Tumores mediastinales de población dual: diagnosticos diferenciales Mercedes Gamboni Servicio de Patología Sanatorio Mater Dei Buenos Aires. Argentina Instituto Nacional del Cancer Buenos Aires- Argentina Departamento de Patología Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
DERIVADAS DEL TIMO (MEDIASTINO ANTERIOR) TIMOMA CARCINOMA TIMICO CARCINOIDE TIMICO NEOPLASIAS PRIMARIAS DEL MEDIASTINO LINFOMAS MALIGNOS (MEDIASTINO ANTERIOR Y MEDIO) TUMORES GERMINALES (MEDIASTINO ANTERIOR) TUMORES NEUROGENICOS (MEDIASTINO POSTERIOR) LINFOMAS HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN SCHWANNOMA Y TUMOR MALIGNO DE LA VAINA, NERVIOS PERIFERICOS MISCELANEAS TUMORES DERIVADOS DEL NEUROECTODERMO TIROIDES Y PARATIROIDES (MEDIASTINO SUPERIOR) NEUROBLASTOMA GANGLIONEUROBALSTOMA GANGLIONEUROMA PARAGANGLIOMA (MEDIASTINO ANTERIOR Y POSTERIOR) Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytopathology Copyright 1999, Williams & Wilkins- Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
TABLE 17-1 Differential Diagnosis of Lymphocyte-Rich Aspirates Diagnosis Age Group Lymphoid cells Tumor Cells Immunohistochemistry Thymoma Middle-age adults Small, mature Bland nuclei, cohesion CK+ Thymic Hyperplasia Any Polymorphic, mostly small - B-cells Non-Hodgkin`s Lymphoma Children and young adults Atypical, monomorphic Atypical, monomorphic LCA+ Hodgkin`s disease Children and young adults Small, mature Large, sparse LeuM1+ Germinoma Young adults (males) Small, mature Large CK CK, Cytokeratin; LCA, leukocyte common antigen Modern cytopathology/ Kim Geisinger et al. ISBN o-443-06598-5. Printed in China -2003
El Citopatologo frente a una masa mediastinica de población dual Timoma? Seminoma? Linfoma?
TIMOMAS (representan solo el 1,5 % de todos los tumores) Es la neoplasia epitelial más frecuente de Mediastino Entre los 40 a 60 años NEOPLASIA DEL EPITELIO TÍMICO ASOCIADA CON UN NUMERO VARIABLE DE LINFOCITOS NO NEOPLASICOS. RECORDAR QUE EL TIMO NACE COMO ORGANO EPITELIAL Y QUE LOS LINFOCITOS PROVIENEN DE MEDULA OSEA Y SECUNDARIAMENTE INFILTRAN EL TIMO. LA POCA FRECUENCIA ----DIFICULTAD EN EL ENTRENAMIENTO COMPARADO CON LAS METASTASIS QUE SI SON MUY FRECUENTES EN MEDIASTINO Otros tumores torácicos:mesotelioma, timoma y tumores germinales mediastínicos. JL López Gonzalez, M.Arroyo Yustos, B.Martinez-Amores Martinez y M.Alvarez-Mon Soto del Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al consejo Superior de Investigaciones Científicas. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. Medicine, 2009; 10 (25):1667-71-
TIMOMAS MICROSCOPIA Tumor bifásico: células epiteliales neoplásicas entremezcladas con linfocitos (no neoplásicos) en distintas proporciones Lóbulos separados por tabiques fibrosos Células epiteliales redondas poligonales estelares ahusadas Nucleos redondos, vesiculosos, de aspecto benigno Sueltas Estructuras rosetoides Estructuras glandulares Estructuras arremolinadas Corpúsculos de Hassall Espacios perivasculares Diferenciación medular Linfocitos T inmaduros en distintos estadíos de maduración
TIMOMAS FACTOR PRONÓSTICO: INVASIÓN Ó NO DE LA CAPSULA CRITERIOS DE INVASIÓN MINIMA El tumor traspasa la cápsula completamente Presencia de islas de tumor en la grasa mediastinal Presencia de fascículos nerviosos rodeados por el tumor La invasión extensa es mejor vista por el cirujano que por el patólogo CITOLOGIA NO DETERMINA MALIGNIDAD IGUAL QUE EL NODULO FOLICULAR DE TIROIDES INVASION
CUADRO CITOLOGICO HIPERCELULARIDAD-POBLACION DUAL LINFOCITOS Y CELULAS EPITELIALES CELULAS EPITELIALES (parecen histiocitos) - Epitelioides, fusiformes o claras - Con cierto grado de cohesión - Monomórfico, redondas o poligonales- núcleos blandos - Citoplasma delicado LINFOCITOS T REACTIVOS - Algunos activados - Miden la tercera parte que la célula epitelial MITOSIS Y MASTOCITOS
WHO 1999 A, AB y B Combinaciones B1, B2 y B3 TIPO A: Células fusiformes epiteliales (spindle cell) TIPO B: Células redondas o poligonales epiteliales B 1, 2 y 3: cantidad de linfocitos y grado de atipía de células epiteliales Aumento de grado supone aumento de tamaño y anomalía nuclear pero disminución de linfocitos Ej.: B1 Timoma rico en linfocitos
DIFICULTADES 1- EN EL EXTENDIDO SE PIERDEN RASGOS HISTOLOGICOS 2- EXCESO DE LINFOCITOS QUE TAPAN LAS CELULAS EPITELIALES 3- MATERIAL ASPIRADO ARTEFACTUADO 4- LOS CITOPATOLOGOS NO ESTAMOS ENTRENADOS EN VER TIMOMAS PORQUE ES UNA PATOLOGIA POCO FRECUENTE 5- B1) SE CONFUNDE CON LINFOMA Y A) SE PUEDE CONFUNDIR CON LESION MESENQUIMATICA. IMPORTANTE MARCAR CON CK FNAB Cytopathology of Thymoma. Sepi Mahooti, MD, and Paul Wakely, Jr,MD. Pathology Case Reviews Vol 11,No.5, September-October 2006 AE1AE3
CARCINOMA TIMICO MUCHO MENOS FRECUENTE QUE EL TIMOMA NO TIENE POBLACION DUAL NECROSIS, HEMORRAGIA, MITOSIS, CELULAS MALIGNAS FRECUENTE DIFERENCIACION ESCAMOSA DD: - MTS CARCINOMA DE PULMON (suele ser TTF1 Positivo) - TUMORES GERMINALES PRIMITIVOS O SECUNDARIOS (Carcinoma embrionario suele ser PLAP y alfa feto proteína positivos)
CARCINOMA TIMICO SEMINOMA CARCINOMA TIMICO ADENOCA. DE PULMON TTF1 +
Mediastino anterior Niños y jóvenes TUMORES GERMINALES Derivan de células germinales embrionarias de localización ectópica en la linea media (3-4% de todos los tumores germinales) Siempre se debe considerar la posibilidad de una MTS de tumor testicular (raro en ausencia de tumor retroperitoneal)
NEOPLASIAS GERMINALES EXTRAGONADALES CRECEN CERCA DEL TIMO EN MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO ES EL SITIO MAS COMUN DE ORIGEN EN ADULTOS (Representan el 15 % de todos los tumores mediastinales ) LA MAYORIA SON NEOPLASIAS BENIGNAS SUELEN SER QUISTICAS Y SON TERATOMAS AFECTAN A HOMBRES Y MUJERES POR IGUAL EN LAS NEOPLASIAS MALIGNAS LOS HOMBRES SON MUCHO MAS AFECTADOS DE ESTOS EL TUMOR MAS FRECUENTE ES EL SEMINOMA
CUADRO CITOLOGICO DEL SEMINOMA MODERADA A GRAN CELULARIDAD CELULAS TUMORALES CON POBRE COHESION NUCLEO SOLITARIO, MEMBRANA NUCLEAR GRUESA, CROMATINA VESICULAR Y UNO O MAS NUCLEOLOS CITOPLASMA FRAGIL, CLARO,BASOFILO RICO EN GLUCOGENO FONDO DE ASPECTO TIGROIDE (PAS POSITIVO) LINFOCITOS MADUROS PLASMOCITOS E HISTIOCITOS PUEDE ACOMPAÑAR GRANULOMAS Y SINCICIOTROFOBLASTO DD: - TIMOMAS - LINFOMAS DE CELULAS GRANDES - CARCINOMA TIMICO - CARCINOMA EMBRIONARIO - MTS DE CARCINOMA NO TIENEN FONDO TIGROIDE CK NEGATIVOS (SALVO LOS PUNTITOS PARANUCLEARES) PLAP POSITIVOS, CD 30 FOCALMENTE POSITIVOS, OCT ¾ POSITIVO
SEMINOMA LINFOMA CEL. GRANDES SEMINOMA SEMINOMA
PAP SEMINOMA PAS + PAS + GIEMSA
Gracias al Dr.Javier Saenz-Santamaria
PLAP + SEMINOMA OCT 3-4 + MUY FRECUENTE COMBINACION DE FORMAS SEMINOMATOSAS Y NO SEMINOMATOSAS DE TUMORES GERMINALES NO PUEDE DILUCIDARSE TOTALMENTE CON LA CITOLOGIA
LINFOMAS ) (TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS MAS COMUNES) Anterior-Superior y Medio LINFOMA HODGKIN variedad Esclerosis nodular MUJERES JOVENES LINFOMA NO HODGKIN VAR. CELULAS GRANDES CON O SIN ESCLEROSIS ADULTOS JOVENES LINFOMA LINFOBLASTICO Asociado a leucemia CHICOS ADOLESCENTES VARONES
LINFOMA HODGKIN VARIEDAD ESCLEROSIS NODULAR - Linfoma Primario más común en Mediastino - Puede desarrollarse en timo o en ganglios mediastinales - Gente joven sobre todo en mujeres - Fibrosis (hipocelulares) - Células de Reed Stemberg (mirar la periferia de los extendidos) CLAVE - Infiltrado inflamatorio Histiocitos, cuerpos tingible y macrófagos (linfocitos, plasmocitos, eosinófilos e histiocitos)
CELULAS DE REED STEMBERG CELULAS QUE SIMULAN REED STEMBERG MESOTELIOMA LINFOMA CEL. GRANDES LA CITOMETRIA DE FLUJO NO ES DIAGNOSTICA VARIEDAD CLASICA: * CD 15 y CD 30 + * CD 45, CD 20 y EMA VARIEDAD PREDOMINIO LINFOCITOS: * CD 15 Y CD 30 - * CD 45, CD 20 Y EMA+ MELANOMA MELAN A + Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytopathology.copyright 1999, Williams & Wilkins-Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
LINFOMA NO HODGKIN DE CELULAS GRANDES (de Timo o desarrollado en un ganglio linfático mediastinal o que toma secundariamente la región) EXTENDIDOS MUY CELULARES: GRANDES ATIPIAS Y ASPECTO MONOMORFO CELULAS AISLADAS PERO A VECES CIERTA COHESION (DD CON CARCINOMA) NUCLEOS GRANDES VESICULARES (CLIVADOS O NO) ACOMPAÑADOS POR LINFOCITOS PEQUEÑOS (simulan una población dual igual al Timoma) VARIEDAD CON ESCLEROSIS BANDAS DE COLAGENO QUE COMPRIMEN LAS CELULAS Y HASTA LAS ELONGA CD 45, MARCADORES B CD19 Y CD20 POSITIVOS LCG ANAPLASICOS TAMBIEN PUEDE OCURRIR EN MEDIASTINO ES T Y CD 30 POSITIVO
LCG MEDIASTINAL
EN ESTOS ULTIMOS AÑOS CF MEJORA EFECTIVIDAD DE BAAF EN EL DIAGNOSTICO DE LINFOMAS NO HODGKIN EN TANTO QUE PARA LOS HODGKIN Y LAS ENFERMEDADES REACTIVAS, NO NEOPLASICAS, NO RESULTA UTIL Y LOS CRITERIOS MORFOLOGICOS CLASICOS SON DE MAYOR UTILIDAD DETECCION DE NEOPLASIAS LINFOIDES MEDIANTE CITOMETRIA DE FLUJO TIENE LIMITACIONES LINFOMAS DE CELULAS GRANDES LINFOMAS ANAPLASICOS ENFERMEDAD DE HODGKIN Fine Needle Aspiration For Flow Cytometry Immunophenotyping Of Non Hodgkin Lymphoma. Sandra Sapia, Julio Sanchez Avalos, Mariela Monreal, Adriana Galeano, Ruben Gonzalez Villaveiran, Juan Cornicelli, Mercedes Gamboni. Medicina (Buenos Aires),1995,Vol. 55:675-680.
LA MAYORIA DE LOS LINFOMAS MEDIASTINALES NO TIENEN INMUNOGLOBULINAS DE SUPERFICIE SON KAPPA Y LAMBDA NEGATIVOS
DESAFIOS POBLACION DUAL DE UN TIMOMA VERSUS SEMINOMA ENFERMEDAD DE HODGKIN VAR. ESCLEROSIS NODULAR TIMOMA RICO EN LINFOCITOS VERSUS HIPERPLASIAS LINFOIDES REACTIVAS LINFOMAS NH ENF. DE HODGKIN RICA EN LINFOCITOS LINFOMA NH CON ESCLEROSIS MEDIASTINALES VERSUS HODGKIN ESCLEROSIS NODULAR Sudha Kini, M.D. Color Atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytopathology Copyright 1999,Williams & Wilkins-Baltimore, Maryland 21201-2436 USA
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN