1 Introducción La administración de oxigeno es uno de los procedimientos más frecuentes llevados a cabo en el servicio de urgencias. Vamos a describir en este capitulo la administración de oxígeno en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que no están sometidos a ventilación mecánica o a una cámara hiperbárica. El oxigeno no es un gas inocuo y por tanto debe ser administrado de forma precisa como si de cualquier otro medicamento se tratara; debemos prestar especial interés a sus indicaciones, dosis, duración, monitorización y efectos secundarios. La administración de oxígeno no debe demorarse en espera de un diagnóstico etiológico preciso, sin embargo en aquellos pacientes no sometidos a oxigenoterapia crónica y si su situación clínica lo permite deberíamos conocer cual es la situación basal del paciente mediante la obtención de una gasometría arterial o al menos una pulsioximetria. La estrecha monitorización de la oxigenación y la respuesta del paciente es de vital importancia no solo para un ajuste racional de la dosis sino para aproximarnos al mecanismo fisiopatologico que ha producido la insuficiencia respiratoria. Definición La oxigenoterapia es la administración de oxigeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia (Nacional Conference on Oxygen Therapy. Chest 1984;86(2): 234-247). Consideraciones generales Cualquier prueba de oxigenación insuficiente requiere tratamiento inmediato. El primer paso es mejorar la hipoxia arterial (Pa02<60 mm Hg). Generalmente, se puede lograr mediante oxigeno suplementario sin
necesidad de intubación traqueal. No obstante debemos recordar que el oxigeno no va a mejorar la hipoxemia debida a un bajo gasto cardiaco, anemia grave o a un cortocircuito de derecha izquierda. Debemos recordar aquí que la oxigenación tisular esta en función de las siguientes variables: - Pa02: representa solo el 1% del oxigeno circulante en sangre. - Concentración de hemoglobina (Hb): anemia, carboxihemoglobina o metahemoglobinemia - Gasto cardiaco (GC): su disminución compromete el transporte de 02 a los tejidos. - Curva de disociación de oxihemoglobina (HB02): alcalosis, hipotermia o disminución del nivel de 2,3-DFG desvían la curva a la izquierda y por ello dificultan la liberación del oxigeno a los tejidos. 2 Síntomas y signos de insuficiencia respiratoria Hallazgo clínico Hipoxémia Hipercápnia Síntomas Signos Confusión mental Irritabilidad Disnea Palpitaciones Angor Taquipnea Taquicardia Hipertensión (si es grave) Arrítmias Insuficiencia cardíaca Convulsiones Coma Cianosis Cefalea Confusión Letargia Edema de papila Convulsiones Miosis Mioclonías Diaforesis Coma Asterixis Arrítmias Hipotensión (si es grave)
La hipoxemia de aparición gradual (crónica) es mejor tolerada clínicamente. La administración de oxigeno de forma intempestiva en pacientes con EPOC puede aumentar la retención de carbónico como consecuencia de un incremento del desequilibrio ventilación-perfusión (V/Q); esta complicación puede evitarse empleando dispositivos de administración de oxigeno controlado (máscara Venturi). Gradación de gravedad en pacientes con fallo hipoxémico agudo: (Tabla 2) 3 PaO2 > 60 mmhg PaO2 30-60 mmhg PaO2 < 30 mmhg Nivel suficiente de oxigenación. SATO2 > 90% Taquicardia, hipotensión, aumento de trabajo respiratorio. Suele mejorar con ligeros aumentos de la PaO2 Arritmias graves, daño cerebral, muerte. Es necesario urgente corrección El médico de urgencias debe establecer en base a las manifestaciones clínicas del paciente, exploraciones complementarias y respuesta a la administración de oxigeno una hipótesis del mecanismo fisiopatologico determinante del cuadro. Esto permite reducir el número de posibles diagnósticos y establecer un pronóstico de la gravedad del proceso. Fisiopatología de la hipoxia arterial Causa de la hipoxemia Imbalance V/Q Shunt intrapulmonar Enfermedades asociadas EPOC Asma Fibrosis pulmonar Neumonía Atelectasia Respuesta de la PaO2 a 100% de FiO2 Aumenta Poca respuesta (hipoxemia refractaria: incrementos en la
4 Hipoventilación alveolar (PaCO ) Bloqueo de la difusión Edema pulmonar Embolia pulmonar Cortocircuitos cardiacos derecha-izquierda Hipoventilación central Debilidad neuromuscular Deformidad torácica SAOS EPOC Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fi02 >20% producen incrementos de Pa02< 10 mm Hg) Aumenta Aumenta El cálculo del gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a)02 en función de la siguiente fórmula: (A-a)02= (150-5/4 PaC02)-Pa02 20 mm Hg - Valores superiores a los estándares sugieren una neumopatia - Valores normales pueden deberse a procesos de índole extrapulmonar (patologia neuromuscular, deformidad torácica, etc.). Indicaciones Hipoxemia documentada: disminución de la Pa02 en sangre por debajo del rango normal (Pathophysiology and clinical effects of hypoxia. Respir care 2000; 45 (1): 39-51). Pa02 < 60 mm Hg o Sa02 < 90% en pacientes respirando aire ambiente o con una Pa02 y/o Sa02 por debajo del valor deseable para una situación clínica especifica. Sospecha de hipoxemia. En tal caso se requiere confirmarla en un período apropiado de tiempo después del inicio de la terapia. Traumatismo severo
Infarto agudo de miocardio Terapia a corto plazo tras intervención quirúrgica (post-anestesia, cirugía de cadera, etc..). Otras indicaciones de oxigenoterapia urgente de origen no respiratorio son: - Disminución de la cantidad de oxigeno en el gas inspirado. (Ejemplo lugares situados en grandes altitudes). - Bajo gasto cardiaco - Situaciones de shock - Hipovolémia - Cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda. - Alteración de la hemoglobina: carboxihemoglobina, metahemoglobina, Hemglobina S, etc. 5 Contraindicaciones No hay contraindicaciones específicas para la terapia con oxigeno cuando las indicaciones están bien seleccionadas. Material y equipos Sistemas de bajo flujo (< 40 L/min) Suministran oxigeno puro (100%) a un flujo menor del flujo inspiratorio del paciente. Se produce una mezcla con el aire inspirado obteniendo una Fi02 variable dependiendo del dispositivo utilizado y el volumen inspiratorio del paciente. Cánulas nasales: pueden proporcionar Fi02 entre 24 y 40% a un flujo máximo de 6 litros por minuto. En recién nacidos y niños el flujo debe limitarse a 2 litros por minuto. Un flujo de oxigeno 4 litros por minuto no precisa ser humidificado. No es aconsejable las gafas nasales con flujos superiores a 6 litros minuto ya que resecan las mucosas y no incrementan la concentración de flujo inspirado.
Máscara simple de oxigeno: suministra Fi02 entre 35 y 50% a un flujo entre 5 y 10 litros por minuto. El flujo debe mantenerse superior o igual a 5 L/min con el fin de evitar la reinhalación de C02 acumulado en el espacio muerto de la mascara. Máscara de reinhalación parcial (con reservorio): Es una máscara simple con una bolsa reservorio. El flujo debe ser suficiente para mantener la bolsa hinchada al menos a la mitad durante la inspiración. Se consigue Fi02 entre 40-70% a flujos de 6-10 L/min. La máscara antireinhalación se diferencia de la anterior en que dispone de una válvula unidireccional que impide que el aire exhalado vuelva a la bolsa reservorio. Esta máscara debe tener un flujo mínimo de 10 L/min y aportan una Fi02 entre el 60-80%. 6 Sistemas de alto flujo (> 40 L/min) Proporcionan mezclas prefijadas de gas cuya velocidad de flujo es superior al flujo inspiratorio del paciente, es decir, el flujo total de gas es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Utilizan el sistema Venturi con base en el principio de Bernouilli, por el cual, el equipo mezcla de forma estandarizada el oxigeno con el aire ambiente a través de orificios de diferente tamaño. Proporciona Fi02 entre 24 y 50%
Mascarilla Venturi: Suministra una mezcla de gas inspirado conocida. Debe prestarse especial cuidado en su correcta inserción y en continuidad de los tubos evitando seleccionar flujos insuficientes de oxigeno. Nebulizador de pared: Aporta una FiO2 entre el 35-100% de una mezcla aerosolizada de O2 y aire que se lleva a cabo en un recipiente con agua o suero salino. Se emplean para humidificar la vía aérea. 7 Esquema Mascarilla Venturi Otros dispositivos: collarín de traqueostomia, tubos en T para pacientes intubados y tiendas faciales pueden ser utilizados con sistemas de alto flujo de oxigeno suplementario.
8 Sistemas de aporte de oxígeno Sistema Flujo FiO2 Ventajas Inconvenientes (L/min) (% O2) Cánula nasal 1 2 3 4 5 6 25 29 33 37 41 45 Simple, confort, barata, permite comer y beber Máscara >5 35-50 Aporta flujos de O2 simple mayores Máscara con Hasta 60 Mayor FiO2 con reservorio 15 menor flujo Máscara 4 24-28 Control preciso de Venturi 6 31 la FiO2 8 35-40 10 50 Tubo en T; 40 60-90 Pueden aportar Tiendas humidificación y faciales presión positiva Irritación local y sequedad de mucosas Precisa retirarse para comer o beber Riesgo de atelectasia y toxicidad por 02 (uso crónico) Igual que el anterior Riesgo de barotrauma
9 Fuentes de administración de oxigeno Las dos fuentes más habituales de aporte de oxigeno son: Equipos de pared disponibles en el hospital. Bombonas de diferentes tamaños. Ambos dispositivos proporcionan una presión entre 30 y 50 psi La fórmula que permite estimar el tiempo de duración del flujo en la bombona es: Minutos de 02= presión restante(psi) x factor bombona/ flujo (L/min) Valores Aproximados de duración flujo de bombona Tipo de bombona Volumen (L) Factor Horas de O2 a 2L/min D 450 0.20 3.5 E 650 0.28 5.0 G 5600 2.41 44.0 H,K 6900 3.14 58.0
10 Procedimiento de uso de una bombona de oxigeno Asegurar que la bombona está en posición vertical para evitar caídas. Verificar que el selector está en posición 0. Abrir la botella: girar el manómetro hasta que la flecha esté en posición superior. Insertar el tubo de oxigeno de la mascarilla en su conexión. En caso de utilizar un caudalímetro o un respirador asegurar que la conexión a la botella es compatible. Seleccionar el caudal de oxigeno requerido con el mando giratorio situado en la parte superior de la botella. Después de usar cerrar el manómetro (posición de la aguja hacia abajo) y cerrar el caudalimetro (dejar en posición 0). Monitorización del paciente con oxigenoterapia Monitorización del paciente Registrar nivel de conciencia, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y trabajo musculatura accesoria. Medición de Sat02 o Pa02 con la siguiente frecuencia: - Al inicio de la terapia.
- En las primeras 12 horas si Fi02< 40 %. - En las primeras 8 horas si Fi02 40 %. - En las 72 horas tras un infarto agudo de miocardio. - En las 2 primeras horas si el paciente tiene de base una EPOC. - En la primera hora si es un neonato. 11 Monitorización del equipo Todos los equipos de administración de oxigeno deben ser evaluados por lo menos una vez al día. Es necesario realizar evaluaciones más frecuentes con analizadores calibrados en los siguientes sistemas: - Aquellos susceptibles de variar la concentración de oxigeno(ejemplo: mezcladores de alto flujo). - Sistemas aplicados a pacientes intubados. - Sistemas con mezcla de gas precalentado - Pacientes clínicamente inestables o que requieren flujos superiores al 50%. Evitar la interrupción de la oxigenoterapia en situaciones como la deambulación o el transporte para realizar procedimientos. Precauciones y/o posibles complicaciones Con una Pa02 60 mmhg puede ocurrir depresión respiratoria en pacientes con una elevada PaC02 ( 45 mmhg). En los pacientes con fallo hipercápnico crónico (EPOC) el objetivo es mantener una Pa02 > 60 mmhg y Sa02 > 90 % sin aumentar de forma significativa la hipercapnia. Mantener una Fi02 > 50% puede ocasionar atelectasias de absorción, toxicidad por oxigeno, depresión de la función ciliar y leucocitaria. Debe administrarse con mucha precaución en pacientes intoxicados por Paraquat o que reciben Bleomicina.
Durante la broncoscopia con láser para evitar la ignición intratraqueal se debe emplear la mínima cantidad de oxigeno posible. El riesgo de incendio esta incrementado en ambientes con altas concentraciones de oxigeno. Existe cierto riesgo de contaminación bacteriana al usar sistemas de humidificación y nebulización. 12 Toxicidad por el oxígeno Toxicidad pulmonar Quemaduras Efecto de Paul-Bert Concentraciones elevadas (>60%) pueden provocar lesión de la membrana alveolar si se utilizan por un periodo superior a las 48h con aparición de edema intersticial y en casos severos SDRA. No se debe obviar la administración de O2 por miedo a su toxicidad, ya que es infrecuente. El O2 es combustible. Hay casos de quemaduras faciales en pacientes que fuman durante su administración La respiración de O2 hiperbárico puede producir una vasoconstricción cerebral y crisis epilépticas, generalmente autolimitadas. Efecto raro que no provoca lesiones permanentes. Limitaciones del proceso La oxigenoterapia no debe nunca sustituir al empleo de la ventilación mecánica cuándo el soporte ventilatorio esta indicado. Su beneficio durante estados de anemia o alteraciones circulatorias es limitado y deben tomarse las medidas terapéuticas encaminadas a tratar la patología de base.
13 Situaciones especiales Oxigenoterapia en pacientes con exacerbación de EPOC El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una Pa02 > 60 mm Hg o una Sa02> 90% para evitar la hipoxia tisular y preservar la oxigenación tisular. Incrementos mucho mayores en la Pa02 aportan escaso beneficio y pueden incrementar el riesgo de retención de C02 (Oxygen and acid-base status.chapter 5 pp. 136-138. Futura Publishing Co). Se ajustará el flujo mediante la interpretación de una gasometría arterial hasta Pa02 > 60 mm Hg o Sat02 > 90%. Si la PC02 aumenta debemos valorar el ph; si no hay acidosis se aceptará la pc02 como crónica; pero si hay acidosis deberemos utilizar una mascarilla Venturi para el control estricto de la Fi02 o bien plantear la utilización de Ventilación Mecánica No Invasiva o invasiva (ver Algoritmo). El tratamiento estándar como broncodilatadores, esteroides, antibióticos debería optimizarse al máximo. Cuidados de enfermería Monitorización de Constantes Vitales Explicar la técnica al paciente para lograr su colaboración Controlar signos de dificultad respiratoria Controlar cambios en el estado mental del enfermo Valorar signos de intolerancia a la técnica Prevenir úlceras por presión (almohadillando las zonas de contacto) Aportar alimentación e hidratación oral, si el estado del paciente lo permite. Hidratar mucosas (boca, nariz y ojos)
14 Bibliografía AARC Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the Acute Care Facility. Respiratory Care. June 2002. vol 46 nº 6 Nacional Conference on Oxygen Therapy. Chest 1984;86(2): 234-247). Pathophysiology and clinical effects of hypoxia. Respir care 2000; 45 (1): 39-51. Respiratory Care- a guide to clinical practice 4 ed. Philadelphia 1997. pp 381-395. Burtton GG et al. Standard for the diagnosis and management of patiens with COPD. Guidelines 2005. Clinical procedures in emergency medicine. 4 th Ed. 2004. Saunders pp 41-49. Manejo clinico de los gases sanguineos. 4 ed. Shapiro et alt. Panamericana 1991. Fisiopatologia pulmonar. John B. West. Oxigenoterapia. Pp 155-168. Panamericana.1983