Anestesiología. Oxigenación Ventilación Circulación. Objetivo del Tema. Recomendaciones actuales de Monitorización

Transcripción

1 Anestesiología Monitorización del paciente anestesiado Objetivo del Tema Conocer los principales monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento y sus aplicaciones clínicas Recomendaciones actuales de Monitorización Oxigenación Ventilación Circulación American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:

2 Oxigenación Oxigenación Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente. Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la saturación de hemoglobina) 3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio del circuito anestésico 4 análisis de gas de sangre (PaO2) 5 hemoximetría (medida de la saturación de hemoglobina en la sangre). Valores normales de gases en sangre ph 7,35-7,45 PaO2 100 mmhg ventilando % > 200 mmhg, 5x FiO2 PaCO mmhg HCO meq/l Et CO mmhg PaCO2 - Et CO mmhg 2

3 Pulsioximetría Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina está directamente relacionado con el contenido de oxígeno en sangre Determina el aporte tisular de O2 Método no invasivo y de medición continua Pulsioxímetro (Vet/Ox SDI) % Saturación de O2 Frec.cardíaca Principales indicaciones de la pulsioximetría Anestesia y Cuidados intensivos En Anestesia En la UCI: politraumatizados, comatosos,con convulsiones En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar 3

4 Seguridad de la Pulsioximetría Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitores Valores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos Principios de funcionamiento de la pulsioximetría Ley de Lambert-Beer la concentración de un soluto disuelto en un solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma) Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida. Para la hemoglobina, E se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo Pulsioximetría: principios de funcionamiento 4

5 Curva de disociación de la hemoglobina. Valores esperados de Pulsioximetría Oxígeno Sat. Hb 100% % 21% (Aire) > 90% Hipoxia < 80% PaO 2 = SaO 2-30%, cuando 75-90% 55 mmhg = 85%-30% Una baja saturación O 2 de la hemoglobina indica.. Hipoventilación, Apnea Obstrucción de vías aéreas Aporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistente Perfusión disminuida Disfunción pulmonar 5

6 Errores de medición de la pulsioximetría Causa Presión de pulso baja Aumento del pulso venoso Pulso anormal Artefactos Dishemoglobinemias Colorantes y pigmentos Anemia Ejemplos hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes Arritmias movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturí eléctrico Carboxi y metahemoglobinemia azul de metileno, hiperbilirrubinemia (<5 g/dl) Factores que afectan a la lectura Pigmentación Perfusión disminuida Hipotermia, vasoconstricción Luz ambiental Bilirrubina sérica aumentada bpm bpm Pulsioxímetros Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada) 6

7 Pulsioxímetro NONIN % Saturación de oxígeno Oxímetro (Ohmeda 5120) Frecuencia Cardíaca Límites de alarmas % de oxígeno Gasometría Electrodos Aspiración de muestras Reactivos 7

8 1 2 Gasómetro (i-stat, SDI) 3 Ventilación Ventilación Objetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente. Métodos: 1 Observación del movimiento de la pared torácica 2 observación del movimiento del balón del circuito anestésico 3 auscultación de los sonidos respiratorios 4 monitor respiratorio audible 5 espirometría (medida de volumen corriente y volumen minuto) 6 capnografía (medida de CO2 en el gas espiratorio final) 7 análisis de gas de sangre (PaCO2) 8

9 Monitor de Volúmen (Ohmeda 5420) Límites de alarmas Volúmen corriente Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1) Qué es la capnografía? Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo Gravenstein, Paulus, Hayes Capnograpy in Clinical Practice 1989 Valores normales de gases en sangre ph 7,35-7,45 PaO mmhg PaCO mmhg Et CO mmhg PaCO2 - Et CO mmhg HCO meq/l 9

10 Fisiología Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (=0) El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrio En la espiración, el gas alveolar es expulsado El capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal Fisiología Cualquier desviación del patrón de curva normal indica una alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipo. Cualquier factor que altere la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO2 afectará el capnograma El clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología Factores que afectan a los valores del CO 2 espirado Metabolismo Circulación Ventilación Fallo del equipo anestésico Capnómetro (no capnograma) 10

11 Capnografía: principios de funcionamiento Técnica de absorción infrarroja. Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración. La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4.3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado. Fases del Capnograma CO 2 (mmhg)! " 40 # $ 0 Valoración de la onda Altura Determina la presión parcial de CO2 Valora la capacidad ventilatoria Línea Basal Indica si se reaspira CO2, p. e., está gastada la cal sodada? Forma Pendientes pronunciadas? 11

12 Ventilación Espontánea Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia Aplicación clínica Verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal Monitoriza la ventilación espontánea y mecánica Identifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna ) Modificaciones del CO 2 espirado final (EtCO 2 ) Aumenta Hipoventilación Reaspiración Cal sodada agotada Disminuye Hiperventilación, Parada cardiaca Obstrucción de la vía aérea, desconexión Pérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal 12

13 Hiperventilación Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia Hipoventilación Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente lucha contra el ventilador) 13

14 Reaspiración de CO 2 Incremento de la línea basal y meseta Incremento progresivo de la línea basal y meseta Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios Apnea Imágenes obtenidas de Capnógrafos muestran la presión parcial de CO2 en función del tiempo Flujo principal (main stream) Flujo lateral (Side stream) 14

15 Flujo principal (main stream) El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuito Los cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO2 Registro inmediato El sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones Flujo lateral (side-stream) El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitor Registro retardado (flujo de aspiración) La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lectura Puede emplearse en pacientes conscientes Capnografo CO2 mmhg Frec. Respiratoria 15

16 Pulsioxímetro-Capnógrafo (Ohmeda 4700 OxiCap) Monitor Multiparamétrico Picos Tendencias Ondas %CO2 ECG Sat.O2-% Gases inspirados Presión No Invasiva Monitorización de la ventilación Conejo Peso: 4,0 kg Ketamina 35 mg/kg Medetomidina 0,25 mg/kg Tubo 3,5 mm! Ventilador Drager Primus 16

17 Qué equipo selecionar? Relación coste-beneficio Tipo de pacientes Cuidados intensivos: ECG, Oximetro, Presión arterial, Capnografía Procedimientos programados Solo podemos elegir uno: pulsioxímetro Frec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec. Resp. Circulación Circulación Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado. Métodos: 1. Palpación del pulso periférico 2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica 3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio esofágico, u otro monitor del corazón) 4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b) 5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de presión sanguínea (ejemplos: Doppler, oscilométrico) (a, b); y 6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (cateter arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b) a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anes-tesiados por períodos superiores a 45 minutos 17

18 Electrocardiograma en pantalla Medida indirecta de la circulación sanguínea Determina la función eléctrica del corazón Permite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco Presión arterial no invasiva Menos preciso que el método invasivo No es preciso en situaciones de hipotensión El tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad Monitor Doppler La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característico Existen diferentes sondas y modelos Funcionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso 18

19 Presión Arterial Invasiva Medición precisa No es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteria La línea arterial contiene anticoagulantes Se emplea en pacientes graves Permite un soporte cardiovascular agresivo Presión arterial invasiva presión de la arteria pulmonar Registro anestésico Objetivo: mantener un registro legal de sucesos importantes así como para mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas. Métodos: Registro de todos los fármacos administrados al paciente, anotando la dosis, el tiempo, y vía de administración; y el registro de variables (mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria) sobre una base regular (mínimo: cada 10 minutos) durante la anestesia. 19

20 Monitorización del plano anestésico Comprobación de la ausencia de movimientos voluntarios movimientos reflejos respuestas reflejas autónomas Taquicardia, taquipnea, hipertensión Respuestas reflejas a estímulos Parpebral/Corneal Laríngeos/intubación Pinzamiento podal/de la cola/oreja Estas respuestas están abolidas en un de anestesia quirúrgico Monitor de profundidad anestésica 20