Valeria Eller Dr. Stuart Swadron Marzo 2012
27/02/2012 Hombre 36 años Motivo de consulta sensación febril y cefalea
Evaluación primaria A: protege vía aérea, conversa tranquilo. B: FR: 18x, sat 98%, ventila simétrico, sin uso musculatura accesoria. C: pulso + FC 90lpm, PA: 120/70 bien perfundido. U:? D: glasgow 15, somnolencia fluctuante, sin focalidad, sg meníngeos negativos. E: sin lesiones
Medidas inmediatas? Algo más que quieran? Temperatura : 37,9 C ECG: HGT: 140 Plan:? Hospitalizar?
Evaluación secundaria Hace 10 días presentó cefalea, que cedió con paracetamol. Cefalea reinicia hace dos días, frontal, intensidad 5/10, ni ictal. Sin vómitos Sin alteración motora ni sensitiva Sensación febril no cuantificada Familia lo encuentra decaído, raro
Evaluación secundaria VIH.. Fecha dg? TARV? Inicio, adherencia, complicaciones? Recuento CD4 Profilaxis primaria? Profilaxis secundaria? Linfoma de Burkitt Estadío Tratamiento Fechas
Evaluación secundaria VIH.. Fecha diagnóstico: 2005 TARV: Hace 3 meses Norvir, Rayataz (azatanavir) y Tenofovir. Buena adherencia, sin complicaicones Recuento CD4: >500 Profilaxis primaria: sin Profilaxis secundaria: sin Linfoma de Burkitt Estadío: IV (metastasis cerebrales y suprarrenales) Tratamiento: QT 5 ciclos intratecal; en remisión Fechas: hasta febrero 2012 Sinusitis tratada Amoxi-Clav dic/2011
Enfrentamiento
Diagnóstico operacional Sindrome febril Sindrome febril en paciente VIH? Sindrome febril en paciente inmunocomprometido? Alteración del estado mental? + fiebre + HIV + Inmunodeficiencia?
SG MENINGEOS FOCALIDAD TRAUMA TOXICO METABOLICO
Diagnósticos diferenciales VIH + fiebre Primoinfección Sd. de reconstitución inmune Infecciones virales: influenza, Etc. Infecciones bacterianas de comunidad: ITU, Neumonia, Sinusitis, Amigdalitis, Otitis, Meningitis, piel, ETC! Infecciones oportunistas Millones!!! Inabarcable en 20 minutos!
Dg diferencial Alteración Estado Mental + VIH Primo infección VIH 2 a efectos de VIH 2 a disfunción inmune Fármacos : TARV Infección sistémica concomitante Infección por gérmenes oportunistas Sistémicos SNC Desórdenes psiquiátricos Demencia por VIH Sindrome convulsivo Trauma Toxicometabólico!
Paciente especial Aumentado riesgo de abuso de sustancias, desórdenes afectivos y psicosis Drogas iv Aumentado riesgo endocarditis consecuencias neurológicas: Absceso cerebral Meningitis ACV isquémico por por embolía séptica ACV hemrrágico por rotura de aneurisma micótico Coinfección c/ hepatitis C DHC encefalopatía Usuarios de otras drogas: cocaine o metamfetamina: Crisis convulsivas ACV hemorrágico Fármacos: TARV (NNRTI) efavirenz Sd. Psiquiátricos
Fase precoz e intermedia Primoinfección por VIH Encefalitis aguda Meningitis aguda Mielitis aguda Enfermedad autoinmune Neuropatías desmielinizantes aguda y crónica Leucoencefalopatía recurrente
TARV 25% pacientes en primeras semanas - meses de TARV Sd. Reconstitución inmune empeoramiento paradójico de enfermedades oportunistas (no evidentes antes) Enfermedades autoinmunes Pctes c/ TBC meningitis tuberculosa Exacerbación de meningitis por criptococo Demencia rápidamente progresiva Complicaciones sistémicas
TARV PrevioTARV: mitad pacientes desarrollaban Enfermedad de SNC o SNP Neuropatía en casi todos los fallecidos por SIDA Con TARV disminuyeron: Demencia (16% en etapa SIDA) Enfermedades por microorganismos oportunistas (cryptococo meningitis, toxoplasmosis) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma primario de SNC
Patología Sistémica I.Renal Uremia Nefropatía x VIH TARV) DHC Encefalopatía Sepsis de cualquier foco no SNC Urinario Pulmonar Piel Cabeza y cuello Abdomen y pelvis (S.diarreico) Bal
Oportunistas SNC CD 4 microorganismo clínica Diagnóstico < 300 TBC Meningitis, Tuberculoma cefalea y deficit focal progresivo Neurosífilis -Meningitis + paresia craneal -Demencia < 100 Toxoplasma gondii -Encefalitis con cerebritis (convulsión) -Abscesos múltiples (focalización) TAC: hidrocefalo, ACV. Cultivos RPR, VDRL TAC N Serología IgG TAC y RNM, lesiones con halo Criptococus Neoformans Criptococosis meningea más frecuente < 50 CMV Mielitis transversa, ventriculoencefalitis (cognitivo y radiculopatías) Tinta china TAC: N o hidrocefal TAC y RNM :N LCR (bacteriano) PCR CMV Aspergilus, Mucor Infecciones faciales, ACV, Absces TAC. RNM Rev Invest Clín 2004; Vol. 56(2):169-180 ARTÍCULO ESPECIAL:Infecciones oportunistas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida: La historia a 20 años del inicio de la epidemia
Oportunistas Profilaxis EO: CD4 <200 células por mm3. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) Toxoplasma gondii: (títulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a permanencia) Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.
DISFUNCIÓN DIFUSA Toxico metabólico Meníngeos FOCALIDAD TRAUMA
FOCAL: Causas comunes <200 CD 4 Toxoplasmosis: AEM, focalidad, c. convulsiva, cefalea y fiebre x días- sem. Linfoma 1 SNC: cefalea x meses, focalidad progresiva Leucoen,cefalopatía multifocal progresiva: deficit focal, hemianopsia o hemiparesia homónima. Sin fiebre ni cefalea Menos comunes infecciosas: Absceso cerebral: bacteriano o fúngico. Focalidad progresiva. Sospechar en bacteremia o infeciones faciales Encefalitis por CMV ACV: Sifilis meningovascular Hongos angioinvasivos Embolía séptica x EBSA Vasculitis por HZ
Otras Toxoplasmosis Linfoma
Causas Difusas más comunes <200 CD 4 Demencia por VIH: alteración cognitiva y comportamiento, progresiva x meses hasta dependencia de AVD Meningitis: Criptocócica:+común cefalea con clínica de aumento PIC Tuberculosa: incial en Sd RI, o crónica, con meningismo y cefalea. Ojo con ACV isquémicos pequeños. Sifilítica: crónica, aséptica, asociada a neuropatías craneales. Ojo c/ convulsion y ACV isquemicos Bacteriana: Meningococo, Pneumococo, OJO: Listeria Otros Drogas: OH, ilicitas, TARV Metabólico: uremia, HipoNa (SSIHAD, EPS), glicemia, tiroides.
Reevaluación 12 hrs en Rayos A: sopor profundo, sin respuesta a estímulo B: ventilando simétrico C: Pulso +, FC: 110x, PA: 100/70, frio D: desviación de mirada fija, movimientos oculares sacádicos (nistagmus?), no moviliza EE. E: pálido, frio a distal.
Medidas? Monitor Oxígeno Yugular crisis convulsiva? Protección vía aérea (lidocaina, evitar succinilcolina) Imagen SNC!!! Exámenes: Hemograma, ELP, Fx Renal, pruebas hepáticas, coagulación, Toxilab LCR.
TAC de cerebro Caso
RM de Cerebro
Resumen
En resumen:
Gracias!