Consideraciones sobre el diagnóstico de laboratorio de la Enfermedad de Chagas DEPARTAMNENTO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA María Isabel Jercic Lara- majercic@ispch.cl Sección Parasitología 2017
Conceptos Generales El laboratorio es fundamental apoyo al diagnóstico y seguimiento de las enfermedades. 2/3 de las decisiones médicas se basan en exámenes de laboratorio. En el caso de la enfermedad de Chagas el laboratorio apoya: Diagnóstico Seguimiento posterior al tratamiento Es fuente de información.
1909 Desarrollo de Técnicas de Diagnóstico 2017 LAMPS Biomarcadores
Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi Ministerio de Salud y Universidades
Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi 1 Donantes de Sangre - Principal fuente de pesquisa de nuevos casos. 2 Tamizaje Embarazadas -Mecanismo activo de transmisión de la infección. - Iniciativa de algunos países de incorporar el tamizaje a embarazadas.
Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi 3 Sospecha clínica o descarte de infección -Pacientes provenientes de áreas tradicionalmente endémicas. -Viajes -Transmisión oral - Síndrome de TORCH - Pacientes inmunocomprometidos - Estudios pre y post-trasplante. 4 Estudios Serológicos Ministerio de Salud y Universidades - Apoyar a la evaluación de la situación de interrupción de la transmisión vectorial. - Búsqueda de nuevos casos de infección por la vía vectorial.
Aporte del laboratorio diagnóstico y seguimiento en diferentes escenarios Exámenes de Laboratorio
Diagnóstico de Laboratorio Diagnóstico Directo Diagnóstico Indirecto Diagnóstico Molecular Buscar el parásito Buscar Anticuerpos específicos Buscar material genético
Perfil de marcadores ETAPA AGUDA ETAPA CRÓNICA DNA IgG IgM Anticuerpos Infección Directo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 36 48 Aproximación en Semanas
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl 3:29-37 Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas importada Laboratory diagnosis of imported Chagas disease María Flores-Chávez, Isabel de Fuentes, Teresa Gárate, Carmen Cañavate
Selección de los métodos Dependerá del tipo de paciente y la etapa de la enfermedad Directos Etapa Aguda Infección reciente Recién Nacidos Inmunocomprometidos Moleculares Indirectos Etapa crónica Asintomática Sintomática
Técnicas más empleadas Diagnóstico Directo Observación del parásito Observación Microscópica Gota Gruesa Frotis MicroStrout Biopsia
Búsqueda de Anticuerpos Diagnóstico Indirecto Técnicas más empleadas Tamizaje Confirmación ELISA Aglutinación de Partículas (HAI) Inmunocromatografía IFI Western Blot
Diagnóstico Molecular Técnicas más empleadas PCR convencional PCR Tiempo real Cuantifica el número de copias
Las técnicas según sus atribuciones Etapa Aguda Etapa Crónica Técnicas sensibles Microstrout Gota gruesa PCR RT PCR Otras Técnicas sensibles Inmunoenzimaticas Aglutinación de partículas Quimioluminicencia Técnicas Especificas Inmunofluorescencia Indirecta Western blot Moleculares Inmunocromatografía-Tests rápidos
Los laboratorios deben Garantizar la calidad de las prestaciones que realizan
Para eso deben: Conocer la población que atienden para implementar las técnicas según esos requerimientos. Seleccionar las metodologías más adecuadas según el tipo de pacientes. Conocer las limitaciones de las metodologías Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN. Si es factible uso de métodos evaluados a nivel local Implementar al menos Verificación de método Validación frente a modificaciones y si son métodos in house Control Interno Uso ce cartas control Control Externo
Cuáles son los reactivos comerciales disponibles hoy en Chile?
Es una escenario que hay que revisar Se mantienen técnicas estandarizadas hace muchos años sobre todo en los laboratorios de referencia Han entrado nuevo reactivos al mercado La automatización de los servicios de sangre introduce nuevos untos de control
Distribución de las metodologías de Tamizaje enviadas a confirmación desde 2010-2016 % 100 90 80 70 94 89 81 78 73 65 ELISA CROMATOGRAFIA QUIMIOLUMINISCENCIA IFI 60 50 40 30 20 10 0 41 27 21 15 12 5 5 6 6 5 8 4 7 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 50
Distribución de metodologías manuales y automatizadas para tamizaje de la enfermedad de Chagas entre 2010-2016 % 100 90 MANUAL AUTOMATIZADO 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Reactivos Evaluados ISP Enfermedad de Chagas
Técnicas Empleadas 6 ELISA 2 Quimioluminiscencia 4 Test Inmunocromatográficos De los 11 RC en uso 60% evaluado
Test Inmunocromatográficos Chagas AB Combo rapid Test CE (1) Relative Sensitivity: 92.9%, Relative Specificity: 100% in comparison to a commercial EIA Chagas Stat Pak (6) These results show a 98.5% sensitivity and 96.0% specificity. For Export Use Only-This product is not approved for use in the United States SD Biolines Chagas AB Sensitivity (8) 99.2%(139/140) Specificity : 100%(140/140) Inmunicomb II Chagas AB (11) Sensibilidad 99,5 % Especificidad 98,2 %
Sensitivity (blue) and specificity (red) by test for each of the 11 commercialized T. cruzi detection tests. Claudia L. Sánchez-Camargo et al. J. Clin. Microbiol. 2014;52:2506-2512
Algoritmos El uso de flujos de trabajo sirve para unificar criterios, ahorrar recursos para la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento. Ejemplos Tamizaje en Servicios de Sangre Embarazadas RN hijo de madre infectada e inmunocomprometidos Lactante Niños Adolecentes y adultos inmunocompetentes
Sección Parasitología TAMIZAJE DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi Donantes Embarazadas MUESTRA DE SUERO O PLASMA TÉCNICA TAMIZAJE POSITIVO NEGATIVO REPETIR EN DUPLICADO CASO DESCARTADO POSITIVO / POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO NEGATIVO / NEGATIVO ENVIAR A CONFIRMAR POSITIVO NEGATIVO CASO CONFIRMADO CASO DESCARTADO
CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi MUESTRA DE SUERO O PLASMA TAMIZAJE POSITIVO ELISA ISP + IFI ISP + ELISA ISP - IFI ISP + ELISA ISP + IFI ISP - ELISA ISP - IFI ISP - CASO CONFIRMADO REPETICIÓN DE LAS TECNICAS ELISA ISP + IFI ISP + ELISA ISP - IFI ISP + ELISA ISP + IFI ISP - ELISA ISP - IFI ISP - CASO CONFIRMADO WESTERN BLOT POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO CASO CONFIRMADO NUEVA MUESTRA CASO NEGATIVO
Recién Nacido o Lactante Hijo de madre con Enfermedad de Chagas 1 ml de sangre PARA EXAMENES DIRECTOS 2 ml de sangre con anticoagulante o Guanidina PARA PCR (K-N) POSITIVO CONFIRMADO NEGATIVO No Detectable Positivo en 2 ocasiones TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ESPERAR RESULTADO PCR O SEGUMIENTOM CON EXAMENES INDIRECTOS No Detectable 2ª muestra segundo mes de vida Positivo en 2 ocasiones 3ª muestra 9 mes de vida CONFIRMADO No Detectable Positivo DESCARTADO CONFIRMADO
Métodos Moleculares Sensibilidad >Etapa aguda <Etapa crónica > de 9 meses < de 9 meses inmunocomprometidos
Menores de 9 meses e inmunocomprometidos Muestra con DNA detectable Positivo No detectable Se requieren una 2ª para confirmar resultado Seguimiento Límite de detección Partidores empleados K-N
Mayores de 9 meses Paciente con serología Positiva confirmada Positivo No detectable Límite de detección Partidores empleados
Mayores de 9 meses Paciente con serología Negativa Positivo No detectable Se requieren una 2ª para confirmar resultado Límite de detección Partidores empleados
Tipos de Laboratorio Tamizaje Técnicas altamente sensibles Confirmación Técnicas especificas Referencia Todos los métodos disponibles
Tamizaje 43 Laboratorios Clínicos 57 Servicios de Sangre Confirmación 8 Laboratorios Clínicos Reconocidos +
Hospital de Iquique Hospital de La Serena Hospital Antofagasta Hospital Gustavo Fricke Hospital Carlos Van Buren Hospital Calvo Mackenna Hospital Barros Luco Hospital Universidad Católica
Laboratorios Reconocidos 2017-2018
Confirmar los resultados en los diagnósticos serológicos es útil? Un Ejemplo
% Porcentaje de Confirmación Enfermedad de Chagas 91% 86% 91% 87% 85% 90% 90% 81% Promedio 84% 66% 69%
TOTAL POSITIVAS % Usuario 1 37 13 35 Usuario 2 3 2 67 Usuario 3 4 0 0 Usuario 4 12 3 25 Usuario 5 3 2 67 Usuario 6 48 17 35 Usuario 7 17 13 76 Usuario 8 33 30 91 Usuario 9 63 58 92 Usuario 10 72 43 60 Usuario 11 82 72 88 Usuario 12 29 23 79 Usuario 13 1 1 100 TOTAL 404 277 69 Se supervisaron los 4 principales usuarios del reactivo en 2014
Resumen Hay un nuevo escenario en el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas. Cambio en el porcentaje de confirmación a la baja. El reactivo más usado tiene problemas. Dificultades para cambiar de reactivos por comodatos para todos los parámetros. Se ha intervenido en los Bancos de Sangre que estaban usando test rápidos.
El trabajo propuesto en el diagnóstico considera el uso de algoritmo para unificar criterios, ahorrar recursos y establecer flujos en pos de la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento.