ANESTESIA EN CIRUGÍA CITORREDUCTORA E HIPEC. NUEVE AÑOS EVOLUCIONANDO Ana Mª Castillo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
EVALUACIÓN PREOPERATORIA SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
Adecuada selección de los pacientes (CIRUGÍA + ONCO) Evaluación del estado de salud del paciente Comorbilidades Estado nutricional QT y RT previas QUIMIOTERÁPICO Pruebas preoperatorias Mitomicina C Cisplatino Doxorrubicina Oxaliplatino Ecocardiograma Irinotecan Nefrotoxicidad Neumotoxicidad EFECTO ADVERSO Analítica completa: Neuropatía periférica Hemograma Mielotoxicidad BQ (Fx renal, hepática, albúmina) Cardiotoxicidad (arritmias) NO en HIPEC Coagulación Mielotoxicidad ECG 12 derivaciones Neurotoxicidad (disestesia faríngea) Mielotoxicidad
Consentimiento informado Comunicación anestesiólogo-paciente. Documento informativo analgesia postoperatoria
MANEJO INTRAOPERATORIO SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
ANESTESIA COMBINADA SI T9-T11 Mejor control del dolor dinámico Facilita la extubación y la movilización precoz Disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias Reduce el uso de opiáceos Inestabilidad hemodinámica Riesgo teórico de hematoma epidural Absceso epidural (Incidencia1 : 2139)
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO PROPOFOL /ETOMIDATO SEVORANE CISATRACURIO. Analgesia por vía epidural LEVOBUPIVACAINA 0,25% + FENTANILO 2-4 µgr/ml
MONITORIZACIÓN Monitorización hemodinámica Arteria radial: VIGILEO Arteria femoral: Volume View Temperatura central: nasofaríngea/esofágica, vesical, PVC Diuresis horaria BIS
MEDIDAS ANTITROMBOTICAS Medias de compresión neumática Medias de compresión elásticas
Tiempos preincisión min 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tiempo prequirúrgico
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS - Cristaloides + coloides (Gelatinas o Almidones ) Pérdidas de proteínas: Albúmina? <1,5 g/dl Plasma Fresco Congelado Politrasfusión Concentrado de hematíes si Hb < 7,5 g/dl o sangrado incoercible.
Hemoderivados 1200 1000 800 C.HEMATIES PFC ml 600 400 200 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
TEMPERATURA Mantenimiento de la normotermia Pérdida media de 1º-1,5º durante fase de monitorización
Fisiopatología CITORREDUCCIÓN ALT. HIDROELECTROLÍTICAS ALT. COAGULACION Acidosis metabólica Hipomagnesemia Hipocalcemia Hipopotasemia No siempre significación clínica Proporcional peritonectomía Etiología incierta ALT. HEMODINÁMICAS Hipotensión Taquicardia
Perfiles analíticos intraoperatorios Bioquimica Gases arteriales Glucosa, Creatinina, Urea, Bilirrubina Total, Albúmina, CPK, GPT, Potasio, Sodio, Cloro, Calcio, Magnesio Lactato Coagulación INR, TTPAs, Fibrinógeno Hemograma
FASE DE HIPEC SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HIPERTERMIA Tener en cuenta el periodo de calentamiento prehipec Parar medidas de calentamiento Fluidos fríos <15º Medidas físicas PROTECCIÓN RENAL Mantener diuresis >2 ml/kg/h Sobrecarga de fluidos Furosemida? Dopamina? Fluidoterapia guiada por objetivos
CISPLATINO / MITOMICINA C / DOXORRUBICINA / PLAQUITAXEL Duración: 60-90 minutos NO requiere administración i.v. de quimioterápicos Vehículo: Solución para diálisis peritoneal Complicaciones: - Duración - Hipertermia del paciente Ventajas: - Hiperglucemias más controlables
Consideraciones HIPEC oxaliplatino Duración: 30 minutos OXALIPLATINO Requiere administración i.v. 30 minutos antes: - Ácido folínico - 5-fluorouracilo Vehículo: Solución Glucosa 5% Complicaciones: - Hiperglucemias de difícil control - Grandes dosis de insulina y CLK Ventajas: - Duración - Escaso calentamiento del paciente
400 350 300 250 gr/dl 200 150 100 50 0 HIPEC P.C Salino Insulina 1-1,5 UI/kg/h 0 10 20 30 40 50 60 minutos GLUCEMIA GLU PERITONEO SANGRE SANGRE SANGRE
TÉCNICA ABIERTA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Eventos graves 2 eventos graves Fibrilación ventricular secundaria a peritonectomía subdiafragmática Disociación electromecánica cardiaca secundaria a TEP
EQUIPO SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
Trabajo en equipo Comunicación Coordinación Delegación de funciones
anamaria.castillo@salud.madrid.org