Síndrome Antifosfolipídico. Actualización diagnóstica y terapéutica.

Congreso Uruguayo de Patología Clínica Dra. Paola Turcatti Síndrome Antifosfolipídico. Actualización diagnóstica y terapéutica. Asistente del Departamento de Laboratorio de Patología Clínica. Repartición Hematología y Citología Hospital de Clínicas

Definición Trombofilia adquirida más frecuente Desorden sistémico autoinmune, caracterizado por trombosis arterial y venosa, y/o pérdida fetal o morbilidad específica en el embarazo, junto a presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (afl) de forma persistente y a títulos elevados.

Historia 1906: primeros afl detectados en pacientes con sifilis 1941: Se descubrio que el pricipal antigeno del VDRL era cardiolipina. falsos positivos biológicos para sifilis 1952: Se descibe un inhibidor que prolonga las pruebas dependientes de FL en pacientes con LES, se denominó anticoagulante lùpico 1954: primera asociacón clínica en pacientes con complicaciones obstétricas 1980: se desarrollan pruebas para detectar acl (RIA) 1983: se remplaza el RIA por ELISA. Desde entonces se evaluaron a los pacientes para acl y AL, se vió los que tenían uno o ambos positivos presentaban complicaciones trombóticas u obtétricas y se le llamó SAF 1990: se describe que los afl se dirigen contra FL aniónicos en forma indirecta mediante proteínas de alta afinidad por FL. B2GP1 fue descripta como el principal antígeno de los afl, en segundo lugar la PT 1999: Priemros criterios clínicos de SAF (Sapporo)

Epidemiología Prevalencia en población sana apl: 1-5% ( edad). LA 2-10% *Extremadamente raro acl + e IL + juntos acl 5-19% Más frecuente en mujeres en edad adulta Con LES: 30-50% aaf En otras conectivopatías: 6-15%. El 50% de los pacientes con IL tienen LES

Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos fueron desarrollados por consenso internacional, entre expertos clínicos y de laboratorio. Originalmente en 1999 se presentaron los Criterios de Sapporo. Posteriormente, en el 2006, se modificaron por este grupo de expertos en Sydney. Miyakis et al JTH,2006

Criterios diagnósticos Un criterio CLINICO TROMBOSIS Morbilidad obstétrica + Un criterio de LABORATRORIO IL acl ab2gp1 Relación entre afl + y clínica entre las 12 semanas y 5 años

Criterios clínicos Trombosis vascular: Uno o más episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeño vaso, trombosis en cualquier tejido u órgano. La trombosis debe ser confirmada mediante criterios validados y objetivos (hallazgos inequívocos en estudios de imagen o evidencia histológica) La trombosis venosa superficial no cumpliría con los criterios para trombosis en SAF. Miyakis S, J Thromb Haemost 2006, 4: 295-306

Morbilidad obstétrica: Muerte fetal inexplicada 10 semanas de gestación de un feto morfológicamente normal (documentada por ecografía o por examen directo del feto) Uno o más partos prematuros antes de las 34 semanas de gestación, debido a la eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria Tres o más abortos < 10 semanas de gestación, espontáneos, consecutivos e inexplicadas, no debidas a anomalías cromosómicas maternas o paternas, o causas anatómicas u hormonales maternas. Miyakis S, J Thromb Haemost 2006, 4: 295-306

Existen también otros signos y síntomas que frecuentemente se encuentran vinculados al SAF, pero no están contemplados entre los criterios actuales: Enfermedad valvular cardíaca Livedo reticularis Trombocitopenia Nefropatía Neuropatía y manifestaciones neurológicas.

Criterios de Laboratorio Inhibidor Lúpico (IL) positivo en plasma, detectado según las recomendaciones del International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Anticuerpos anticardiolipina (acl) isotipos IgG y/o IgM en EN DOS O MÁS OCASIONES, suero o plsama, presentes en el título moderado o alto (> 40 unidades GPL o SEPARADOS MPL o > percentil AL MENOS 99), medidos POR por test ELISA, de acuerdo con los procedimientos 12 SEMANAS recomendados. Anticuerpos anti beta2-glicoproteína I (ab2gp1) isotipos IgG y/o IgM en un título > percentil 99, detectado por test ELISA, de acuerdo con los procedimientos recomendados. Miyakis S, J Thromb Haemost 2006, 4: 295-306

SAF dilema diagnóstico Cual es la mejor combinación de pruebas de laboratorio cuando se sospecha SAF? Que combinación de afl presenta un peor pronóstico? Conocemos realmente el punto de corte de los afl para definir SAF? Cual es la implicancia de afl de forma aislada?

Criterios de Laboratorio Test coagulométricos Test de fase sólida INHIBIDOR LÚPICO DRVVT TTPa SCT KCT ANTICARDIOLIPINA (IgG, IgM) ANTI B2GP1 (IgG, IgM) ELISA Quimioluminiscencia

Inhibidor Lúpico: Guías ISTH 1. Prolongación de al menos una de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos 2. Evidencia de una inhibición 3. Evidencia de que la inhibición depende de PL 4. Diferenciar el IL de otras coagulopatías que puedan generar resultados similares de laboratorio o puedan ocurrir simultáneamente al IL Brandt JT. Thromb Haemost 1995;74: 1185-1190

Pero. Numerosas variables pueden afectar las pruebas para detección de IL. Conteido y tipo de FL de los reactivos Activador utilizado Preparación del PPP Expresión de resultados Gran variabilidad de anticuerpos con distinta especificidad a epitopes Gran variablidad en cuanto a sensibilidad y especificidad en la detección de IL entre los distintos laboratorios.

Inhibidor Lúpico: Pre-pre analítica Selección de pacientes: Realizar las pruebas a pacientes con probabilidad clínica significativa de SAF Bajo: TEV o A en > 50 años Moderado: aptt prolongado en asintomáticos; pérdida recurrente, precoz, de embarazo; TEV provocado en jóvenes (< 50 años) Alto: TEV o A no provocado en menores de 50 años; trombosis en sitios inusuales; pérdida tardía de embarazo; cualquier trombosis o morbilidad obstétrica en pacientes con enfermedad AI (LES, AR, AHAI, TI) Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740

Inhibidor Lúpico: Pre analítica Recolección y preparación de la muestra: Previo al inicio de tratamiento o luego de finalizado Punción venosa directa Sangre recolectada en tubo con Citrato de sodio (9:1) Doble centrifugación para eliminar plaquetas residuales principal interferencia FL Rápida congelación del plasma Descongelación a 37ºC por 5 min. Collection,Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma- Based Coagulation Assays andmolecular Hemostasis Assays; Approved Guideline Fifth Edition. CLSI document H21-A5 (ISBN 1-56238-657-3).

Inhibidor Lúpico: Analítica Screening Dos pruebas basadas en principios distintos 1º: RVVTd 2º: aptt sensibilizado (poco FL y silica como activador) IL debe de considerarse como posible positivo si alguna de las dos pruebas fue positiva No se recomienda: ESPECÍFICO SENSIBLE Kaolin ni Ácido Elágico como activador TPd, KCT, Tiempo de Ecalina Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740

DRVVT aptt SCT KCT

Inhibidor Lúpico: Analítica Prueba de mezclas Pool plasma normal: in house* o comercial Mezcla 1:1 (sin incubación previa) No considerar resultado si TT prolongado** Confirmatorio Debe realizarse misma prueba de screening pero con exceso de FL FL hexagonales o en bicapa Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740

Inhibidor Lúpico: Post Analítica Expresión de Resultados: Debe expresarse de forma cuantitativa, en ratio Paciente/PPN para todas las pruebas (screening, mezcla, confirmatorio) y junto a un comentario interpretativo (los hallazgos son compatibles con presencia o ausencia de IL). Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740

Warfarina IL en pacientes bajo tto INR < 1,5 se puede realizar INR > 3,0 NO se recomienda realizar INR 1,6-2,9 realizar previamente una mezcla con PN (1:1) DOACs NO realizar falsos positivos* HNF No realizar HBPM Posible si: Toma de muestra en valle y demostrando ausencia de droga: TT o Anti Xa Realizar la extracción 12 horas después de la última dosis Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740 Erkan D, et al, 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends, Autoimmun Rev (2014)

Interferencias clínicas Evento Tromboembólico agudo, proceso inflamtorio agudo Aum FVIII hiper coag Faslsos negativos Aum de PCR Falso positivo Pengo, 2009. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7: 1737 1740

acl y ab2gp1 UNIDADES: acl IgG e IgM: GPL y MPL ab2gp1 IgG e IgM: UI/mL MÉTODOS: Purebas en fase sólida ELISA PUNTOS DE CORTE: acl: Mayor a 40 unidades GPL o MPL: POSITIVO* ab2gp1: Valores superiores al percentil 99 th de distribución en población normal: POSITIVOS *Entre p99 y 40 unidades: Indeterminado, de significación clínciaincierta. Forastiro, 2016

Cuál es el significado de un resultado positivo bajo? Hasta que los nuevos materiales de referencia serán capaces de armonizar las diferentes pruebas, la cuestión debe abordarse desde un punto de vista clínico. El significado de un resultado positivo bajo SAF depende de todo el perfil de riesgo del paciente de una manifestación clínica dada.

Mayor riesgo? Score? PERFIL DE POSITIVIDAD Triple positividad: mayor riesgo de tener un primer evento trombótico y de recurrencia tromboembólica. Es probable que la triple positividad sea debido a los aβ2gpi dirigidos contra el dominio I de la β2gpi. La detección de los aβ2gpi-d1 parece ser un excelente biomarcador de riesgo y evaluación de SAF Títulos mayores: una mayor título de anticuerpos significa un riesgo más alto. FACORES DE RIESGO CLÍNICOS Pengo, JTH. 2010,8:237-242. Pengo, Blood.2011;1,8:4714-4718. de Groot, Blood. 2012,120:266-274.

The computed AUC demonstrated that GAPSS values > 10 had the best diagnostic accuracy compared with the different thresholds

Otros anticuerpos Otros autoanticuerpos se han propuesto como relevantes para en SAF, dirigidos contra otras proteínas de la cascada de la coagulación (protrombina y/o complejos de fosfatidilserinaprotrombina) o complejos con fosfolípidos distintos UTILIDAD CLÍNICA Y SU VALOR DIAGNÓSTICO AÚN NO CLARO. de cardiolipina, o para algunos dominios de β2gpi La relevancia clínica de IgA aaf y si estos isotipos debe ser parte del algoritmo diagnóstico de rutina, también está siendo objeto de debate.

Ojetivo: Systematically review the available evidence on apt and aps/pt antibodies and the risk of thrombosis in APS. M&M: Medline-reports published between 1988 and 2013 investigating apt and aps/pt as a risk factor for thrombosis were included. Resultados: Inclued more than 7,000 patients and controls from 38 studies analysing apt and 10 aps/pt. Patients involved mainly had primary or SLE-associated APS. Antibodies to prothrombin (both apt and aps/pt) increased the risk of thrombosis (OR 2.3; CI 95% 1.72 3.5). aps/pt seemed to represent a stronger risk factor for thrombosis, both arterial and/or venous than apt (OR 5.11; CI 95% 4.2 6.3 and OR 1.82; CI 95% 1.44 2.75, respectively). Conclusion: routine measurement of aps/pt (but not apt) might be useful in establishing the thrombotic risk of patients with previous thrombosis and/or systemic lupus erythematosus. Their inclusion as laboratory criteria for the APS should be indisputably further explored.

apt No recomienda las pruebas de rutina para apt basada en lo siguiente: Los resultados difieren mucho entre los grupos de trabajo, lo que sugieren una verdadera heterogeneidad entre distintos laboratorios/técnicas/ensayos La mayoría de los datos provienen de estudios retrospectivos Sobre la base de los datos disponibles al moneto, no es posible identificar el papel de apt solos. No es clara la interpretación de la relevancia clínica de apt. Level of evidence III Very low/low quality evidence Erkan D, et al, 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends, Autoimmun Rev (2014)

apt/ps En cuanto a la determinación de aps/pt, se concluye: aps/pt pueden contribuir a evaluar el riesgo de trombosis aps/pt puede contribuir a una mejor identificación de los pacientes con SAF. El análisis multivariable confirmar el rol de aps/pt como factor de riesgo independiente para trombosis Level of evidence III Low/Moderate quality evidence Erkan D, et al, 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends, Autoimmun Rev (2014)

Isotipo IgA Positividad IgA para acl y aβ2gpi se asocian generalmente a otra afl, por lo que es difícil de entender el papel de la IgA solo. Positividad aislada por IgA acl es raro. Su utilidad se puede restringir a aquellos pacientes con una fuerte sospecha de SAF, con el resto de afl negativos. La determinación de aβ2gpi IgA podría contribuir a la evaluación del riesgo de trombosis y/o pérdidas fetales, especialmente en pacientes con LES. Level of evidence III-Low quality evidence. Erkan D, et al, 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends, Autoimmun Rev (2014)

IgG ab2gp1-di La identificación de ab2gp1-di son muy prometedores. La principal utilidad clínica del ensayo anti-di, sería su potencial uso como herramienta de diagnóstico y/o de estratificación de riesgo. Se debe llegar a un acuerdo sobre el tipo de antígeno y el principio del método a utilizar. Los resultados de diversos estudios se pueden comparar sólo si se ha alcanzado la armonización analítica. Estudios prospectivos, longitudinales, con necesarios para ayudar a clarificar la utilidad clínica del ensayo anti-di.

Conclusiones finales. IL débiles positivos deben ser considerados según situación clínica. IL puede medirse en plasma de pacientes bajo antagonistas de la vitamina K, con determinadas condiciones. No así la detección de IL en plasmas que contienen anticoagulantes orales directos. El desarrollo de unidades internacionales y materiales de referencia policlonales y monoclonales para anti-β2gpi son necesarios. (Contribuirán significativamente a la mejora entre laboratorios e inter-ensayo)

Conclusiones finales. Positividad para IgA acl e IgA aβ2gpi se asocian generalmente a otros aaf. Su utilidad se podría restringir a aquellos pacientes con una fuerte sospecha de SAF, pero con aaf negativos. apt/ps puede contribuir a evaluar el riesgo de trombosis, no se recomienda realizar pruebas de rutina para apt sólo. La principal utilidad clínica del ensayo anti-di como herramienta de diagnóstico o para estratificación de riesgo requiere más estudios. aaf no deben considerarse sólo como marcadores de diagnóstico, sino también como factores de riesgo de eventos clínicos.

Tratamiento

Tratamiento Actualmente, el pilar del tratamiento es heparina, seguido de antagonistas de la vitamina K Problemas: Mecanismo de acción poco selectivo (FII, VII, IX y X) Interacciones con fármacos y alimentos (Cit. P450) Estrecho margen terapéutico Necesidad de monitorización

Tratamiento DOACs Rivaroxaban Apixaban (anti Xa) Dabigatran (anti II) VENTAJAS: Dosis fijas Efecto anticoagulante predecible No requiere monitorización No interacciona con alimentos o alcohol Escasas interacciones medicamentosas

Tratamiento Tipo de estudio: No inferioridad, prospectivo, aleatorizado, controlado No hay suficiente evidencia que avale el papel y efectos Objetivo de principal: estos Demostrar NACOs en la no pacientes inferioridad del con Rivaroxabán SAF para con el respecto a la Warfarina pacientes con SAF trombótico tratamiento o prevención de eventos tromboembólicos. Población a estudio: Pacientes con SAF trombótico con o sin LES, que han tenido una TVP/TEP previo, y que han estado en tto con Warfarina (con un INR objetivo entre 2-3) durante los 6 meses previos. Randomización: Seguir con Warfarina (INR: 2-3) / Cambiar a Rivaroxabán 20 mg/d (ó 15 mg/d en pacientes con Insuf. Renal con ClCr: 30-49)

Tratamiento

Tratamiento La warfarina u otros AVK siguen siendo el pilar del tratamiento anticoagulante Los DOACs pueden utilizarse: con el primer ETEV o ETEV recurrentes en pacientes sin anticoagulación o anticoagulados pero a dosis infraterapéuticas y sólo si existe alergia/intolerancia conocida a los AVK o no se consigue un control adecuado

Tratamiento Inhibidores indirectos del Factor Xa: Fondaparinux, Idraparinux, Idrabiotaparinux y Danaparoide Podrán utilizarse en pacientes con SAF que desarrollen TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

Tratamiento Cuánto tiempo? En el SAF definido Anticoagualción Extendida Si ha habido un factor precipitante hasta que desaparezca dicho factor Y Antiagregación? Con aspirina No hay consenso. Sólo si está indicado por F.R.C.V. Clopidogrel NO. No hay estudios Mismo tto para trombosis arterial y venosa? Trombosis VENOSA Heparina y después AVK (INR: 2-3) Trombosis ARTERIAL AVK (INR: 2-3) + Aspirina (81 mg/día) o sólo AVK

Tratamiento HIDROXICLOROQUINA: antimalárico que también se utiliza en A.R. o L.E.S. por su acción antiinflamatoria Recomienda el uso en todos los pacientes con L.E.S. y apl positivos Prevención primaria de trombosis en pacientes con afl asintomáticos y sin otra EAI: no hay consenso Considerarse como tratamiento adyuvante en casos refractarios dado que puede reducir el riesgo de trombosis en modelos animales, dado sus múltiples acciones y su buen perfil de seguridad

Tratamiento ESTATINAS: A pesar de su perfil antiinflamatorio y de regular a la baja el estado protrombótico de los pacientes con SAF, no recomiendan en ausencia de hiperlipidemia. Pacientes con afl positivos con trombosis recurrentes a pesar de una anticoagulación adecuada, podrían beneficiarse de tratamiento con estatinas.

Tratamiento Inhibidores de Células B: RITUXIMAB Función de las células B: reconocimiento y presentación de antígenos, producción de anticuerpos desarrollo, reactivación y persistencia de enf. autoinmunitarias Los inhibidores de las células B pueden tener un papel en SAF difíciles de tratar, posiblemente en aquéllos con manifestaciones hematológicas, microtrombóticas y microangiopáticas.

LARGO CAMINO POR RECORRER