Antonia Vega Gil. Enfermera del H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. denfermeriant.chj.sspa@juntadeandalucia.es RESUMEN La espirometría forzada es una técnica fácil y sencilla de realizar, pero a su vez básica y de gran importancia en toda patología respiratoria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades obstructivas, restrictivas o mixtas. Midiendo de forma global los diferentes factores que determinan la capacidad ventilatoria del paciente. Es importante tener en cuenta que el valor clínico de la espirometría depende de la precisión del espirómetro, de la correcta realización de la maniobra y del uso de los valores de referencia adecuados. Así serán fiables o no los resultados obtenidos. Tan importante es el resultado de las variables, como la forma de la curva que nos aportará INTRODUCCION Las diferentes técnicas de exploración de la función pulmonar aportan información, a menudo esencial, para el diagnóstico y evolución del grado de disfunción pulmonar. Asimismo, constituyen elementos útiles para el control evolutivo de la enfermedad y la evolución de la eficacia de la acción terapéutica. El campo de aplicación en la exploración de la función pulmonar en la clínica es el estudio de las enfermedades neumológicas y de los trastornos de otros aparatos que cursan con afectación pulmonar (1). Una de las técnicas más importantes a realizar en todo paciente neumológico es la espirometría forzada. Tras la Historia Clínica y la exploración física, es la prueba complementaria necesaria para medir la gravedad, decidir el tratamiento y valorar la respuesta terapéutica en muchas enfermedades respiratorias. La espirometría es una prueba relativamente barata y fácil de realizar, que puede hacerse tanto en los laboratorios de función pulmonar más sofisticados como en las consultas de atención primaria(2). Esta técnica es, junto a la gasometría arterial, un pilar básico para la exploración de la función pulmonar(3). Espirometría significa, literalmente, medida de la espiración, pero cuando nos referimos a ella desde el punto de vista neumológico lo encaminamos a la medición de un grupo de parámetros de volumen y flujo que se obtiene mediante una maniobra completa de espiración forzada y a las relaciones entre ellas (4). El flujo es el ritmo al cual el volumen de aire es exhalado y se cuantifica en litros por segundo (L/seg.). En la espirometría a cada volumen pulmonar (medido en litros) corresponde un flujo máximo que no puede ser superado, es decir, podemos alcanzar un volumen pulmonar dependiendo del flujo generado y este a su vez del esfuerzo realizado. La espirometría forzada consiste en la realización de una maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde la posición torácica de inspiración máxima hasta el volumen residual (RV) (2). Mide de forma global los diferentes factores que determinan la capacidad respiratoria del paciente. Permite distinguir entre las alteraciones que cursan con disminución del flujo espiratorio máximo (alteraciones ventilatorias obstructivas) y las caracterizadas por la reducción del volumen pulmonar (alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo o restrictivo) (1). APARATOS El espirómetro al igual que todo aparato clínico, ha sufrido una evolución a lo largo del tiempo, tanto para simplificar su manejo como la obtención de resultados satisfactorios, siendo más precisos y fiables. El primer aparato capaz de medir el volumen de una espiración, se atribuye a Borelli a finales del siglo XVII. Un siglo después -1749- fue Bernouilli quien diseñó un instrumento más perfeccionado y, ya en el siglo XIX, tenemos los llamados "pulmómetros" de Kentish y Thanckrah (quien estableció el primer patrón de capacidad respiratoria en 1831). En 1846 John Hutchinson fabrica un espirómetro de agua similar a los actuales estableciendo la relación entre parámetros antropométricos y la capacidad vital. En 1948 Tiffeneau y Pinelli incorporan la variable tiempo a la maniobra de espiración forzada describiendo lo que conocemos como VEMS. En 1951 Gaensler define los conceptos de capacidad, volumen y flujo(4). Entre los primeros aparatos de espirometría usados se encuentra el espirómetro de agua (ejemplo de aparato cerrado) basado en una cámara volumétrica inmersa en un recipiente de agua para asegurar su estanqueidad. La dificultad de transporte y su peso impulsó el desarrollo de los espirómetros llamados secos por tener una cámara volumétrica en forma de pistón, fuelle o concertina, sin tener que recurrir a recipiente de agua. 6 27 2003
Los espirómetros miden volumen y su relación con el tiempo por medio de un mecanismo de relojería para el registro gráfico, con la ayuda de un microprocesador de datos, que permite la obtención de la curva flujo/ volumen y registro de flujos instantáneos (5). El neumotacómetro, ejemplo de aparato abierto, mide inicialmente el flujo a través de su resistencia conocida que provoca una diferencia de presión entre la parte anterior y posterior de la misma, la diferencia se transforma en señal de flujo por medio de un traductor de presión. La señal de flujo es integrada electrónicamente en volumen y, por medio de un cronómetro interno, relacionada con el tiempo. De esta forma el neumotacómetro puede producir indistintamente una curva flujo/volumen, flujo/ tiempo o volumen/tiempo, de acuerdo con las instrucciones programadas en sus registros impresos. En nuestro centro utilizamos un espirómetro de flujo o neumotacómetro, es un equipo compacto basado en un neumotacómetro tipo Fleisch, un display gráfico de cristal líquido y una impresora de impacto. Todo el sistema controlado por un microprocesador para la adquisición, cálculo y presentación de datos alfanuméricos y gráficos(6). Las distintas características de los espirómetros han dado lugar a diferenciarlos como aparatos de monitorización y seguimiento- baratos, de fácil manejo y no demasiado precisos- o de diagnóstico e investigación - más fiables y con mayor exactitud en la medida (4). Para que un aparato sea empleado en clínica, debemos de exigirle que tenga las siguientes características: - Fácil manejo, estabilidad, robustez y portabilidad. - Capacidad de almacenamiento de al menos seis maniobras. - Registro gráfico simultáneo de la curva flujo/volumen. - Posibilidad de comparar los valores obtenidos con los de referencia. - Impresión numérica y gráfica. - Facilidad de limpieza y esterilización. - Facilidad de calibración dinámica por señal externa o autocalibración. - Satisfacción de los mínimos exigidos para el registro de volumen, flujo y tiempo. Mantenimiento y limpieza: El espirómetro de flujo, como cualquier otro equipo y en especial si es para aplicaciones médicas, requiere un mantenimiento encaminado, en primer lugar, a la seguridad del paciente, enfermero y su entorno, y en segundo lugar, a garantizar la fiabilidad y exactitud de las funciones para las que ha sido desarrollado (6). Su calibración, al igual que su limpieza debe ser diaria. El neumotacómetro es la parte más delicada del aparato y por tanto se debe tener especial cuidado en su manipulación. Es la pieza expuesta directamente al paciente, y es necesario mantenerlo en perfectas condiciones físicas e higiénicas, para ello se procede a desmontar las boquillas de goma y extraer los conos linealizadores. Se lava todo con agua y jabón, si son pacientes infecciosos o se sospecha, estas piezas se sumergen en una dilución de glutaraldehido 2'5% durante veinte minutos, al igual, el cabezal que en su interior lleva un laminador debe lavarse con una jeringa, seguidamente se aclara con agua destilada para evitar el depósito de sales en la membrana y filtros. Para acelerar el secado se puede utilizar un secador eléctrico, siempre con aire frío y a una distancia aproximada de 15 ó 20 cm. Cuando todas las piezas están secas, se ensamblan de nuevo quedándose preparado para su uso. La parte externa se limpia con un paño seco o un poco humedecido con agua, secándo posteriormente los restos de humedad. PROCEDIMIENTO EN LA REALIZACION DE LA ESPIROMETRIA FORZADA Ante la realización de una espirometría forzada, debemos explicar e instruir al paciente en qué consiste la técnica, con el objeto de lograr las condiciones de reposo, comodidad, tranquilidad y concentración adecuadas para alcanzar la máxima colaboración y mínimas molestias del paciente(5). Se le debe recomendar que evite la administración de broncodilatadores ( 6 horas si son de acción rápida y 12 horas o más si son teofilinas o derivados). Comentarle que no es necesario el ayuno previo, al igual que, se aconseja evitar las comidas copiosas y bebidas con contenido en cafeína u otros excitantes, Tampoco debería fumar con anterioridad a la prueba y asistir a su realización con ropa cómoda, que no le oprima. La enfermera debe transmitir tranquilidad y confianza al paciente, no hay que tener prisa a la hora de realizar una espirometría forzada. El paciente estará sentado erecto, sin cruzar las piernas y la nariz ocluida por pinzas nasales (4). La enfermera apoyara su mano en el hombro del paciente para evitar su inclinación hacia delante durante la maniobra de espiración forzada. La espirometría supondrá siempre un mínimo de tres maniobras satisfactorias y un máximo de ocho 27 2003 7
cuando no sean juzgadas adecuadas. Sobrepasar dicho número supone el inútil cansancio del paciente y la pérdida de tiempo por parte de la enfermera. Se vigilará especialmente que el esfuerzo haya sido máximo, con un buen comienzo y una finalización que no sea excesivamente temprana. Controlar y observar al paciente que no se produzca tos ni maniobra de Vasalva por cierre de glotis o broncoespasmo inducido por la espiración forzada. Un dato a tener en cuenta es la boquilla, esta debe ser de un solo uso, indeformable para evitar artefactos debidos a la reducción de la luz por mordedura. Si estas son blandas deben acortarse para aumentar su consistencia. En ocasiones, el paciente las obstruye con la lengua o dentadura postiza. Realización del procedimiento: - Calibración diaria del aparato, registrando temperatura ambiente, presión atmosférica y humedad. - Fecha de realización, día, mes y año. - Identificación de datos del paciente: edad, sexo, talla y peso corporal. - Seleccionar la función a realizar en el espirómetro, FVC (capacidad vital forzada). - El paciente sentado erecto debe realizar una inspiración profunda forzada, la nariz tapada con pinzas. - Poner la boquilla del espirómetro en la boca, sellándola bien con los labios. - Dar una orden tajante y clara que requiera la expulsión violenta, rápida y forzada al máximo de todo el aire contenido en los pulmones hasta alcanzar su volumen residual (esta espiración forzada debe estar comprendida entre 6-10 segundos) (5). - Seguidamente se indica al paciente que realice una inspiración profunda, recuperando el aire. - Realizada la maniobra satisfactoria, tres como mínimo, se imprime el mejor valor (tanto las variables como la curva) y queda concluida la técnica. TEST BRONCODILATADOR Es una técnica que se realiza de forma habitual junto con la espirometría forzada y constituye la exploración de uso más general para el diagnóstico de hiperreactividad bronquial (HRB) (1). Se realiza cuando existe un patrón obstructivo, valorando los parámetros obtenidos. Esta prueba consiste en la realización de una espirometría forzada, siguiendo los pasos anteriormente descritos, a continuación se administra el broncodilatador (normalmente salbutamol), dos o tres inhalaciones espaciándolas 30 segundos y a los 15 minutos de administrar el fármaco se repite la espirometría. La vía de administración del fármaco es la inhalada, puesto que requiere menos dosis, actúa de forma más rápida y tiene pocos efectos secundarios (a veces temblor, palpitaciones) (7). La existencia de una prueba broncodilatadora positiva indica reversibilidad del tono bronquial por la acción del fármaco. Una de las ventajas de este test es que no presenta falsos positivos. VARIABLES ESPIROMETRICAS En la cuantificación de la espirometría se ha utilizado un número considerable de variables e índices obtenidos de la medición de volúmenes y flujos durante la espirometría forzada. Estos son los siguientes: - VC, Capacidad vital. Volumen movilizado desde una inspiración máxima a una espiración máxima realizadas lentamente.(5) - FVC, Capacidad vital forzada. Volumen movilizado desde una inspiración máxima a una espiración con el máximo esfuerzo y rapidez. Esta se encuentra disminuida en patologías restrictivas (4). - FEV1. Volumen espirado en el primer segundo, que además se expresa como porcentaje de la capacidad vital forzada (FEV1%). Es el patrón oro de la evaluación en el asma, también llamado VEMS. Estará disminuido en la patología obstructiva y, en menor cuantía en las restrictivas. Este parámetro refleja la afectación de las vías aéreas de mayor calibre. - FEF 25-75%, flujo intercuartil. Es el flujo producido en el 50% central de la espiración. Parámetro muy sensible a la obstrucción de las vías aéreas finas. - FIV1, Flujo inspiratorio máximo en el primer segundo. - PIF, Flujo máximo alcanzado durante la inspiración forzada. - PEF, Apice de flujo espirado, es el máximo flujo alcanzado durante la espiración forzada. Es el más usado y se aplica en general al control domiciliario de asmáticos inestables, diagnóstico de asma laboral y a la investigación clínica. Está muy influido por el esfuerzo y se considera por tanto dependiente del mismo. Puede estar disminuido en la patología obstructiva. (4) - MEF 50% FVC, Flujo espirado máximo cuando queda en el pulmón el 50% de la FVC. 8 27 2003
Las principales variables a tener en cuenta tras la realización de una espirometría forzada son FVC, FEV1, la relación FEV1/FVC y el FEF 25-75 %. Al igual hay que observar la forma de la curva que nos aportará una información muy valiosa acerca de la normalidad de la función pulmonar (gráfico 1) (8). Curva volumen-tiempo: un ascenso rápido y seguro, que en el primer segundo alcanza el 80% o más de la altura final; se mantiene luego una línea plana sin ascensos ni descensos. La morfología de la curva flujo-volumen de un paciente sin patología muestra un ascenso brusco alcanzando un pico (pico de flujo o "peak flow"), y una caida lenta con una curva discretamente cóncava. Sin embargo la curva de un paciente con patología restrictiva muestra un ascenso brusco y una caída rápida, perdiéndose la concavidad normal de la curva, un ejemplo de patologías con patrón restrictivo son la fibrosis pulmonar idiopática y alteraciones de la caja torácica como la cifoescoliosis. La morfología de la curva de un paciente con patrón obstructivo muestra un ascenso brusco alcanzando un pico que puede estar por debajo del nivel de referencia y una caída muy lenta con una curva cóncava, patologías que cursan con este patrón son la EPOC y el asma.(3) Los valores espirométricos, anteriormente mencionados, se consideran de forma general que están dentro de la normalidad cuando: FVC FEV1 MAYORES DEL 80% FEV1/FVC Curva flujo-volumen: un ascenso muy rápido hasta alcanzar el FEF máximo (pico flujo), para luego realizar un descenso con tendencia discreta a la convexidad. La curva "atrapa" los puntos de referencia de la normalidad FEF 25-75% MAYOR DEL 70% Si están disminuidos existe un patrón obstructivo y por tanto está indicado el test broncodilatador. SELECCIÓN DE RESULTADOS Para seleccionar el mejor resultado de una espirometría forzada se debe analizar tanto los valores obtenidos en las diferentes variables como el registro gráfico y estudio de la curva, no solo para comprobar la calidad de su realización, sino también para detectar cambios en la misma que son característicos de diversos grados de limitación al flujo aéreo o sugestivos de determinadas alteraciones. Para ello se consideran dos criterios para saber si una espirometría está correctamente realizada: aceptabilidad y reproductibilidad (2,4). Criterios de aceptabilidad: La expresión de la espirometría forzada en forma de curva flujo-volumen permite detectar con más facilidad los errores en la realización de la maniobra que si se expresa en forma de volumentiempo. A) Maniobras libres de artefactos: - Tos o cierre de glotis durante el primer segundo de la espiración. - Terminación precoz o corte de la curva. - Fuga en el sistema o en el contorno de la boquilla. - Obstrucción de la boquilla. B) Con un buen comienzo - Volumen extrapolado menor de 150ml. o 5% de la FVC. 27 2003 9
C) Con exhalación satisfactoria - Tiempo de espiración mínimo de seis segundos. Criterios de reproductibilidad Después de obtener tres curvas aceptables: - Cuando los dos mejores valores de FVC y FEV1 no difieren entre sí más de 0.2l., o bien, no difieren entre sí más del 5%. Para resumir, desde la realización de una espirometría a su interpretación hay que tener en cuenta una serie de criterios reflejados en el gráfico nº2 (8). años). Los pacientes con neumotórax, ángor inestable, infarto de miocardio o desprendimiento de retina (2), son contraindicaciones absolutas. Hay un grupo de pacientes que acuden a consulta ( u hospitalizados) con cierto grado de disnea y no es aconsejable hacer la prueba. También puede existir una colaboración defectuosa en pacientes con estado físico o mental deteriorado o la actividad litigante de algunos con incapacidad laboral en trámite (5). A veces no se puede realizar porque hay una serie de impedimentos relativos y que no nos daría un resultado satisfactorio, como por ejemplo, enfermos traqueostomizados (mal cuidada la traqueostomía, con exceso de secreciones), pacientes con problemas bucales, hemiparesias faciales, o que presentan intolerancia a las boquillas, produciéndole náuseas. Debe de tenerse unas precauciones especiales los que cursan con patologías infecciosas: hepatitis B, tuberculosis o VIH (8). CONTRAINDICACIONES E IMPEDIMENTOS No siempre el paciente se encuentra en unas condiciones óptimas para la realización de una espirometría forzada, existe una serie de contraindicaciones a la hora de poder realizar la técnica, una de ellas es la imposibilidad de realizar la maniobra correctamente y falta de colaboración para la misma (paciente con edad avanzada y niños menores de seis BIBLIOGRAFÍA (1) J. Roca. Exploración de la función respiratoria. Farreras Rozman. Medicina Interna. Barcelona.Doyma. 1992. (2) A. López Viña. Valoración de la capacidad ventilatoria y manejo del flujo espiratorio máximo. Manual de técnicas y procedimientos en Asma. Barcelona Ed. Prous Sciencie. 2000. (3) A. Muñoz Vidal, J.M. Villaverde González, Alvar Agustí G-N. Pruebas de función pulmonar. Lecciones de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Madrid. Ed.Luzán 5, SA de ediciones. 1999. (4) J. Pérez, E. Pérez, A.M. Cordón, M.A. Rodríguez. Espirometría forzada. III Curso sobre la función pulmonar en el niño( principios y aplicaciones). Madrid. Ed. Ergón. 2001. (5) J. Sanchís, P. Casán, J. Castillo, N. González, L. Palenciano, J. Roca. Espirometría forzada. Recomendaciones SEPAR. Barcelona. Ed. Doyma. 1998. (6) Información científica recogida en manual de uso Espirómetro Datospir- 100. Sibel S.A. Barcelona. (7) C. Villasante, F. Garcia. Estudio de la broncorreversibilidad. Manual 1 0 27 2003