Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC)

Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) Por ser miembro de Keystone VIP Choice, usted cuenta con un beneficio para productos de venta libre (OTC, sus siglas en inglés) trimestral que le permite adquirir los productos OTC, como vendas, medicamentos para el resfrío y alergias, analgésicos y vitaminas, sin ningún costo a usted. Consulte su Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para ver cuál es su monto de beneficio trimestral. Los montos de beneficio no se acumulan, por eso, asegúrese de utilizarlos antes del fin de cada trimestre. Solicitar los productos es fácil. Simplemente llame al número sin cargo o complete y envíe el formulario de pedidos proporcionado por correo. Su pedido llegará directamente a su puerta. Puede solicitar productos OTC sin tener que hablar con el médico, pero siempre recomendamos consultar con su médico antes de empezar a usar un nuevo producto. Keystone VIP Choice es un plan HMO-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Pennsylvania. La inscripción en Keystone VIP Choice depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para quienes tienen Asistencia Médica del estado y Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios médicos. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios médicos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Y0093_CAT_2307_NM

INFORMACIÓN ÚTIL Puede realizar su pedido por correo o por teléfono. Para realizar un pedido por correo, envíe un formulario de pedidos por correo postal al OTC Servicing Center, P.O. Box 267067, Weston, FL 33326. Para hacer su pedido por teléfono, los asesores de medicamentos de venta libre (OTC) están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). Después de realizar su pedido, espere de siete a 10 días hábiles para la entrega. No se aceptan devoluciones. Los productos OTC están disponibles solamente para pedidos por correo. Los productos no se pueden comprar en una farmacia local o a través de otra fuente que no sea el Catálogo de beneficios de productos OTC de Keystone VIP Choice. Si cancela su inscripción en Keystone VIP Choice, su beneficio de productos OTC se cancelará automáticamente. Los pedidos solo los puede hacer el miembro, un representante autorizado por el miembro que haya sido aprobado verbalmente por el miembro en el momento del pedido, o un representante apoderado del miembro cuyo nombre está en el archivo. Los productos OTC son para uso de los miembros solamente. Keystone VIP Choice prohíbe la compra de productos OTC por parte de familiares o amigos de los miembros. Le recomendamos utilizar el monto total de su beneficio trimestral en un pedido. Este monto de beneficio no se acumula de un trimestre a otro. Si hace el pedido usando un formulario de pedidos, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario de pedidos el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre). Si falta poco para el fin del trimestre y no cree que su formulario será recibido a tiempo, haga su pedido por teléfono. Nuestros asesores de productos OTC están disponibles para tomar su pedido de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos OTC. Los artículos del Catálogo de beneficios de productos OTC pueden cambiar a lo largo del año. Puede obtener una copia de este catálogo en el sitio de Internet de Keystone VIP Choice, www.keystonevipchoice.com. Para obtener información actualizada, llame a nuestros asesores de productos OTC de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY: 711). KVIPCPA-1522-23

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO DEL OTC DESCONGESTIVOS PARA ALERGIAS, RESFRÍO Y GRIPE, Y TRATAMIENTOS PARA LOS SENOS NASALES Comprimidos de alergias, uso todo el día* 1090 14 comprimidos 10 mg $10.00 Contra resfrío/gripe, uso toda la noche 1361 6 oz 6.25 mg, 15 mg, $10.00 500 mg Maleato de clorfeniramina 1008 Recuento, 100 4 mg $9.00 Contra tos y resfrío para hipertensión 1166 Recuento, 16 $10.00 Pastillas de cereza para la tos 1056 30 pastillas 5.8 mg $9.00 Pastillas de cereza sin azúcar para la tos 1182 25 pastillas 5 gm $9.00 Jarabe expectorante para la tos 1054 4 oz 100 mg $10.00 Diphenhist (antihistamínico) 1308 Recuento, 100 25 mg $10.00 Clorhidrato de difenhidramina 1009 Recuento, 24 25 mg $5.00 (HCL; antihistamínico) Expectorante para la tos guaifenesina 1180 Recuento, 60 200 mg $11.00 Loratadina (genérico para Claritin ) 1611 Recuento, 100 10 mg $21.00 Descongestivo dextrometorfano (DM) 1178 Recuento, 30 400 mg, 20 mg $11.00 Fórmula para síntomas múltiples del resfrío 1357 Recuento, 24 $10.00 Vaporizador descongestivo nasal, 12 horas 1091 1 oz.05% $9.00 Vaporizador nasal de solución salina 1052 1.5 oz 1% $9.00 Inhalador de vapor personal 1792 Recuento, 1 $40.00 Sudogest PE 1352 Recuento, 36 10 mg $9.00 ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO Antiácido o líquido contra gases 1006 12 oz $10.00 Antiácido masticable 1346 Recuento, 150 500 mg $10.00 Famotidina* 1108 Recuento, 30 10 mg $10.00 Omeprazole *D 1110 Recuento, 28 20 mg $30.00 S ANTICANDIDIÁSICO (LEVADURAS) Crema de clotrimazol vaginal con aplicador* 1115 45 gm 1% $11.00 Miconazole tratamiento de 3 días 1117 1 kit 2% $18.00 ANTIDIARREICOS, LAXANTES, Y S DE SALUD DIGESTIVOS Bismatrol (salicilato de bismuto) 1045 Recuento, 30 262 mg $10.00 Ducosato sódico 1126 Recuento, 100 100 mg $7.00 Supositorio de glicerina 1125 Recuento, 25 2 gm $10.00 Lactasa en cápsulas 1067 Recuento, 60 9000 FCC $14.00 unidades Loperamide HCL *D 1133 Recuento, 12 2 mg $9.00 Leche de magnesia 1011 12 oz 400 mg $10.00 Laxante vegetal natural 1340 13 oz $14.00 Bismuto rosa 1318 8 oz 262 mg $11.00 Policarbófilo (comprimidos de fibra) 1012 90 comprimidos 625 mg $14.00 Senna Plus 1130 Recuento, 60 8.6 mg, 50 mg $10.00 S ANTIMICÓTICOS Y CONTRA LA PICAZÓN Clotrimazol antimicótico en crema *D 1047 1 oz 1% $10.00 Difenhidramina HCL y acetato de cinc 1140 1 oz $9.00 Hidrocortisona en crema 1074 0.5 oz 1% $4.00 Terbinafina HCL en tubo 1046 0.5 oz 1% $11.00 Tolnaftato en crema 1064 1.25 oz 1% $11.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO DEL OTC S PARA HERPES LABIAL, Y OTROS S DE LABIOS MEDICADOS Abreva 1152 2 gm 10% $30.00 Bálsamo para labios Herpecin-L 1153 0.1 oz 1% $13.00 CUIDADO DE LOS DIENTES O DENTADURA POSTIZA Comprimidos para limpieza de la dentadura postiza 1032 Recuento, 40 $10.00 Fixodent 1187 0.75 oz $10.00 Interdental Flossups 1751 Recuento, 90 $8.00 Analgésico para dolor dental 1286 0.5 oz 20% $8.00 Cepillo de dientes recargable 1450 1 $37.00 Cepillo de dientes, Colgate, suave para adultos 1413 1 $9.00 Cepillo de dientes, Tek Pro, suave recto 1412 1 $9.00 Pasta dental, Pepsodent 1414 6 oz $9.00 Water jet 1744 1 $39.00 INSUMOS PARA DIAGNÓSTICO EN EL HOGAR Monitor automático de presión arterial 1253 1 $35.00 Monitor de presión arterial que habla 1503 1 $34.00 (8.7 a 13.4 ) Brazalete de repuesto para medir la presión arterial 1504 1 $23.00 CUIDADO DE LOS OÍDOS Hisopos con punta de algodón 1742 Recuento, 300 $7.00 Gotas para los oídos 1190 15 ml 6.5% $10.00 Removedor de cerumen 1363 15 ml $10.00 S PARA EL CUIDADO DE LOS OJOS Gotas de lágrimas artificiales 1192 0.5 oz $10.00 Pomada de lágrimas artificiales 1194 3.5 gm $11.00 Gotas Clear Eyes 1199 0.2 oz $11.00 Gotas para los ojos (alivio de ojos rojos) 1061 15 ml 0.05% $10.00 Solución multifunción para lentes de contacto 1468 4 oz $11.00 INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS Almohadillas con alcohol* 1200 Caja/100 70% $9.00 Estabilizador de tobillo 1225 1 $13.00 Bacitracina en pomada 1020 1 oz 500 U/gm $7.00 Vendas* 1344 Recuento, 60 $10.00 Riel de seguridad del baño 1730 1 $38.00 Termómetro digital de oído 1285 1 $28.00 Termómetro digital 1063 Recuento, 1 $8.00 Venda elástica 2 x 5 yd *B 1207 1 $9.00 Venda elástica 3 x 5 yd *B 1209 1 $9.00 Venda elástica 4 x 5 yd *B 1211 1 $9.00 Venda elástica 6 x 5 yd *B 1213 1 $9.00 Kit de primeros auxilios 1215 48 piezas $13.00 Kit de primeros auxilios 1738 175 piezas $19.00 Almohadilla de calor/frío 1062 1 almohadilla $10.00 pequeña y 1 grande Peróxido de hidrógeno 1228 16 oz 3% $5.00 Aerosol repelente de insectos (DEET) 1796 16 oz 30% $15.00 Alcohol isopropílico, gualtería 1229 16 oz 70% $10.00 Medias de compresión para hombres, negras, grandes *B 1399 1 par 15 20 mmhg $20.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO DEL OTC Medias de compresión para hombres, blancas, 1400 1 par 15 20 mmhg $20.00 medianas *B Medias de compresión para hombres, blancas, 1401 1 par 15 20 mmhg $20.00 grandes *B Neosporin Plus 1326 0.5 oz $14.00 Asiento de inodoro elevado 1729 1 $36.00 Cinta adhesiva, papel quirúrgico (1 x 10 yd)* 1217 Recuento, 1 $10.00 Rieles de seguridad para inodoro 1779 1 juego $42.00 Pomada de antibiotico triple 1014 1 oz $6.00 Medias de compresión para mujeres, negras, 1409 1 par 8 15 mmhg $13.00 pequeñas (4 a 5) *B Medias de compresión para mujeres, negras, 1410 1 par 8 15 mmhg $13.00 medianas (5 a 7.5) *B Medias de compresión para mujeres, negras, 1411 1 par 8 15 mmhg $13.00 grandes (8 a 10.5) *B Medias de compresión para mujeres, color natural, 1406 1 par 8 15 mmhg $13.00 pequeñas (4 a 5) *B Medias de compresión para mujeres, color natural, 1407 1 par 8 15 mmhg $13.00 medianas (5 a 7.5) *B Medias de compresión para mujeres, color natural, 1408 1 par 8 15 mmhg $13.00 grandes (8 a 10.5) *B PREPARACIONES CONTRA HEMORROIDES Pomada para hemorroides 1066 2 oz $10.00 Almohadillas húmedas para hemorroides 1364 Recuento, 100 $11.00 TRATAMIENTOS PARA MAREO POR MOVIMIENTO Driminate 1263 Recuento, 12 50 mg $9.00 ANALGÉSICOS Y ANTIFEBRILES Acetaminofén 1001 Recuento, 100 325 mg $9.00 Acetaminofén 1105 Recuento, 50 500 mg $9.00 Artritis, alivio del dolor 1311 Recuento, 100 650 mg $16.00 Aspirina 1095 Recuento, 100 325 mg $9.00 Aspirina con revestimiento entérico 1096 Recuento, 100 325 mg $10.00 Aspirina (dosis baja) 1002 Recuento, 120 81 mg $5.00 Capsaicina 1367 2 oz 0.025% $11.00 Ibuprofeno 1004 Recuento, 100 200 mg $6.00 Migraña, alivio del dolor 1365 Recuento, 100 250 mg, 65 mg $11.00 Naproxeno 1097 Recuento, 100 220 mg $14.00 Analgésico para la noche, extra fuerte 1332 Recuento, 100 $11.00 Parches para el alivio del dolor 1739 5/caja $14.00 Pomada para dolores musculares 1475 2 oz 2.50% $8.00 PEDICULICIDA Champú para tratamiento de los piojos 1271 4 oz $10.00 S PARA EL CUIDADO PERSONAL Gel para acné 10% peróxido de benzoilo 1076 1.5 oz 10% $10.00 Crema con aloe vera 1070 8 oz $7.00 Lactato de amonio* 1368 8 oz 0.12 $14.00 Higienizador de manos 1065 8 oz 62% $9.00 Protector solar 1284 3.5 oz SPF 30 $9.00

S DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO DEL OTC SOMNÍFEROS Bandas nasales, grandes 1725 Recuento, 30 $16.00 Bandas nasales, medianas 1724 Recuento, 30 $16.00 Comprimidos para dormir 1276 50 comprimidos 25 mg $10.00 S PARA DEJAR DE FUMAR Nicorelief, chicle de nicotina 1372 Recuento, 50 4 mg $23.00 Pastillas de nicotina 1281 72 pastillas 4 mg $45.00 Parche de nicotina, paso 1 1369 Recuento, 14 21 mg/24 hr $37.00 Parche de nicotina, paso 2 1370 Recuento, 14 14 mg/24 hr $37.00 Parche de nicotina, paso 3 1371 Recuento, 14 7 mg/24 hr $37.00 VITAMINAS Y MINERALES Calcio y vitamina D 1373 Recuento, 60 600 mg/400 u $9.00 Carbonato de calcio 1291 Recuento, 60 600 mg $10.00 Vitaminas diarias múltiples con minerales 1385 Recuento, 100 $10.00 Sulfato ferroso 1376 Recuento, 100 325 mg $9.00 Comprimidos de aceite de pescado 1741 60 comprimidos 1000 mg $12.00 Glucosamina y condroitina 1003 Recuento, 60 200 mg, 250 mg $14.00 Óxido de magnesio 1377 Recuento, 100 250 mg $11.00 Multivitamínico diario 1393 Recuento, 100 $10.00 Vitamina A 1379 Recuento, 100 10 mu $10.00 Vitamina B-1 1016 Recuento, 100 100 mg $10.00 Vitamina B-12 1381 Recuento, 100 1000 mcg $13.00 Vitamina B-12 1389 Recuento, 100 500 mcg $10.00 Vitamina B-6 1380 Recuento, 100 50 mg $10.00 Complejo de vitamina B 1382 Recuento, 100 $10.00 Vitamina C 1017 Recuento, 100 500 mg $10.00 Vitamina D 1390 Recuento, 100 1000 iu $10.00 Vitamina D 1383 Recuento, 100 400 iu $10.00 Vitamina E 1384 Recuento, 100 400 iu $13.00 REMOVEDOR DE VERRUGAS Removedor de verrugas (líquido) 1075 9 ml 17% $11.00 * Estos productos también pueden estar cubiertos por el plan, o por Medicare si no está inscrito en el plan, si su proveedor de atención médica lo determina como médicamente necesario. Los artículos de doble propósito son medicamentos y productos que pueden ser utilizados para una condición médica o para la salud general y el bienestar. En ciertas circunstancias, algunos artículos de este catálogo también pueden estar cubiertos por su beneficio de la Parte B (médico) o el beneficio de la Parte D (farmacia) de Medicare. Estos productos tienen una *B o un *D después de sus nombres. Por ejemplo, las almohadillas de alcohol están cubiertas bajo la Parte D si se usan para administrar insulina. Para todos los demás propósitos, este producto está cubierto por su beneficio OTC.

Lea el otro lado de este panel para ver el formulario de pedidos para el beneficio de productos de venta libre (OTC) de Keystone VIP Choice. En la contratapa, encontrará información sobre cómo hacer su pedido de productos OTC.

Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) Si tiene alguna pregunta o quisiera hacer un pedido por teléfono, nuestros asesores de productos OTC están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, en el 1-800-580-7187 (TTY 711). Para hacer un pedido por correo, envíe el formulario de pedidos a OTC Servicing Center, P.O. Box 267067, Weston, FL 33326. COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Número de identificación de miembro (figura en la tarjeta de identificación médica) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Inicial del segundo nombre Número de calle Nombre de calle Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Marque esta casilla si es una dirección nueva: Teléfono durante el día Correo electrónico SELECCIÓN DE S El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos OTC. NÚMERO DE NOMBRE DEL CANTIDAD PRECIO PEDIDO TOTAL $ Si hace el pedido usando un formulario de pedidos, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario de pedidos el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre).