CAPITULO V DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda pueden clasificarse por su naturaleza en congénitos y adquiridos, y por su fisiopatología en predisponentes y desencadenantes. Estos vienen a ser circunstancias patológicas y fisiológicas asociadas también a una mayor incidencia de Tromboembolia Pulmonar. Algunos investigadores les asignaron un puntaje con la finalidad de establecer un score o tabla de valoración y determinar la categoría de riesgo de enfermedad. Estos índices aunque son de utilidad práctica no son concluyentes. (13,17,26,27,29,30). La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta marcadamente con el incremento de la edad para ambos sexos, pero los efectos en la raza y sexo son pequeños (1,2,3,22), sin embargo, durante un período de 25 años (1966 a 1990) (1), la incidencia de TVP permaneció constante para los varones a través de todos los estratos de edad, disminuyendo para las mujeres menores de 55 años, e incrementándose para mujeres mayores de 60 años. Nuestro trabajo evaluó a 50 pacientes con alto riesgo para TVP, los cuales fueron predominantemente de sexo femenino y ubicados en la sétima década de la vida. Sólo en el 20% de los casos se planteó en un diagnóstico alternativo de TVP. Se agrupó a los pacientes según antecedentes de importancia, los cuales constituían factores de riesgo, encontrándose que 34% tuvieron historia de desorden cerebro vascular, 28% trastornos del tracto venoso periférico y 26% cáncer activo, coincidiendo el porcentaje de este último con otros trabajos reportados (1,8,18).
El cuadro clínico de la TVP incluye a los síntomas clínicos de obstrucción venosa (dolor, edema, circulación venosa colateral), de componente inflamatorio local (dolor, edema, hipertermia cutánea, coloración cianótica), de componente sistémico (fiebre, taquicardia, que usualmente aparecen al 6to día de postoperatorio o inmovilización y pasan desapercibidas) y del componente arterial espasmódico secundario (30). El dolor y el edema que son las molestias dominantes, no siempre están presentes ni tampoco son específicas, añadiéndose a ello la interferencia de molestias por traumatismos, cirugías, síndromes edematosos locales y sistémicos que hacen que el diagnóstico sea difícil y dudoso. (20,24,30) El examen clínico incluye signos generales (fiebre leve-moderada, taquicardia) y signos locales (asimetría de miembros inferiores, edema duro resistente, blanco, que puede cambiar a cianótico, que se incrementa con el ortostatismo y disminuye con el decúbito, piel tensa y brillante, signo de Homans positivo (dolor a la dorsiflexión plantar), maniobra de Louvel (dolor a la presión de pantorrillas), dolor a la presión de la zona inguinal, hipertermia localizada (en casos de trombosis superficial), circulación colateral (12). En nuestro grupo de pacientes evaluados se encontró que el 2% de pacientes tuvo un signo de Homans positivo, el 16% una positividad a la maniobra de Louvel, el 2% positividad a la maniobra de Lewenberg y el 24% de la serie estudiada tuvo edema. Sin embargo, estos porcentajes mínimos nos impiden considerar el diagnóstico de TVP de manera concluyente. Por ello el examinador debe estar bien entrenado en el manejo de estas maniobras, lo cual podría estar condicionando la presencia de porcentajes menores. Los exámenes complementarios, dada la inespecificidad del cuadro clínico, son de gran utilidad, (9-13,19,20) como la flebografía ascendente
contrastada, la cual es la prueba de referencia y consiste en la inyección de contraste yodado para dibujar el trayecto venoso ubicando las obstrucciones, siendo su sensibilidad y especificidad mayor del 98%, pero pudiendo generar una hipersensibilidad a las sustancias yodadas, nefrotoxicidad por contraste, dolor local y riesgo de flebitis (25). Por otro lado las pruebas de imágenes no invasivas son métodos de diagnóstico indirecto, requieren de experiencia del operador, tienen la ventaja de no causar molestias ni riesgos al paciente pero su sensibilidad y especificidad no son comparables con la flebografía convencional, dentro de las cuales se las cuales se incluyen el doppler, el duplex, la pletismografía, la fleboresonancia y la tomografía computarizada. (21,25) Dentro de las pruebas de laboratorio se incluye al dímero D el cual es un producto de degradación de la fibrina estable, y su presencia revela la formación del coágulo reciente. Existen varios métodos disponibles para las pruebas de niveles de dímero D. La mayoría de métodos sensibles están basados en una prueba de unión enzimática inmunoabsorbente ELISA), pero consume mucho tiempo y no es apropiado cuando un tiempo corto es requerido. Métodos basados en la visible aglutinación de partículas de látex (Nycocard) o de células sanguíneas (simplired) son rápidos y simples de realizar, pero su interpretación es subjetiva, estos son menos sensibles y tienen una baja especificidad (27). La prueba del SimpliRED es probablemente no es muy sensible para ser usada sólo en la exclusión de TVP, pero puede ser usada en conjunción con un score clínico diseñado para identificar pacientes en quienes existe un bajo riesgo de TVP (27,31). La prueba ha sido reportado de tener una sensibilidad de 94% y una especificidad de 71% en los diagnósticos de baja sospecha de TVP (27).
Nuestro estudio encontró que 60% (30) de pacientes con alto riesgo para TVP tenían dímero D positivo. La evaluación comparativa no mostró diferencias entre sexos, aunque sí en cuanto a la edad promedio 66.9 (DS15.30). Aunque las pruebas de dímero D pueden ser positivas en ausencia de TVP en muchas situaciones, tales como embarazos, postoperados y ancianos.(22,27) La exactitud de una prueba es valorada por dos indicadores básicos: la sensibilidad y la especificidad. El solo conocimiento de estos valores, sin embargo, es de uso limitado en la práctica clínica. Los médicos deben decidir que resultado positivo o negativo de una prueba diagnóstica, realmente indique: esto es, cuál es la probabilidad de que un resultado positivo indique que el paciente tenga la enfermedad o que un resultado negativo signifique que el paciente no tiene la enfermedad? Estas preguntas son mejor respondidas por el valor predictivo positivo y negativo de la prueba, respectivamente, los cuales dependen no solo de su sensibilidad y especificidad sino también de la prevalencia de la enfermedad en la población de interés.(33) Nuestro estudio compara lo siguiente: primero; la prueba del dímero D por el método del SimpliRED en pacientes con alto riesgo de TVP y segundo; la suma del score clínico y los resultados de la prueba del dímero D por el método del SimpliRED en pacientes con alto riesgo de TVP, sobre la exactitud diagnóstica de la TVP. En el presente estudio, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN),en pacientes con alto riesgo de TVP fue de 62.5%, 50%, 90% y 35% respectivamente. El VPN es altamente dependiente de la sensibilidad y la prevalencia. El VPN disminuye si la prevalencia aumenta, en contraste el VPP se incrementa si la prevalencia aumenta. (31,33) La prueba del dímero D por el método del SimpliRED tiene una sensibilidad de aproximadamente 85% y una especificidad de
aproximadamente 70% (6,16,33). Un resultado negativo, en combinación con resultados normales de una prueba no invasiva para TVP, han sido mostrados para excluir TVP (6,16). Sin embargo, no todos los estudios han informado una sensibilidad alta para la prueba del SimpliRED (32,34), levantando preocupación de que el uso de esta prueba podría resultar en TVP no diagnosticados. Solo pocos estudios publicados (1,26,27,29) han usado una combinación de prueba de dímero D y valoración clínica del score de probabilidad para excluir TVP sin pruebas invasivas. En estos estudios la TVP no podía ser excluída en pacientes con alto riesgo o sospecha, porque el SimpliRED tenía una baja sensibilidad. Como resultado, la TVP fue excluída por esta combinación de resultados en una pequeña proporción de pacientes(40%). Nuestros hallazgos sugieren que la combinación del score clínico de los pacientes con alto riesgo de TVP y los resultados del dímero D pueden mejorar los resultados del proceso diagnóstico, sin embargo aún la sensibilidad sigue siendo baja para poder excluir TVP en este grupo de pacientes.