Hiperintensidad T2 Ventrículos dilatados Disminución de volumen del hipocampo Dilatación LCR
ASPECTOS PSICOLOGICOS Existe una relación clara entre eventos vitales desfavorables y síndrome depresivo...aunque no siempre No hay medición exacta de lo depresógeno La interpretación individual es clave: - Los que afectan a la autodefinición - Las explicaciones causales internas ( la culpa es mía)
Teorías cognitivas Desesperanza aprendida: Basada en experimentos animales - Reacción depresiva a estrés inevitable - La depresión sería contingente al aprendizaje del control sobre el entorno
Desarrollo temprano Estímulos incontrolables Desarrollo tardío Estímulos Baja percepción de control inhibición memoria Estabilidad temperamental Afecto negativo Malinterpretados como incontrolables Dotación genética Actividad HHS alterada
Teorías cognitivas-2 Los esquemas depresivos - Visión de sí mismo, del entorno y del futuro - Sobregeneralización, magnificación de eventos negativos, inferencia arbitraria/abstracción selectiva
TRASTORNOS DEL HUMOR-3 Tratamientos
DEPRESION Objetivos: - Remisión de síntomas - Restauración funcional - Prevención de recaída - Prevención en cuadros recurrentes
Estrategia general-1 Dónde tratar? - Riesgo suicida - Capacidad para cumplir tratamiento (psicosis, adherencia) - Recursos y nivel de estrés psicosociales - Deterioro funcional
Modalidades terapéuticas disponibles Fármacos Otras terapéuticas biológicas Psicoterapia
Estrategia general: Con qué tratar? Fármacos: Severidad clínica (síntomas, psicosis, riesgo, bipolaridad) Rapidez de acción Elección del paciente
Fármacos como estrategia terapéutica - No hay diferencias globales en eficacia ni velocidad de acción en la depresión - Sí en efectos secundarios, interacciones - Fallo a uno no implica falta de respuesta a otro(s) - Ciertos perfiles (depresión psicótica o bipolar) pueden indicar ciertos tratamientos
ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina ISRN: venlafaxina IMAO: fenelcina, tranilcipromina Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina Otros: mirtazapina, bupropion Fármacos con acción AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina
Otras alternativas biológicas Terapia electroconvulsiva (TEC) - en no respuesta a otros tratamientos en pacientes graves - Eficaz en formas psicóticas y no psicóticas - 6-12 sesiones - Bilateral, unilateral
El diagnóstico y la selección del tratamiento-1 TDM (moderado) TDM recurrente TDM psicótico TDM melancólico Distimia Dep. compleja/crónica Medicación/psicoterapia limitada Tto mantenimiento AD+NL; TEC Medicación, TEC Medicación o/y psicoterapia, considerar mantenimiento Medicación y psicoterapia
Diagnóstico y tratamiento-2 No contraindican el tratamiento: - Abuso de sustancias - T. Personalidad - Comorbilidad física - Acontecimientos vitales complejos y estresantes
Selección de la opción inicial Respuesta de 45-60% al primer tratamiento Considerar: - Respuesta en episodios previos - Factores clínicos - Historia familiar - Previsión de duración: efectos adversos - Patología física e interacciones - Preferencia del paciente
Cumplimiento terapéutico Facilitado por: - Comprensión por el paciente de los objetivos y potenciales efectos adversos - Dosificación simple - Visitas frecuentes iniciales
Medicación adjunta Pueden ser útiles inicialmente Considerar que - Pueden dificultar identificar la causa de intolerancia - Id. La causa de respuesta - Pueden añadir efectos secundarios - Pueden crear dependencia
Fases del tratamiento Aguda 6-8 sem Continuación 4-9 m Mantenimiento...? Si> 2 recurrencias
Selección de la segunda opción: Condiciones médicas ocultas?? Ajuste de dosis: ausencia de EA, niveles Prolongación temporal: respuesta incompleta, historia previa Cambio entre distintas familias Estrategias de aumento
Farmacogenómica Polimorfismos en genes relevantes Hoy, más de seguridad (farmacocinética) 2D6 - Ultrarrápidos (3 o más alelos activos) - Metabolizadores pobres: 2 alelos no funcionales, sin CYP450 2D6 en el hígado
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Estrategias generales Hospitalización vs ambulatorio Educación sobre el trastorno Tratamiento del cuadro agudo vs mantenimiento profiláctico
Eutimizantes-generalidades Litio, anticonvulsivantes, BZD (clonacepam) y bloqueadores de canales de calcio Acción aguda (manía, depresión) y profiláctica
Eutimizantes: generalidades Control de niveles: - ventana para el litio - Control de toxicidad para anticonvulsivantes Combinación frecuente con NL y AD y entre sí en resistentes, no como norma
Episodios maniacos agudos Litio - Eficaz, pero respuesta retardada - Niveles 0.8-1.2 - Mejor en manía típica, ausencia de ciclos rápidos, patrón M D eutimia - Mejoría 50% - Efectos adversos: temblor, GI; intoxicación
Episodios maniacos agudos Anticonvulsivantes - CBZ 600-1800 mg/d (4-12 g/ml) - Valproato 750-2000 - Formas disfóricas y refractarias - Lamotrigina, topiramato, gabapentina Antipsicóticos - Típicamente en combinación con Li/AC - Especialmente en situaciones de agitación
Mantenimiento Monoterapia o (recuente) politerapia Litio: - Niveles 0.5-0.8 - Recomendaciones: dieta, sudoración, interacciones, embarazo
Mantenimiento en trastorno bipolar Anticonvulsivantes: - Control de función hepática y hemograma - Puede haber eficacia profiláctica de algunos pero no otros AC - Información: efectos secundarios, embarazo
Mantenimiento en trastorno bipolar Episodios depresivos durante el mantenimiento Evidencia contradictoria sobre el uso de AD en el trastorno bipolar, especialmente ADTC prudencia Otras opciones: potenciación con litio, hormona tiroidea, adición de otro estabilizador
Riesgo suicida: Valorar la inmediatez del riesgo Evaluar factores de riesgo sobre los que actuar Hospitalización: tratamiento farmacológico Valorar riesgo incluso en el hospital TEC si es preciso
PSICOTERAPIA
Aspectos psicoterapéuticos: ideas generales Psicoterapia: - Psicoeducación - Mejora de actitudes disfuncionales - Mejoría de eventos relacionados como consecuencia con el cuadro
Terapia cognitiva Objetivo: modificar cogniciones automáticas que dificultan la adaptación Limitada en el tiempo, activa Los esquemas depresivos - Visión de sí mismo, del entorno y del futuro
Errores cognitivos - Sobregeneralización - magnificación de eventos negativos - inferencia arbitraria y abstracción selectiva
Estructura del programa DIARIO: SITUACION PENSAMIENTO AFECTO ALTERNATIVAS IDENTIFICACIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Trabajo EN CASA, EXPOSICION COMPROBACIÓN DE VALIDEZ REATRIBUCIÓN
Terapia interpersonal Papel central de las relaciones en la depresión Objetivos: - reducir síntomas - Mejorar autoestima - Desarrollar mejores estrategias sociales e interpersonales