cm de alto. Los angiolipomas se reportan en el 40% - 80% de los casos, ocurren entre las edades de 20 a 30 años, aunque su incidencia aumenta con la edad, son generalmente de crecimiento benigno, pequeños, múltiples y bilaterales, formados por tejido graso y células musculares. La presencia de angiolipomas a nivel renal fue manejada junto con la unidad de hemodinamia y se requirió embolización de tres pedículos, uno en el lado izquierdo y dos en el derecho. Los angiolipomas se reportan en el 40% - 80 % de los casos, ocurren entre las edades de 20 a 30 años, aunque su incidencia aumenta con la edad, son generalmente de crecimiento benigno, pequeños, múltiples y bilaterales, formados por tejido graso y células musculares. Son las lesiones renales más comunes, considerados la segunda causa de muerte aproximadamente en el 27 % de los casos y se asocian a complicaciones como la insuficiencia renal, ruptura y sangrado. Según la literatura, aquellos con tamaño mayor a 3 y 4 cm deben ser embolizados. Otra complicación descrita es la presencia de rabdomiomas, intracavitarios o intramurales, los cuales se encuentran a veces en el corazón de los bebés (58%) y de niños y jóvenes (18%). Si los tumores son grandes o múltiples, pueden bloquear la circulación, comportarse como una insuficiencia cardíaca, producir taquicardia atrial y ventricular, bloqueos de rama, como síndrome de Wolff Parkinson White y en casos agudos causar la muerte. Conclusión Nuestro interés es dar a conocer un reporte de un caso de esclerosis tuberosa, con sus características desde el punto de vista semiológico y clínico; el pronóstico de la enfermedad depende de la gravedad de los síntomas, que van desde anormalidades leves de la piel a diversos grados de incapacidades de aprendizaje, convulsiones incontrolables, falla renal; los pacientes con síntomas leves generalmente tienen vidas largas y productivas, mientras que los individuos con casos más agudos pueden tener un desenlace fatal. 92 Salud libre
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