Indicaciones de Cirugía. El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis estéril se basa en el tratamiento conservador. Sin embargo, tras el episodio agudo, algunos pacientes con necrosis no infectada requieren tratamiento quirúrgico:
Indicaciones de Cirugía. l Pacientes que tras varias semanas de tratamiento conservador persisten con febrícula, letárgicos, con dolor abdominal recurrente, nauseas y/o vómitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos pacientes típicamente presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal y con frecuencia ocultan infecciones en este tejido desvitalizado que son objetivadas tras su desbridamiento.
Indicaciones de Cirugía. l Pacientes con ruptura postnecrótica del conducto pancreático principal, catalogados como síndrome del conducto pancreático roto, con una clínica muy similar pueden ser tributarios de tratamiento quirúrgico. l Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.
Necrosis infectada l Es indicación de cirugía. l La bacteriología ya no condiciona la cirugía, sino la clínica y la afectación sistémica. l Se pueden realizar abordajes de menos a más: endoscópicos, percutáneos, laparoscop. l La PAAF+ no es indicación Q absoluta ni la negativa la contraindica (lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en el TAC).
Técnica quirúrgica Se recomiendan: l necrosectomía y lavados (42%), l necrosectomía y relaparotomía (20%) y l necrosectomia + abdomen abierto (21%) (no hay estudios controlados (Rau): l Abdomen abierto: grandes colecciones, necrosis extensa y aumento de la PIA: Síndrome compartimental abdominal.
Técnica quirúrgica l Es importante realizar la colecistectomia si la situación clínica y local lo permite. l La necrosectomía con drenajes por gravedad es la técnica asociada a mayor morbimortalidad
Momento de la cirugía l Fase precoz: l FMO y duda diagnóstica con isquemia o perforación. l Isquemia o perforación secundarios a la necrosis extensa. l Síndrome compartimental precoz (la PIA debe ser registrada de manera sistemática) l En el resto de casos esperar evolución.
Nuevas técnicas invasivas l Necrosectomía minimamente invasiva (NMI) l Tras abordaje quirúrgico (step down) l Previa al abordaje quirúrgico que se deja para el final tras el fracaso de la NMI (step-up)
Momento de la cirugía. l Fase tardía ( 3 o 4 semanas): l Necrosis organizada (mortalidad 27%, la fase precoz es 58%)
Nuevas técnicas l Transgástrica (Baron) precisa una necrosis encapsulada. l Retroperitoneal (Carter) l Drenaje percutáneo como técnica puente Entre 35 y 55% de los pacientes se resuelve de esta manera y evitan la cirugía. Es más importante un buen drenaje que la necrosectomía.
Nuevas técnicas l Las técnicas endoscópicas no han demostrado superioridad l La técnica progresiva tiene menos complicaciones que la cirugía (40 y 69%) l La mortalidad es similar (16 y 19%)
conclusiones l El manejo de la necrosis estéril es conservador. l El manejo de la necrosis infectada es quirúrgico. l La cirugía se debe retrasar tanto como sea posible y realizarla de menos a más. l Las técnicas clásicas son: Necrosectomía y lavados Necrosectomía, lavados y relaparotomía programada y/o abdomen abierto
conclusiones l Las técnicas menos invasivas van ganando fuerza pero requieren valoración mediante estudios bien diseñados, además de progreso técnico y difusión de las técnicas (están limitadas a determinados centros).
Recomendaciones l Recomendación 77. l Indicaciones de cirugía: l Necrosis infectada más deterioro clínico. l No evidencia de necrosis infectada, pero mala evolución clínica; Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca secundarias a necrosis pancreática. l Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la necrosis. l Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
Recomendaciones l Recomendación 78. l Técnica quirúrgica: l Necrosectomía amplia + drenaje ± cierre temporal. l Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).
Recomendaciones l Recomendación 79. l Momento de la cirugía: l A partir de las 3 4 semanas de inicio de la PAPG, siempre y cuando la situación del paciente lo permita. l Grado de recomendación fuerte (1), l moderada calidad de evidencia (B).
recomendaciones l Recomendación 80. l Nuevas técnicas quirúrgicas: Mínimamente invasivas, combinadas o no con drenaje percutáneo; Retroperitoneal y Transgástrica. l Grado de recomendación débil (2), l baja calidad de evidencia (C).
Recomendaciones. l Recomendación 81. l Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso orgánico, la indicación actual es la necrosectomía. l La actuación mediante opciones menos invasivas radiológicas o endoscópicas está sin determinar. Ante un paciente con necrosis infectada y sin fracaso orgánico, se pueden emplear técnicas radiológicas o endoscópicas. l Si el curso no es favorable, se recurrirá a necrosectomía. quirúrgica. l Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).