OBJETIVOS Facultad de Medicina - UNNE SINDROMES CLINICOS SEMIOLOGICOS Dr. Angel E. Piacenza Al finalizar la clase el alumno estará en condiciones de: Reconocer la importancia de las maniobras semiológicas básicas en la metodología diagnóstica de los problemas del aparato respiratorio Integrar los conocimientos previamente adquiridos de las maniobras semiológicas para identificar los distintos cuadros clínicos típicos del aparato respiratorio SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA INTERROGATORIO INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN El interrogatorio y las maniobras semiológicas del examen físico permiten al médico determinar las alteraciones que se pueden producir en el aparato respiratorio como consecuencia de las diversas patologías. La presencia de tejido pulmonar condensado (condensación), o colapsado (atelectasia), la presencia de aire o líquido en la cavidad pleural (neumotórax - derrame), la disminución difusa del tejido pulmonar y las obstrucciones al flujo aéreo (enfisema, bronquitis crónica, asma, obstrucción de vías aéreas superiores), originan cambios semiológicos característicos que son los Síndromes Clínicos Semiológicos del aparato respiratorio. Estos serán mas evidentes cuando mayor sea el daño producido por la patología. En algunos casos se podrán observar asociaciones de dichos síndromes en un mismo paciente. CONDENSACIÓN Condensación: Todo proceso que densifique el parénquima pulmonar. El aire es reemplazado por otro elemento que ocupa el espacio alveolar Neumonías Infarto de pulmón Carcinomas Fibrosis pulmonar avanzada Masa Quistes - Abscesos 1
SEMIOLOGIA: Síntomas DISNEA DOLOR TORÁCICO TOS EXPECTORACIÓN HEMÓPTISIS FIEBRE. ASTENIA ASINTOMÁTICO INTERROGATORIO INSPECCION Respiración superficial Taquipnea - Tiraje Sudoración - Cianosis. Expansión torácica disminuida Movilidad diafragmática disminuida Retracción torácica PALPACION PERCUSION Piel caliente. Dolor a la compresión. Disminución de la expansión. Aumento de las vibraciones vocales. Matidez. Evaluar: Límites Forma Percusión de la columna vertebral Submatidez Lesiones pequeñas Interposición de tejido pulmonar sano AUSCULTACION Ausencia de murmullo vesicular. Soplo brónquico o tubario. Estertores crepitantes periféricos. Auscultación de la voz Broncofonía. Pectoriloquia. Pectoriloquia áfona. IMAGENES RADIOGRAFICAS Áreas de condensación 2
ATELECTASIA Atelectasia: Reducción volumétrica por reabsorción del aire alveolar consecutiva a una obstrucción o pérdida del surfactante, con la circulación conservada. Implica colapso pulmonar en donde el aire alveolar ha sido desplazado o reabsorbido Obstrucción bronquial por tapones mucosos, coágulos, cuerpos extraños, tumores broncogénicos benignos y malignos, MTTS, cicatrices bronquiales. Compresión extrínseca por adenopatías, tumores extrabronquiales y aneurismas Pérdida del surfactante Colapso pulmonar por derrame pleural, neumotórax y toracoplastias TOS SEMIOLOGIA: Síntomas DISNEA DOLOR TORÁCICO EXPECTORACIÓN ASINTOMÁTICO INTERROGATORIO INSPECCION PALPACION Retracción torácica Tiraje - Taquipnea Respiración superficial Movilidad torácica disminuida Vibraciones vocales disminuidas o abolidas Disminución de la expansión 3
PERCUSION Matidez. Evaluar: Límites Forma Percusión de la columna vertebral Submatidez Lesiones pequeñas Interposición de tejido pulmonar sano AUSCULTACION Ausencia de murmullo vesicular y de ruidos agregados Auscultación de la voz NO Broncofonía. NO Pectoriloquia. NO Pectoriloquia áfona. IMAGENES RADIOGRAFICAS Desplazamiento mediastinal (traquea) Signo del raquis desnudo Retracción del lóbulo superior Desplazamiento de la cisura TAC: determina el segmento afectado DERRAME PLEURAL Derrame pleural: acumulación de líquido en la cavidad pleural. De acuerdo a la composición del líquido pueden clasificarse en EXUDADOS y TRASUDADOS Insuficiencia cardíaca Hipoalbuminemia Cirrosis Neumonía Blastomicosis Coccidoidomicosis Tuberculosis Histoplasmosis Criptococosis Absceso subdiafragmático Artritis reumatoidea Exudado Trasudado Pancreatitis TEP Tumores LES Cirugía cardíaca Traumatismo de tórax Fármacos (hidralazina, isoniazida) SNG o VVC 4
Dolor que aumenta con la respiración (inicial pleuritis) Tos seca persistente Disnea Trepopnea SEMIOLOGIA: Síntomas INSPECCION Decúbito lateral sobre el derrame Choque de la punta desplazado contralateralmente Respiración costal superior Taquipnea Abombamiento del hemitórax afectado Disminución de la movilidad respiratoria PALPACION Letras: En amarillo lo característico de la zona de derrame. En blanco lo que se aprecia en las zonas vecinas Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior del derrame Ausencia de vibraciones vocales Disminución de la expansión de la base afectada PERCUSION: Región anterior Letras: En amarillo lo característico de la zona de derrame. En blanco lo que se aprecia en las zonas vecinas Hipersonoridad Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la línea axilar media (línea curva de Damoiseau-Ellis) Desaparición del espacio de Traube en los derrames izquierdos PERCUSION: Región posterior AUSCULTACION Letras: En amarillo lo característico de la zona de derrame. En blanco lo que se aprecia en las zonas vecinas Hipersonoridad Columna mate Matidez desplazable Triángulo de Von Korangyi Grocco Letras: En amarillo lo característico de la zona de derrame. En blanco lo que se aprecia en las zonas vecinas Murmullo vesicular rudo Soplo espiratorio en e Broncoegofonía Ausencia de Murmullo vesicular No se ausculta la voz 5
IMAGENES RADIOGRAFICAS IMAGENES TAC Desaparición del seno costo - frénico Línea oblicua Nivel hidroaereo Tabicamiento PUNCION PLEURAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CONDENSACION Polipnea y cianosis ATELECTASIA Retracción del hemitórax DERRAME PLEURAL Abombamiento del hemitórax Inspección Respiración superficial Cambio del tipo respiratorio Polipnea y cianosis Respiración superficial Taquipnea Palpación Percusión Disminución de la expansión Aumento de vibrac. vocales Matidez según tipo de lesión, no desplazable Columna sonora Disminución de la expansión Disminución de vibrac. vocales Matidez triangular no desplazable con vértice al hilio Columna sonora Disminución de la expansión Ausencia de vibrac. vocales Aumento de vibrac. vocales en el límite superior del derrame Matidez de límite superior parabólico desplazable Columna mate Triángulo de Grocco Auscultación Soplo tubario Broncofonía Pectoriloquia Pectoriloquia áfona Silencio respiratorio Ausencia de murmullo vesicular y ruidos agregados. Soplo en é y broncoegofonía en el límite superior NEUMOTORAX Neumotórax: Ingreso de aire a la cavidad pleural, con colapso del parénquima pulmonar 6
Espontáneo: Burbujas sub pleurales Enfisema TBC, asma, infarto pulmonar, quistes congénitos, neumoconiosis Traumático: Golpe directo sobre el tórax, heridas punzantes Iatrogénicos: punción subclavia, masaje cardíaco externo, toracocentesis, remoción inadecuada de un tubo de drenaje y asistencia respiratoria mecánica Del recién nacido. SEMIOLOGIA: Síntomas e inspección Síntomas: Dolor que aumenta con la respiración. Tos seca persistente Disnea Inspección: Cianosis Taquipnea Inmovilidad del hemitórax afectado I I n Palpación Ausencia de vibraciones vocales Disminución de la expansión del hemitórax afectado Percusión SEMIOLOGIA: Palpación y percusión Hipersonoridad o Timpanismo en el hemitórax afectado AUSCULTACION Disminución o abolición de los ruidos respiratorios Soplo anfórico Auscultación de la voz anfórica IMAGENES Pulmón colapsado Aire en la cavidad pleural OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR 7
Obstrucción: Estrechamiento de la vía aérea que puede estar ubicada en el trayecto desde las fosas nasales y boca hasta la carina. Congénitas Inflamatorias Tumorales Parálisis de cuerdas vocales INSPECCION Aleteo nasal Tiraje Bradipnea inspiratoria Cianosis OBSTRUCCION DE VIA AEREA INFERIOR Obstrucción de la vía aérea desde la carina hasta los bronquiolos terminales. Congénitas Inflamatorias Tumorales Etiología múltiple: asma bronquial, EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias SEMIOLOGIA: Síntomas INSPECCION: Predominio de enfisema Disnea grave Tos post disnea Esputo escaso, mucoso Infecciones bronquiales poco frecuentes Insuf resp. en etapas terminales Predominio de enfisema (soplador rosado) Disnea leve Tos antes de la disnea Esputo abundante y purulento Infecciones bronquiales frecuentes Insuf resp. a repetición Predominio de bronquitis (abotagado azul) Hábito asténico Pérdida de peso Uso de músculos accesorios respiratorios Taquipnea con espiración prolongada Inclinación anterior en posición de sentado Ingurgitación yugular Tórax en tonel Horizontalización de las costillas Tiraje en espacios intercostales inferiores 8
INSPECCION: Predominio de bronquitis Palpación, percusión y auscultación Hábito pícnico Exceso de peso Cianosis FR normal en reposo sin uso de músculos accesorios En etapas tardías: estuporoso, cianótico, edematoso y con insuf resp aguda Edemas periféricos Palpación Percusión Auscultación PREDOMINIO DE ENFISEMA Signo de Dressler Hiperresonancia con descenso de las bases Disminución de la matidez cardíaca Disminución del murmullo vesicular Sibilancias y estertores de burbujas PREDOMINIO DE BRONQUITIS Edema Pulsación fija en el borde inferior izquierdo del esternón. Sonoridad normal Roncus gruesos y sibilancias Galope diastólico derecho (IC) IMAGENES RADIOGRAFICAS CONCLUSIONES Aumento de la trama bronco vascular Areas de enfisema Aplanamiento del diafragma DIAGNÓSTICO CLÍNICO INTERROGATORIO MINUCIOSO CUIDADOSO EXÁMEN FÍSICO IMPORTANTES PARA LA TOMA DE DECISIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS BIBLIOGRAFIA Medicina Interna. Harrison. Mc Graw-Hill Semiología Médica y Técnica exploratoria. Surós. Semiología Semiotecnia y Medicina Interna. Sanguinetti. Sindromes Clínicos en Esquemas. Padilla - Fustinoni Biblioteca de Medicina. III Neumonología. R.J. Gené. J.A. Mazzei. El Ateneo. 1992 Semiología del Aparato respiratorio. Padilla-Cossio. Semiología. Fidel Schaposnik. 6a Ed. Ed Atlante Semiología Clinica. Muniagurria y Libman. El Ateneo 9