CLASE 4: GENERALIDADES DE EVALUACION DE DEFICIENCIAS Deficiencias Diagnostico kinésico 1
Diagnostico kinésico Ponderación Potencial rehabilitatorio Factores de riesgo Evaluación Articular o Arcos de movimiento o Arcos movimiento anormales o o Goniometría 2
Arcos de movimiento Movimiento por contracción voluntaria sin la asistencia externa de examinador Es voluntario (requiere consciencia) El examinado puede interferir sesgando la observación (posibilidades de subponderación) Brinda información sobre fuerza muscular y coordinación Arcos de movimiento Movimiento originado por el examinador, sin acción muscular activa de la persona Puede o no estar consciente No contracción muscular voluntaria Precaución: no forzar el movimiento mas allá de su rango fisiológico de movimiento Brinda información sobre integridad de las superficies articulares, cápsula, ligamentos y músculos Arcos de movimiento Movimiento originado por contracción voluntaria y ayudado por asistencia manual del examinador No forzar el movimiento de la articulación, sino acompañarlo. Se recomienda para evaluar las incapacidades laborales. Brinda información sobre fuerza muscular en estados de debilidad 3
Arcos de movimiento Tipo de articulación Integridad de los elementos anatómicos Estado de conciencia Características individuales Presencia de patología Aumentando o disminuyendo Arcos de movimiento anormales a) Arcos de Movimiento Patológico Aparece en un lugar de la anatomía donde no debería existir arco de movimiento b) Pérdida del arco de movimiento Abolición del arco de movimiento de una articulación. Goniómetro Electrogoniómetro Inclinómetro de Fluido Electroinclinómetro Cinta métrica Estimación visual Sistemas para análisis del movimiento 4
Goniómetro Un goniómetro consta de un transportador de 180 o 360 construido de plástico (generalmente transparente), o bien, en metal (acero inoxidable). Poseen un cuerpo y dos brazos o ramas, una fija y el otra móvil. El punto central del cuerpo se llama eje o axis Práctico, económico, portátil y fácil de utilizar Utiliza electromagnetismo para calibrarse con la fuerza de la gravedad. Se emplea fundamentalmente en investigación Inclinómetro mecánico, utiliza la fuerza de gravedad como punto de referencia para su calibración Medición de ángulos cuando no es posible aplicar correctamente el goniómetro o cuando se dificulta la determinación de reparos óseos (flexión-extensión de la columna lumbar, inversión-eversión del retropié). 5
Sofisticados instrumentos electrónicos Alto costo Utilizan electrodos a nivel del eje, del brazo proximal y distal Registran la medición a través de un software en la pantalla de una computadora. Para investigación No miden ángulo sino distancia entre los segmentos evaluados cuando son movilizados Cintas métricas metálicas a fin de evitar el estiramiento que se observa en las cintas plásticas Registro y análisis de posturas y movimientos Vistas 2D - 3D, representaciones gráficas de los parámetros de movimiento y modelos biomecánicos 6
Goniometría Método del cero neutro Evaluación a partir de la posición neutra o 0 Se definen determinadas eminencias óseas palpables que sirven de reparo para la colocación del goniómetro. Operativización: grados, variable numérica discreta, escala de intervalo 1) Ubicar reparos óseos 2) Ubicar axis 3) Alinear brazo proximal 4) Alinear brazo distal Goniometría reparos óseo proximal Eje del movimiento Axis reparos óseo distal Goniometría PRECISION Error medio de medición: 5,07. Fiabilidad inter/intraobservador: alta (ICC 0,90 flexión 0,86 extensión) /alta (ICC 0,99 flexión 0,98 extensión) (MP- rodilla). EXACTITUD Validez: alta (r.98) (RX). 7
Goniometría Contraindicaciones Inflamación/infección local Dolor Luxación/fractura no consolidada Cirugía local reciente Osificación ectópica/miositis osificante Precauciones Medicación antálgica/miorelajantes Fragilidad ósea Hipermovilidad articular Anquilosis Lesión de tejidos blandos Fractura recientemente consolidada Hematoma regional Evaluación Muscular: Fuerza o Características de la función muscular o o Prueba muscular manual Conducta Motora Características de la función muscular Movimiento anticipatorio Movimiento corporal/segmentario Movimiento agonista Movimiento antagonista 8
Características de la función muscular Fuerza Máxima Fuerza Explosiva (Potencia) Fuerzaresistencia Tensión que debe realizar la musculatura para vencer una resistencia máxima Ejercicio Acción muscular Largo muscular ESTÁTICO ISOMÉTRICA CONSTANTE DINÁMICO CONCÉNTRICA ACORTAMIENTO DINÁMICO EXCÉNTRICA ELONGACIÓN DINÁMICO ISOCINÉTICO CONCÉNTRICA o EXCÉNTRICA ACORTAMIENTO o ELONGACIÓN Analítica Valoración Muscular Mecanizada Prueba Muscular Manual Dinamometría Método isocinético Actividad eléctrica muscular Electromiografía Dinamometría Resistencia: variable independiente de la velocidad del movimiento Tipo de contracción: Isométrica - concéntrica Operativización: Kgf (sistema técnico unidades) / N (sistema SI); razón. 9
Método isocinético Resistencia: máxima en todo el recorrido a velocidad fija Tipo de contracción: concéntrica- excéntrica Operativización: N/m (sistema SI); razón. Electromiografía Técnica para la evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos esqueléticos Detección de las diferencias de potencial eléctrico muscular para detectar anormalidades y el nivel de activación muscular durante el movimiento Registro: electromiografía Prueba muscular manual - PMM Propósito: medición estandarizada de la fuerza muscular a través de la ejecución de movimientos. CIF: deficiencias. Sistemas de pruebas manuales musculares: Medical Research Council. Daniels y Worthingham. Kendall y McCreary. Requerimientos: entrenamiento del operador, colaboración del paciente, estabilización de segmento proximal. Puntaje: mínimo 0 - máximo 5. Resistencia patrón: peso segmentario. Operativización: grados, variable categórico ordinal, escala ordinal 10
Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Parámetro objetivo Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 11
Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Opuesta al movimiento Perpendicular al eje del segmento Distal Fin Mitad del recorrido Progresiva Parámetro subjetivo Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Prueba de rotura Prueba de resistencia activa 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 12
Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Prueba muscular manual - PMM 5 Normal - N 4 Bueno B 3 Aceptable A 2 Deficiente D 1 Vestigio V 0 Nulo - 0 Prueba muscular manual - PMM Protocolo Movimiento pasivo Lado sano Nivel 3 Nivel 4 y 5 sin modificar posición Nivel 2, 1 y 0 en gravedad mínima 13
Prueba muscular manual - PMM PRECISION Error estandar de medición: 1% - 2% (OA). Fiabilidad inter/intraobservador: alta (ICC 0,94) (LM) ; moderada (ICC 0,62) (UTI). EXACTITUD Validez: alta moderada (r 88 52, 72hs 12 meses) (LM). DETECCIÓN DE CAMBIOS Cambio mínimo detectable: 4% (OA). Contraindicaciones Inflamación/infección local Dolor Luxación/fractura no consolidada Cirugía local reciente Osificación ectópica/miositis osificante Precauciones Antecedentes/riesgo cardiovascular Cirugía/hernia abdominal Fatiga como agravante de estado clínico Sobrecarga como agravante del estado clínico Medicación antálgica/miorelajantes Fragilidad ósea Hipermovilidad articular Hemofilia Anquilosis Lesión de tejidos blandos Fractura recientemente consolidada Hematoma regional Evaluación Muscular: Tono o Características del tono o Modified Ashworth Scale o Modified Tardieu Scale 14
Características del tono Resistencia a una movilización estando el paciente relajado, estado de alerta del músculo en preparación para mantener una postura y/o la realización de un movimiento. El tono normal permite: Mantener una postura contra gravedad. Adaptarse a las modificaciones de la base de sustentación. Permite movimientos selectivos para obtener habilidades funcionales. Características del tono Tono Anormal hipotonía hipertonía espasticidad rigidez Características del tono hipotonía El miembro que tiene sus músculos hipotónicos al imprimírsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano. hipertonía Aumento de la resistencia a la movilización pasiva, verificación básica de este signo espasticidad Aumento velocidad dependiente del tono rigidez Aumento continuo o intermitente del tono 15
Características del tono hipotonía Disminución de la consistencia del músculo Mayor extensibilidad Aumento de la pasividad (mayor oscilación) Operativización: positivo/negativo, variable categórico nominal/dicotómica, escala nominal Características del tono espasticidad Intensidad Modified Ashworth Scale Modified Tardieu Scale Características del tono Es lo 1º a evaluar MMSS, sentado Luego MMII, acostado Derecho, luego izquierdo Posiciones estandarizadas de evaluación Reevaluaciones en mismas condiciones ambientales REDUCIR LOS MOVIMIENTOS AL MÍNIMO 16
Modified Ashworth Scale - MAS Escala ordinal, que evalúa al tono entre 0 (normal) y 4 (espasticidad máxima), obteniendo este dato a partir de la movilización pasiva del miembro evaluado Bohannon RW, Smith MB: Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Phys Ther 1986, 67:206-207. Modified Ashworth Scale - MAS 0 Ningún aumento del tono muscular. 1 Leve aumento de tono. Manifestado por una tensión momentánea y sin resistencia en el ROA restante. 1+ - Leve aumento de tono muscular, manifestado por tensión abrupta, seguida de resistencia mínima en menos de la mitad del ROA restante. 2 Aumento más marcado del tono muscular, resistencia mínima en mayor parte del ROA. 3 Considerable aumento del tono muscular, el movimiento pasivo es difícil en todo el ROA. 4 Parte afectada rígida en flexión o extensión. Bohannon RW, Smith MB: Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Phys Ther 1986, 67:206-207. Modified Ashworth Scale - MAS Operativización: grados, variable categórica ordinal, escala ordinal Lesiones SNC (adultos-niños) PC EM LM ACV TEC Criterio: pobre, 0,24 pediatría; adecuado, 0,39-0,49 TEC Interoperador: excelente, 0,87 lesiones SNC ; pobreadecuado, 0,21-0,61 LM ; pobre, 0,20 ACV ; adecuada, 0,73 TEC MCD: 1 (acv) Tiempo aplicación: < 5 minutos Costo: gratuito Equipo: camilla Operador: no entrenamiento 17
Modified Tardieu Scale - MTS Valora la intensidad de la espasticidad a través del registro goniométrico del punto de resistencia a la movilización pasiva del segmento en dos velocidades angulares. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R: La Recherche díune Technique de Mesure de la Spasticitè. Revue Neurologique 1954; 91(3): 143-144 Modified Tardieu Scale - MTS Modified Tardieu Scale - MTS Operativización: grados, variable numérica discreta, escala de intervalo PC ACV Lesión cerebral severa en adulto Criterio: adecuada- excelente, 0,62-1 ACV Intra/interoperador: adecuado, 0,4-0,69 PC ; excelente 0,9 ACV ; moderada-excelente 0,39-0,87 LCSA MCD: 17,16 Tiempo aplicación: < 5 minutos Costo: gratuito Equipo: goniómetro Operador: no entrenamiento 18
Evaluación del Dolor o Características del dolor o Numeric Pain Rating Scale Características del dolor Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Numeric Pain Rating Scale - NPRS Cuestionario de autopercepción de la intensidad de dolor Autoadministrado Los pacientes seleccionan verbalmente/sobre un formulario el valor que es más acorde con la intensidad del dolor que han experimentado en las últimas 24 horas 19
Operativización variable: puntos, razón/cuantitativa continua Registros: se le pide al paciente que valore el dolor actual el menor el mas intenso dentro de las últimas 24 hs. Valores por ítems: 0 a 10 (nada de dolor más intenso dolor imaginable). Puntaje: dato verbal / medición del formulario, surgido del promedio de los 3 registros. Operativización: puntos, variable numérica continua, escala de razón POBLACIONES : Dolor crónico Dolor agudo Geriatría Dolor pos-quirúrgico Oncología Dolor de columna, MMII, MMSS Artritis reumatoidea Distrofia simpática refleja PRECISION Error estandar de medición: 1,02 (lumbalgia). Puntos de corte: 1-3 leve, 4-6 moderado, 7-10 severo (LM). EXACTITUD Validez: alta (r 0,80-0,88). DETECCIÓN DE CAMBIOS Sensibilidad: alta (ES = 0.95-1.2) Cambio mínimo detectable: 3;2 (lumbalgia-cervicalgia/mmss/mmii) Mínima diferencia clínicamente detectable:1; 1,5-2, 5;5, 6-1,5; 2,2; 1,7; 1,8 (músculoesquelético-lumbalgia-po-omalgia-crónico-lm). Goniometría: evalúa arco movimiento activo o pasivo. MMT: evalúa fuerza máxima de grupos muscular en cadena abierta bajo contracción isotónica / isométrica. Alteración del tono: maniobras velocidad dependientes. Subjetividad del dolor 20