Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico: lo que el radiólogo debe saber

Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico: lo que el radiólogo debe saber Poster no.: S-0062 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 R. Morcillo Carratalá, Y. Herrero Gómez, M. T. Fernández 2 2 2 Taranilla, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel, M. M. 2 1 2 Cespedes Mas ; Madrid/ES, Toledo/ES Palabras clave: Patología, Inflamación, Artritis, Procedimiento diagnóstico, Localización, Complicaciones, TC, RM, Radiografía convencional, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético cartílago DOI: 10.1594/seram2014/S-0062 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 44

Objetivo docente 1- Ilustrar a través de diferentes técnicas de imagen (radiología convencional, tomografía computarizada y resonancia magnética) el espectro de manifestaciones radiológicas que presenta la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico a partir de una revisión retrospectiva de nuestra base de datos de la patología musculoesquelética desde el 2004. 2- Identificar los hallazgos radiológicos clave que sugieren el diagnóstico de esta entidad y que permiten el diagnóstico diferencial con otras artropatías. Revisión del tema INTRODUCCIÓN La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico es un trastorno caracterizado por depósitos de cristales de pirofosfato cálcico en las articulaciones, por lo general intraarticular, y tejidos periarticulares. Es la artropatía por depósito de cristales más frecuente y también es la causa más común de condrocalcinosis. Ocurre especialmente en los adultos de mediana edad o de edad avanzada, con un predominio en el sexo femenino. La complejidad en las terminologías, clasificaciones y fenotipos clínicos de esta enfermedad ha sido evidente desde hace décadas. Se han utilizado muchos términos para describir el amplio espectro de síndromes clínicos asociados con esta enfermedad en las articulaciones. Un ejemplo es la siguiente clasificación en varios patrones clínicos: Pseudogota (tipo A): ataques agudos autolimitados que se asemejan a la gota y que se presentan principalmente en la rodilla. Pseudoartritis reumatoide (tipo B): ataques agudos intermitentes que se asemejan a la artritis reumatoide con duración de semanas o meses. Pseudoartrosis: artropatía progresiva crónica con exacerbaciones agudas (tipo C) o sin inflamación (tipo D). Asintomática (tipo E). Pseudoartropatía neuropática (tipo F): forma destructiva que se asemeja con la artropatía neuropática por la disolución y fragmentación de las articulaciones. Página 2 de 44

Dentro de la literatura existe un debate acerca de cuáles son los términos que deberían ser utilizados. La EULAR (European League Against Rheumatism) sugiere la siguiente nueva terminología en relación con este trastorno con el objetivo de reducir el uso de términos confusos tales como pseudogota: Cristales de PC: término simplificado para depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. DCPC: depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Término general para designar cualquiera de sus formas clínicas. CC: condrocalcinosis, que define la calcificación del cartílago. Formas clínicas asociadas con DCPC: DCPC asintomático: con frecuencia esta forma de presentación se identifica de manera incidental en la radiografía convencional por otras razones. Cambios degenerativos articulares con DCPC: la condrocalcinosis puede no estar presente en las imágenes y las articulaciones afectadas pueden no ser sintomáticas. Artritis aguda con cristales de PC (reemplaza el término pseudogota): los ataques son autolimitados y de inicio agudo, ocurriendo de forma espontánea o después de un trauma, cirugía o una enfermedad médica grave. La articulación afectada está eritematosa, caliente, hinchada y con dolor. La presencia de estas características clínicas en una rodilla, muñeca o en un hombro en pacientes mayores de 65 años sugiere una artritis aguda con cristales de PC. La gota constituye el principal diagnóstico diferencial, pudiendo coexistir con la enfermedad por DCPC. Artritis inflamatoria crónica con cristales de PC: DCPC con mono/ oligoartritis o poliartritis crónica con síntomas y signos inflamatorios, ocasionalmente con la elevación inespecífica de la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). La artritis reumatoide y otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas representan el principal diagnóstico diferencial. La enfermedad DCPC se puede clasificar en varios tipos: Idiopática o esporádica: es la forma más frecuente de presentación. La incidencia de esta forma aumenta con diversos factores, fundamentalmente por trauma previo, edad avanzada y artrosis. Se ha visto que la producción de pirofosfato inorgánico extracelular se incrementa y que los niveles de pirofosfatasas parecen estar disminuidos. El pirofosfato inorgánico se une Página 3 de 44

con el calcio para formar cristales de PC que luego se depositan sobre las articulaciones y los tejidos periarticulares Formas familiares: son raras. La mutación en un gen que codifica para una proteína implicada en el transporte de pirofosfato y que está localizado en el cromosoma cinco, identificado como ANKH (ankylosis protein homolog human gene), parece estar implicado en las formas familiares de enfermedad por DCPC. Asociación con otras enfermedades: la enfermedad por DCPC también puede ser el resultado de anormalidades metabólicas subyacentes, especialmente el hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, y la hipofosfatasia. La presencia de la enfermedad en pacientes menores de 50 años, especialmente si presentan condrocalcinosis poliarticular o artrosis atípica, debe hacer pensar en una enfermedad metabólica subyacente o en un componente de predisposición familiar asociado. Además, se debería solicitar un estudio bioquímico de calcio sérico, hormona paratiroidea, fosfatasa alcalina, magnesio y hierro. Se deben indicar estudios de agregación si se confirma la existencia de hemocromatosis, hipomagnesemia o hipofosfatasia. El método diagnóstico clave es la identificación de los cristales de PC característicos en el líquido sinovial: romboidales, predominantemente intracelulares con birrefringencia positiva débil o ausente a la luz polarizada directa. HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGÍA CONVENCIONAL 1- Condrocalcinosis: es un dato clave. Puede verse en cualquier cartílago hialino o fibrocartílago, asociada o no a cambios degenerativos articulares. En la gran mayoría de los casos, la condrocalcinosis es debida a DCPC. Calcificación del fibrocartílago: aparece como un área irregular radiodensa típicamente en el centro de la articulación, más frecuentemente en los meniscos de la rodilla, sínfisis del pubis y en el fibrocartílago triangular de la muñeca (Fig. 1 on page 10). Otros sitios son labrum acetabular, labrum glenoideo y anillo fibroso de los discos intervertebrales (Fig. 2 on page 10). La rodilla, la sínfisis del pubis y la muñeca deben ser estudiados minuciosamente con radiografías en los casos sospechosos de esta enfermedad. Página 4 de 44

Calcificación del cartílago hialino: se representa como una fina línea paralela al hueso subcondral, principalmente en la rodilla, muñeca, codo y cadera (Fig. 3 on page 11). Sin embargo, los cristales también se pueden depositar en la sinovial (opacidad amorfa en el margen de las articulaciones, como por ejemplo las articulaciones metacarpofalángicas), inserciones tendinosas (calcificaciones delgadas y lineales, como las observadas en los tendones de cuádriceps, gastrocnemios o Aquiles), bursas, cápsulas articulares y ligamentos (Fig. 4 on page 12). 2- Artropatía por DCPC: con hallazgos radiológicos distintivos: Patrón de cambios estructurales que se asemejan a la enfermedad degenerativa articular: estrechamiento uniforme del espacio articular, presencia de osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes subcondrales. La enfermedad por DCPC debe ser considerada como causa de artrosis atípica si el traumatismo es excluido. En articulaciones muy específicas, así como con una distribución específica dentro de una articulación: compartimento patelofemoral en la rodilla, articulación radiocarpiana en la muñeca, segunda y tercera articulaciones metacarpofalángicas en la mano, las caderas, los codos y los hombros (Fig. 5 on page 13). A menudo con una distribución bilateral, pero no necesariamente simétrica. Se puede visualizar en ausencia de condrocalcinosis. Los quistes subcondrales son un hallazgo distintivo: son frecuentes y a menudo muy grandes, más prominentes que en la osteoartritis. Tienden a ser numerosos y agrupados, con bordes esclerosos y mal definidos (Fig. 6 on page 14, Fig. 7 on page 15). La densidad del hueso es normal en la gran mayoría de los casos. Los cambios óseos productivos pueden están presentes con la esclerosis subcondral, formación variable de osteofitos, fragmentos osteocondrales y frecuentemente con la formación de numerosos y milímetros cuerpos libres intraarticulares. Ocasionalmente, los cambios artrósicos pueden ser tan graves que pueden asemejarse a una artropatía neuropática (Fig. 8 on page 16). No tiene erosiones óseas típicas. HALLAZGOS EN IMAGEN EN TC Y RM Página 5 de 44

La TC y la RM tienen un papel relativamente limitado en la mayoría de los pacientes con enfermedad de DCPC. Sin embargo, pueden ser importantes para evaluar DCPC en pacientes con presentaciones atípicas o poco frecuentes de la enfermedad, como en la articulación temporomandibular o en los niveles superiores de la columna cervical (Fig. 9 on page 17). La TC es útil para identificar depósitos de calcio que afectan al espacio articular o para visualizar calcificaciones granulares finas periarticulares. La condrocalcinosis también puede ser observada en la TC (Fig. 10 on page 18). La TC permitirá también una buena visualización de los cambios degenerativos de las articulaciones afectadas (estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, formación de quistes subcondrales), así como de las fracturas asociadas (Fig. 11 on page 19). La RM es muy útil para evaluar la extensión de la enfermedad, la afectación de los tejidos blandos y la membrana sinovial. La RM puede mostrar también el patrón típico de enfermedad degenerativa por DCPC, especialmente los grandes quistes subcondrales y numerosos cuerpos intraarticulares que pueden estar calcificados (Fig. 12 on page 20, Fig. 13 on page 21, Fig. 14 on page 22). La RM tiene una baja sensibilidad para detectar calcificaciones, pero puede visualizar grandes depósitos de calcio. En las imágenes de RM, los cristales de PC tienen un espectro de imagen variable, dependiendo de la concentración de cristales y de la cantidad de tejido de granulación y fibrosis asociadas. Los depósitos de cristales de PC generalmente muestran baja intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1, intensidad de señal variable en imágenes potenciadas en T2 y un patrón de realce variable en las imágenes tras la administración de contraste. En la RM, las manifestaciones típicas de inflamación aguda articular son el edema periarticular, la sinovitis, el derrame articular y el realce de los tejidos blandos periarticulares. Sin embargo, estos hallazgos se pueden ver en otras artropatías inflamatorias, como la gota. HALLAZGOS EN IMAGEN EN ARTICULACIONES ESPECÍFICAS Los sitios más comunes de presentación son (en orden decreciente de frecuencia) rodillas, muñecas, manos y caderas. Otras áreas afectadas son los codos, los hombros, los pies y la columna vertebral. Página 6 de 44

1- Rodilla: es el sitio más común para el DCPC. La condrocalcinosis se observa en los meniscos fibrocartilaginosos como una calcificación en forma de cuña y en el cartílago hialino como una calcificación fina y curvilínea paralela a los cóndilos femorales o meseta tibial (Fig. 15 on page 23). Los cristales también pueden ser depositados en la membrana sinovial, tendones de los músculos cuádriceps o gastrocnemios y en los ligamentos cruzados (véase Fig. 15 on page 23). Los cambios degenerativos se pueden ver en todos los compartimentos de la articulación de la rodilla, pero son más desproporcionados en el femoropatelar (Fig. 16 on page 24). La artropatía es menos marcada en los espacios articulares femorotibiales medial y lateral. La enfermedad por DCPC se debe considerar si se tiene una afectación aislada del compartimento femoropatelar de la rodilla. A menudo hay un defecto festoneado en la cara anterior del fémur distal por el contacto de la rótula contra el fémur cuando la rodilla está en extensión (Fig. 17 on page 25). Con frecuencia se encuentran cuerpos calcificados intraarticulares (Fig. 18 on page 26). La pérdida de todos los espacios articulares de la rodilla con una extensa esclerosis subcondral y fragmentación ósea asociados pueden recordar a una artropatía neuropática (véase Fig. 8 on page 16). 2- Muñeca: La condrocalcinosis es vista en el fibrocartílago triangular de la muñeca y en el cartílago hialino que rodea cualquiera de los huesos del carpo, especialmente en la región semilunopiramidal (Fig. 19 on page 27). Los cristales también pueden ser depositados en la cápsula, membrana sinovial y en ligamentos, principalmente entre el semilunar y el escafoides o entre el semilunar y el piramidal (véase Fig. 19 on page 27). La rotura del ligamento escafosemilunar puede dar lugar a la disociación de los dos huesos. Los cambios degenerativos son más frecuentes en la articulación radiocarpiana (Fig. 20 on page 28), pero también pueden ser vistos en cualquier hueso del carpo (véase Fig. 14 on page 22). Si hay disociación escafosemilunar (Fig. 21 on page 29), puede estar presente la migración proximal del escafoides y la migración distal del semilunar, con posteriores cambios degenerativos entre el escafoides y el radio distal, así como entre el semilunar y el grande, observándose en ocasiones en la radiografía convencional una configuración en " escalera". Esta disociación entre semilunar y escafoides puede conducir a una deformidad de la muñeca con colapso escafosemilunar avanzado (SLAC). Otro sitio típico de la artropatía por DCPC es en la articulación trapecioescafoidea (Fig. 22 on page 30). 3- Mano: Página 7 de 44

Los depósitos de cristales de PC pueden ser vistos en el cartílago hialino, la membrana sinovial o en la cápsula articular alrededor de cualquiera de las articulaciones metacarpofalángicas, especialmente en segunda y tercera de estas articulaciones (Fig. 23 on page 31). La artropatía se observa específicamente en las articulaciones metacarpofalángicas segunda y tercera (Fig. 24 on page 32). Las articulaciones interfalángicas generalmente se muestran respetadas. La hemocromatosis representa el principal diagnóstico diferencial, visualizándose en esta entidad una mayor participación de las articulaciones metacarpofalángicas con un característico gran pico osteofítico en forma de gancho en la cara medial de la cabeza de los metacarpianos segundo y tercero. 4- Cadera: La condrocalcinosis es vista en el fibrocartílago del labrum acetabular y también en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea paralela a la cabeza femoral (Fig. 25 on page 33) La artropatía causa con frecuencia la pérdida uniforme del espacio articular con cambios degenerativos asociados y migración axial de la cabeza femoral dentro del acetábulo. A diferencia de la osteoartritis, los osteofitos son menos comunes y los quistes subcondrales son más grandes pudiendo dominar el cuadro (Fig. 26 on page 34). 5- Codo: Los cristales PC se pueden depositar en cartílago hialino, membrana sinovial, tendones (principalmente del músculo tríceps) y cápsula articular alrededor del codo (Fig. 27 on page 35). La artropatía se puede ver en todos los compartimentos de la articulación del codo (Fig. 28 on page 36). La distribución bilateral de los cambios degenerativos sugiere el diagnóstico de la enfermedad de por DCPC. 6- Hombro: Los depósitos de cristales de PC pueden verse en cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular, bursas subacromial y subdeltoidea y en tendones en la zona del manguito rotador simulando enfermedades por depósito de cristales de hidroxiapatita (Fig. 29 on page 37, Fig. 30 on page 38). Algunos pacientes con tendinitis y bursitis crónicas por DCPC tienen degeneración y rotura de los tendones del manguito rotador con pérdida del espacio subacromial asociada (véase Fig. 13 on page 21). La calcificación observada alrededor de la articulación acromioclavicular Página 8 de 44

sugiere un diagnóstico más temprano y definitivo (véase Fig. 30 on page 38). La artropatía por DCPC debe considerarse si ambas articulaciones glenohumerales tienen cambios degenerativos bilaterales y simétricos. Es característica la presencia de un gran osteofito en la cara medial e inferior de la cabeza humeral (Fig. 31 on page 39). 7- Pie: La condrocalcinosis y el depósito de cristales de PC en general son infrecuentes pero pueden ser vistos alrededor de cualquiera de los huesos del pie, especialmente de las articulaciones metatarsofalángicas y en la región talonavicular (Fig. 32 on page 40). Una inflamación de partes blandas alrededor de la primera articulación metatarsofalángica con calcificación periarticular puede simular la gota. Los cristales también pueden ser depositados en la inserción del tendón de Aquiles o en la bursa retrocalcánea con bursitis retrocalcánea asociada (Fig. 33 on page 41). La artropatía también es poco común. En algunos pacientes se ha visto la afectación de la zona del tarso, especialmente la articulación talocalcaneonavicular (véase Fig. 33 on page 41). 8- Columna: los niveles cervical, torácico y lumbar pueden verse afectados. La condrocalcinosis es vista en el anillo fibroso del disco intervertebral, con más frecuencia en las fibras anulares más exteriores (véase Fig. 9 on page 17; Fig. 34 on page 42). Estas calcificaciones anulares pueden ser extensas y generalizadas, pero el núcleo pulposo no se calcifica con frecuencia. Los cristales también pueden depositarse en diferentes ligamentos espinales: ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamentos supra e interespinoso, ligamento amarillo y ligamento transverso del atlas (véase Fig. 9 on page 17). Los depósitos de cristales de PC parcialmente calcificados alrededor de la apófisis odontoides pueden simular una masa y pueden causar compresión cervicomedular. Esto se conoce como el síndrome de la apófisis odontoides coronada y es una causa poco frecuente de dolor agudo cervical. La artropatía se caracteriza por un estrechamiento del espacio discal que es bastante común y que pueden afectar a múltiples niveles, con una considerable esclerosis subcortical y con la presencia del fenómeno de vacío (véase Fig. 9 on page 17). Las articulaciones interapofisarias también pueden verse afectadas con cambios degenerativos asociados que pueden precipitar en una espondilolistesis. Página 9 de 44

Images for this section: Fig. 1: Condrocalcinosis. (A) La radiografía AP muestra típica condrocalcinosis en meniscos fibrocartilaginosos de la rodilla (flechas blancas). (B) La radiografía PA revela clásica condrocalcinosis en el fibrocartílago triangular de la muñeca (flecha negra). (C) La radiografía AP muestra condrocalcinosis en el fibrocartílago de la sínfisis del pubis (flecha naranja). Página 10 de 44

Fig. 2: Condrocalcinosis. (A) La radiografía AP muestra condrocalcinosis en el labrum acetabular de la cadera (flecha amarilla). Las radiografías AP (B) y lateral (C) de la columna lumbar revelan condrocalcinosis en el anillo fibroso de los discos intervertebrales (flechas negras). Página 11 de 44

Fig. 3: Condrocalcinosis. (A) La radiografía AP muestra condrocalcinosis en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea y fina paralela a la cabeza del fémur (flecha negra). (B) La radiografía AP muestra condrocalcinosis en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea y fina paralela al cóndilo femoral y meseta tibial (flechas blancas). (C) La radiografía AP muestra condrocalcinosis en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea fina y paralela a la cabeza del húmero (flechas amarillas). Página 12 de 44

Fig. 4: Depósito de cristales de PC. (A, B) Las radiografías PA muestran calcificaciones en la cápsula, ligamentos y membrana sinovial alrededor de la articulación metacarpofalángica (flechas blancas). (C) La radiografía AP muestra depósito de cristales de PC en la bursa subdeltoidea (flecha azul). (D) La radiografía lateral de la rodilla revela calcificaciones finas y lineales en el tendón del músculo gastrocnemio (flecha amarilla). (E) La imagen axial de TC muestra una calcificación en el ligamento transverso del atlas (flecha negra). Página 13 de 44

Fig. 5: Artropatía por cristales de PC: artrosis atípica en articulaciones muy específicas con distribución también específica. (A) La radiografía lateral de la rodilla muestra artropatía por cristales de PC en el compartimento patelofemoral. (B) La radiografía AP muestra artropatía por cristales de PC en el hombro. (C) La radiografía AP muestra artropatía por cristales de PC en el codo. (D) La radiografía PA demuesta artropatía por cristales de PC en segunda y tercera articulaciones metacarpofalángicas. (E) La radiografía PA revela artropatía por cristales de PC en el compartimento radiocarpiano. Página 14 de 44

Fig. 6: Formación de quistes subcondrales. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestra gran quiste subcondral con bordes esclerosos en la vertiente anterior de la meseta tibial medial (flechas amarillas). Además, hay condrocalcinosis y formación de quistes subcondrales en las vertientes anterior y posterior de la rótula. Página 15 de 44

Fig. 7: Formación de quistes subcondrales. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran numerosos y agrupados quistes subcondrales con bordes esclerosos y mal definidos en la vertiente posterior de la meseta tibial lateral (flechas blancas). Importantes cambios degenerativos están presentes en el compartimento femoropatelar. Los espacios articulares tibiofemorales medial y lateral están preservados. Página 16 de 44

Fig. 8: Cambios óseos productivos. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran colapso de todos los espacios articulares con extensa esclerosis subcondral, importante formación de osteofitos y presencia de cuerpos libres intraarticulares y calcificados. Hay subluxación, destrucción articular y formación de nuevo hueso heterotópico en esta rodilla. Estos hallazgos de imagen recuerdan a los de una artropatía neuropática. Página 17 de 44

Fig. 9: Columna cervical superior en la enfermedad por DCPC. (A) La radiografía lateral de la columna cervical revela calcificación en el anillo fibroso del disco intervertebral (flecha amarilla). Las imágenes sagital (B) y axial (C) de TC muestran depósitos de cristales de PC en los anillos fibrosos de los discos intervertebrales (flechas blancas) y estrechamiento de los espacios discales en múltiples niveles, observándose un fenómeno de vacío en un nivel discal (flecha azul). Hay además una calcificación en el ligamento transverso del atlas (flecha negra). Página 18 de 44

Fig. 10: Condrocalcinosis en radiografía convencional y TC. La imagen coronal en TC (A) y la radiografía AP (B) de la rodilla muestran condrocalcinosis típica (flechas blancas). La imagen axial en TC (C) y la radiografía AP (D) muestran condrocalcinosis típica en fibrocartílago de la sínfisis del pubis (flechas negras). La imagen coronal en TC (E) y la radiografía PA (F) de la muñeca revelan condrocalcinosis clásica en el fibrocartílago triangular (flechas azules). Hay además calcificaciones en los ligamentos entre el semilunar y el escafoides (flechas amarillas) y entre el semilunar y el piramidal (flechas naranjas). Página 19 de 44

Fig. 11: Rodilla en paciente con artropatía por DCPC. Las imágenes en sagital (A) y axial (B) de TC muestran marcado estrechamiento del espacio articular femoropatelar (flechas naranjas) con osteofitos, esclerosis subcondral y extensa formación de quistes subcondrales. Se observa una fractura longitudinal de la rótula (flecha blanca). El compartimento tibiofemoral se muestra preservado (flechas azules). Página 20 de 44

Fig. 12: Rodilla en paciente con artropatía por DCPC. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran gran quiste subcondral con bordes esclerosos y mal definidos en la vertiente posterior de la meseta tibial lateral (flechas negras). Se observa un colapso del compartimento femoropatelar y una preservación de los espacios articulares tibiofemorales medial y lateral. En las secuencias de RM coronal en T2 con supresión grasa (C) y sagital en T2 (D) se demuestra la presencia de un gran quiste subcondral (flechas amarillas). Las imágenes de RM muestran también un colapso del compartimento femoropatelar con pérdida del cartílago articular y osteofitos (flechas blancas). Página 21 de 44

Fig. 13: Hombro en paciente con artropatía por DCPC. (A) La radiografía AP del hombro muestra pérdida total del espacio articular glenohumeral con osteofitos, esclerosis subcondral, formación de quistes subcondrales y cuerpos libres intraarticulares calcificados (flecha negra). Hay además pérdida del espacio subacromial. Las imágenes de RM axial en T2 (B) y coronal en T2 con supresión grasa (C) revelan pérdida del espacio articular glenohumeral (flechas azules), formación de quistes subcondrales (flechas naranjas) y milimétricos cuerpos libres intraarticulares con baja señal de intensidad (flechas amarillas). Hay además una rotura del tendón del músculo supraespinoso (flecha blanca) con pérdida del espacio subacromial. Página 22 de 44

Fig. 14: Muñeca en paciente con artropatía por DCPC. (A) La radiografía PA de la muñeca muestra cambios artrósicos afectando a la articulación radiocarpiana (flechas negras) y a varios huesos del carpo (flechas azules). Las imágenes de RM coronal en T1 (B) y sagital en T1 (C) revelan pérdida del espacio articular radiocarpiano con varios quistes subcondrales de bordes esclerosos en radio distal y en huesos carpianos grande, escafoides, semilunar y piramidal (flechas naranjas). (D, E) Las imágenes de RM coronal en T1 con supresión grasa y tras administracion de constraste muestran sinovitis alrededor de la articulación radiocarpiana y de los huesos del carpo (flechas amarillas). Prominentes quistes subcondrales son observados en el hueso grande (flecha blanca). Página 23 de 44

Fig. 15: Enfermedad por DCPC en la rodilla. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran condrocalcinosis típica en meniscos fibrocartilaginosos (flechas blancas) y en el cartílago hialino (flechas amarillas). Además, hay una calcificación del tendón del músculo cuádriceps (flecha azul), así como del tendón del músculo gastrocnemio (flecha negra). Los cambios degenerativos articulares son más desproporcionados en el compartimento femoropatelar. Página 24 de 44

Fig. 16: Rodilla en paciente con artropatía por DCPC. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran cambios degenerativos articulares más desproporcionados en el compartimento femoropatelar (flecha negra), siendo menos marcados en los espacios articulares tibiofemorales medial y lateral (flechas amarillas). Se observa un prominente quiste subcondral en la vertiente posterior de la meseta tibial lateral (flechas blancas). Además, se puede visualizar condrocalcinosis en meniscos y cartílago hialino. Página 25 de 44

Fig. 17: Rodillas en pacientes con artropatía por DCPC. (A-C) Las radiografías laterales de la rodilla muestran un defecto festoneado en la cara anterior de fémur distal por el contacto de la rótula contra el fémur (flechas blancas). Los cambios degenerativos articulares son más desproporcionados en el compartimento femoropatelar. Además, se puede visualizar condrocalcinosis en el cartílago hialino. Página 26 de 44

Fig. 18: Rodillas en pacientes con artropatía por DCPC. (A-C) Las radiografías laterales de la rodilla muestran cuerpos libres intraarticulares calcificados (flechas blancas), cambios degenerativos articulares más desproporcionados en el compartimento femoropatelar y un defecto festoneado en la cara anterior de fémur distal. Además, se puede visualizar condrocalcinosis en el cartílago hialino. Página 27 de 44

Fig. 19: Muñeca en la enfermedad por DCPC. (A-E) Las radiografías PA revelan clásica condrocalcinosis en el fibrocartílago triangular de la muñeca (flechas blancas) y en el cartílago hialino en la región semilunopiramidal (flechas negras). Además, hay calcificaciones en ligamentos, principalmente entre el semilunar y el escafoides (flechas amarillas) y entre el semilunar y el piramidal (flechas naranjas). Página 28 de 44

Fig. 20: Muñeca en la artropatía por DCPC. (A-D) Las radiografías PA revelan pérdida del espacio articular radiocarpiano (flechas negras) con esclerosis subcondral y formación de quistes subcondrales (flechas blancas). La clásica condrocalcinosis en el fibrocartílago triangular de la muñeca está presente. Página 29 de 44

Fig. 21: Muñeca en la artropatía por DCPC. (A) La radiografía PA de la muñeca revela disociación escafosemilunar con cambios degenerativos en los huesos carpianos escafoides, semilunar, grande y trapecio. (B) La radiografía PA de la muñeca muestra disociación escafosemilunar con cambios degenerativos en la articulación radiocarpiana y principalmente en hueso semilunar. (C) La radiografía PA de la muñeca muestra disociación entre escafoides y semilunar con cambios degenerativos en el compartimento radiocarpiano y huesos del carpo adyacentes. Se observa una subluxación con destrucción articular presente en la muñeca. Página 30 de 44

Fig. 22: Muñeca en la artropatía por DCPC. (A) La radiografía PA de la muñeca revela cambios degenerativos en la articulación trapecioescafoidea (flecha negra). Se observa una calcificación en el fibrocartílago triangular de la muñeca (flecha azul). (B) La imagen coronal en TC de la muñeca muestra cambios degenerativos entre escafoides y trapezoide, así como entre escafoides y trapecio (flecha amarilla). (C) La imagen coronal en TC de la muñeca muestra pérdida del espacio articular entre escafoides y trapecio con formación de quistes subcondrales (flecha blanca) Página 31 de 44

Fig. 23: Articulaciones metacarpofalángicas en la enfermedad por DCPC. (A-D) Las radiografías PA revelan depósitos de cristales de PC en cartílago hialino, sinovial, cápsula articular y ligamentos que rodean las articulaciones metacarpofalángicas segunda y tercera (flechas blancas). También hay calcificaciones alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas primera y quinta (flechas amarillas). Página 32 de 44

Fig. 24: Articulaciones metacarpofalángicas en la artropatía por DCPC. (A-C) Las radiografías PA muestran pérdida de los espacios articulares con formación de osteofitos y esclerosis subcondral específicamente en las articulaciones metacarpofalángicas segunda y tercera (flechas blancas). También hay depósitos de cristales de PC alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas segunda y tercera (flechas amarillas). Página 33 de 44

Fig. 25: Articulación coxofemoral en enfermedad por DCPC. (A, B) Las radiografías AP muestran condrocalcinosis en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea paralela a la cabeza femoral (flechas blancas). (C) La radiografía AP muestra una calcificación en el labrum acetabular (flecha negra). Se observa también pérdida del espacio articular coxofemoral, formación de grandes quistes subcondrales y migración axial de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Página 34 de 44

Fig. 26: Articulación coxofemoral en la artropatía por DCPC. (A, B) Las radiografías AP muestran la pérdida uniforme del espacio articular coxofemoral con cambios degenerativos asociados y la migración axial de la cabeza femoral dentro del acetábulo (flechas blancas). Nótese prominentes quistes subcondrales (flechas negras). También está presente una calcificación en el labrum acetabular (flecha amarilla). Página 35 de 44

Fig. 27: Codo en la enfermedad por DCPC. (A) La radiografía AP muestra calcificación en la cápsula articular y en la membrana sinovial alrededor de la articulación humeroradial (flecha blanca). También hay pérdida del espacio articular humerocubital con esclerosis subcondral y formación de osteofitos (flecha amarilla). Nótense los prominentes quistes subcondrales en la cara lateral del epicóndilo lateral del húmero (flecha negra). (B) La radiografía AP revela la calcificación del cartílago hialino paralela al cóndilo humeral medial (flechas naranjas). También se observan cambios degenerativos en la articulación radiocubital superior. Página 36 de 44

Fig. 28: Codo en la artropatía por DCPC. Las radiografías AP (A) y lateral (B) del codo muestran pérdida de todos los espacios articulares con esclerosis subcondral, osteofitos (flechas amarillas), formación de quistes subcondrales (flecha negra) y presencia de cuerpos libres intraarticulares calcificados (flecha blanca). Página 37 de 44

Fig. 29: Hombro en la enfermedad por DCPC. (A, B) Las radiografías AP muestran condrocalcinosis en el cartílago hialino como una calcificación curvilínea paralela a la cabeza del húmero (flechas amarillas). Nótese la calcificación en la inserción del tendón del músculo supraespinoso (flecha blanca). Página 38 de 44

Fig. 30: Hombro en la enfermedad por DCPC. (A, B) Las radiografías AP muestran depósitos de cristales de PC en la bursa subdeltoidea (flecha negra). También hay depósito de estos cristales alrededor de la articulación acromioclavicular (flechas blancas). Página 39 de 44

Fig. 31: Hombro en artropatía por DCPC. (A) La radiografía AP del hombro muestra la pérdida del espacio articular glenohumeral con un característico osteofito en la cara medial e inferior de la cabeza humeral (flecha negra). (B) La radiografía AP del hombro muestra la pérdida del espacio articular glenohumeral con esclerosis subcondral, osteofitos, formación de quistes subcondrales y cuerpos libres intraarticulares calcificados (flechas blancas). Página 40 de 44

Fig. 32: Pie en la enfermedad por DCPC. (A-C) Las radiografías AP muestran calcificaciones alrededor de las articulaciones metatarsofalángicas cuarta y quinta (flechas blancas), la primera cuña (flecha amarilla), y la región talonavicular (flechas negras). Página 41 de 44

Fig. 33: Pie en la enfermedad por DCPC. (A) En la radiografía AP se muestra inflamación de tejidos blandos con calcificaciones alrededor de la primera articulación metatarsofalángica (flechas blancas) simulando una gota. (B) La radiografía AP revela un depósito de cristales de PC en la bursa retrocalcánea (flecha amarilla). También hay pérdida del espacio articular talocalcáneo con extensa esclerosis subcondral y formación de osteofitos (flechas negras). Se ve también una osificación en la inserción de la aponeurosis plantar. Página 42 de 44

Fig. 34: Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la columna lumbar revelan condrocalcinosis en el anillo fibroso del disco intervertebral (flechas negras). (C) La imagen en sagital de TC confirma la presencia de condrocalcinosis (flechas blancas). Página 43 de 44

Conclusiones Los hallazgos radiológicos de la enfermedad por depósito de cristales de PC son característicos y de distribución específica. El radiólogo debe reconocer perfectamente los hallazgos de imagen en radiología convencional, tomografía computarizada y resonancia magnética en la evaluación de esta entidad para hacer un diagnóstico más preciso y temprano que permita diferenciarlo de otras artropatías. Bibliografía 1- Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. European League against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis. 2011;70:563-70. 2- Brower AC. Arthritis in black and white. Philadelphia: W.B. Saunders; 1988. 3- Manaster BJ. Handbook of skeletal radiology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1997. 4- Resnick D. Bone and Joint Imaging. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. 5- Clyde A.Helms, James B. Vogler, David A. Simms, Harry K.Genant. CPPD crystal deposition disease or pseudogout. RadioGraphics. 1982;2:40-52. 6- Dalbeth N, McQueen F. Use of imaging to evaluate gout and other crystal deposition disorders. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:124-31. 7- Gary D Wright, Michael Doherty. Calcium pyrophosphate crystal deposition is not always 'wear and tear' or aging. Annals of the Rheumatic Diseases. 1997;56:586-588. 8- Goto S, Umehara J, Aizawa T, Kokunun S. Crowned Dens syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2732-6. Página 44 de 44