[Index FAC] [Index CCVC] Epidemiología y Prevención/Epidemiology and Cardiovascular Prevention Guías FAC III Comité de Epidemiología y Prevención de FAC [Index Guías FAC III] Abordajes de las Dislipidemias Alberto Lorenzatti Carlos Cúneo Alfredo Lozada Comité de Epidemiología, Federación Argentina de Cardiología. Introducción La aterosclerosis se inicia y perpetúa porque partículas cargadas de colesterol se depositan en el subendotelio, desarrollando una serie de reacciones metabólicas e inflamatorias que ocasionan la aparición del ateroma, la lesión patológica por excelencia. Las partículas que depositan colesterol son principalmente las LDL (Lipoproteínas de baja densidad Low Density Lipoproteins colesterol"malo"). Estas a su vez pueden ser diferentes en estructura y poder aterogénico. Un ordenamiento por potencia aterogénica resultaría en: 1- LDL pequeñas y densas (características de la tríada lipídica) 2- LDL modificadas (oxidadas, glicosiladas, acetiladas) 3- LDL nativas. Desde hace algunos años se presumía, y hoy cabe la certeza de que los valores de colesterol LDL que fueron objetivo de tratamiento en el pasado, como menos de 130 mg/dl a principios de los 90, ó menos de 100 mg/dl a fines de los '90, eran muy elevados, y que descensos mas profundos logrados con las modernas terapias basadas en dieta hipograsa y estatinas de tercera generación logran mejores resultados. Durante el año 2004 se presentaron varios estudios que proporcionaron la evidencia necesaria para asegurar que menos de 70 mg/dl es el objetivo de tratamiento en pacientes de muy alto riesgo.
Figura 1: réplica de la curva de riesgo relativo según valores de C- LDL, que publicara el NCEP durante 2004, es una clara descripción de este concepto. Por otro lado, los investigadores han continuado insistiendo en la importancia de detectar precozmente las manifestaciones propias del Síndrome Metabólico (mejor descripto en otro capítulo de estas guías), las que desde el punto de vista de la dislipidemia se caracteriza por alteraciones en otras fracciones lipídicas, el colesterol de las HDL (Lipoproteínas de Alta Densidad - High Density Lipoproteins - colesterol "bueno") y los triglicéridos (TG). Respecto de la relación entre C-LDL y C-HDL, como objetivo de tratamiento, una interesante hipótesis de Frank Sacks que propone sumar la reducción de C-LDL más la elevación de C-HDL, para poder explicar la gran reducción de eventos (70 % y más) conseguida por algunos estudios. Esta explicación podría justificar las intensas reducciones de eventos reportadas por los estudios FATS y FATS follow-up, y también las del reciente estudio HATS. En ellos, una terapia combinada (especialmente estatinas con niacina) logra reducir C-LDL alrededor del 40 % y aumentar C-HDL alrededor de un 35 %). La combinación de estos datos con los de muchos otros estudios con hipolipemiantes publicados en los últimos 20 años, da lugar a la curva que se observa en la Figura 2
Como se ve, la suma algebraica de la reducción de LDL y el aumento de HDL coincide en un valor muy similar en la tasa de reducción de eventos lograda con el tratamiento hipolipemiante. De comprobarse la validez de esta hipótesis, deberíamos concluir que es tan importante reducir intensamente el C-LDL como aumentar significativamente el C-HDL. En base a estos modernos conceptos, se elaboraron las sinopsis que siguen. En esta publicación se presentan resumidas las recomendaciones mas importantes para la práctica clínica. Mas adelante, en forma más extensa, se darán a conocer los fundamentos científicos que las avalan. Abordaje de las dislipidemias Valores óptimos, deseables y de riesgo de C-LDL, C-HDL, TG, C-Total Se recomienda alcanzar prioritariamente el objetivo de LDL, seguido por el objetivo de HDL. No debería utilizarse el objetivo de Colesterol Total, dado que su heterogénea composición resta especificidad. Propuesta terapéutica El tratamiento se implementara de acuerdo al riesgo global del paciente, proponiéndose las siguientes categorizaciones y objetivos terapéuticos: Prevención secundaria (incluyendo síndromes coronarios agudos) y prevención primaria de alto y muy alto riesgo (Riesgo de infarto o muerte > al 20% en los próximos 10 años) C-LDL < 70 (mg/dl) TG < 150 (mg/dl) C-HDL > 45 (mg/dl) Prevención Primaria de Riesgo Bajo y Moderado (Riesgo de infarto o muerte < al 20% en los próximos 10 años) C-LDL < 130 (mg/ dl) TG < 150 (mg/dl) C-HDL > 45 (mg/dl) Son objetivos a lograr y mantener durante plazos prolongados, los estudios que los avalan se extendieron por más de 2 años. Es opinión de los expertos que el tratamiento debería ser suficientemente dinámico como para mantener estos niveles durante toda la vida del individuo. Propuesta terapéutica según el tipo de alteración del perfil lipídico Pacientes con elevación del C-LDL predominante Dieta hipograsa, rica en ácidos grasos saludables. Actividad física moderada. Fármacos*: Estatinas de 3 Generación
Estatinas de 2 Generación Ezetimibe Resinas (Colestiramina) Fibratos (Fenofibrato) Niacina *Ordenados según potencia para descender C-LDL Pacientes con C-HDL bajo y C-LDL elevado Dieta hipograsa, rica en ácidos grasos saludables. Actividad Física Moderada. Fármacos*: Estatinas de 3G + Niacina. Estatinas de 2G + Niacina. Estatinas + Fibratos. * Ordenados según potencia para descender C-LDL y elevar C-HDL Pacientes con C-HDL bajo, con/sin TG elevados Dieta hipograsa, rica en acidos grasos saludables. Actividad física moderada. Fármacos: Niacina, Fibratos. Tabla de potencia de estatinas para Colesterol LDL Dosis útiles para alcanzar objetivos* * En terapia prolongada. Fuente NCEP Report 2004 Circulation 14/Jul/04 La rosuvastatina, la estatina mas potente que se conoce, aún no tiene estudios clínicos que reporten reducción de eventos. La hipótesis "LDL menor de 70" se basa en estudios que usaron terapia combinada (estatina + colestipol + niacina, ó estatina + niacina), o atorvastatina en monoterapia, en dosis de 10 a 80 mg/día. Tabla de potencia de fármacos para Colesterol HDL
Al momento no hay evidencia de que la modificación del C-HDL como única intervención, reduzca eventos. Los reportes de reducción de eventos se basan en estudios en los que se modificaron simultáneamente varias fracciones lipídicas (C-HDL, C- LDL, TG). - Jefe del Servicio de Prevención Cardiovascular del Hospital San Bernardo - Ex fundador y Presidente del Comité de Epidemiología y Prevención, Federación Argentina de Cardiología. - Autor de las Primeras Guías de Prevención, Federación Argentina de Cardiología. - Co-autor de las Segundas Guías de Prevención, Federación Argentina de Cardiología. Publicación: Septiembre 2005 Tope Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el relator o por expertos en el tema a través de la lista de Epidemiología y Prevención Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: Dirección de E-Mail: País: Argentina Enviar Borrar Dr. Diego Esandi Co-Presidente Comité Científico Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente Comité Científico Prof. Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico/Organizador 1994-2005 CETIFAC - Bioingeniería UNER Webmaster Actualización: 14-sep-05