TITULO DE LA PRESENTACION Carcinoma vejiga Estrategias en tumores localmente avanzados Plataforma de Oncología Unidad de Radioterapia 13-enero-06
TNM
Punto de partida Tratamiento estándar: cistectomía Alternativo: preservación Supervivencia: 50% a 5 años 30% a 10 años T2: órgano confinado T3: extensión extravesical T4: heterogéneo Enfermedad ganglionar Patrones de fallo Fallo local: 20-25% Metástasis: 40-70% Stein et al. JCO 19: 666, 2001
Abordaje en ca. vejiga localmente avanzado Cirugía conservadora Cistectomía parcial Cirugía radical (cistectomía radical) Heterotópica Ortotópica Quimioterapia de inducción/adyuvante Tratamiento conservador Radioterapia Quimioradioterapia
Estrategias en carcinoma avanzado (tto conservador) Inducción RTU QT neoadyuvante Valoración Respuesta Tratamiento local Quimiorradioterapia Valoración Respuesta Cirugía Consolidación Quimiorradioterapia Quimimioterapia
Protocolos de la RTOG
RT radical (Universidad de Erlangen) Erlangen. 10 años de experiencia (IJROBP 30: 261, 1994) 245 pacientes Dosis max: 56 Gy (min: 50.4 Gy) QT: CDDP 25 mg/m2 w1-w5/cbcda 65 mg/m2 (n=139 p) SV@ 5 años: 47% Factores pronóstico más importante TURB R0: 81% 74% R1: 53% 21% R2: 31% 17% 79% preservación de vejiga 40% vivos con vejiga funcionante
RTU y supervivencia R-status after TURB was the only independent prognostic factor for survival and bladder preservation. For relapsed patients after cystectomy, the 5- and 10-year CSS were 40 and 33%. Sauer et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 40: 121, 1998
Probabilidad de enf. a distancia. Experiencia del MGH Estadio T2 Tamaño < 5 cm T3-4 > 5cm
3 ciclos MVAC QT neoadyuvante
2 ciclos de MCV (QT neoadyuvante) no demostraron un beneficio en la tasa de CR sobre el brazo control o en aumento del periodo libre de enfermedad a distancia. Tampoco hubo beneficio en supervivencia. Dudoso papel del a QT neoadyuvante. Toxicidad. Falta de eficacia del esquema. Especialmente útil después de R0 y ausencia de hidronefrosis
Recidiva de ca. superficial Seguimiento riguroso. 9-28% recidivaran con un Ca. superficial. 1-2 años después. MGH: 60% en la zona previa. Pieras et al.: 60% en otra zona. Su tratamiento no compromete la supervivencia.
Estrategias en la Plataforma Cistoscopias (diagnóstico, seguimiento) Revisión AP, mejorar Quimioterapia, qué combinación Neoadyuvante siempre??? Consolidación primario (Tóxico) MCV con RT!!!!!!!!!!!!!!!!!! Diseño de la RT. Vejiga llena Tratamiento después de la consolidación Cistoscopias HAL (hexaminolevulinate) cistoscopy. 96% were detected with HAL imaging compared with 77% using standard cystoscopy (J Urol 2005). Seguimiento Marcadores en orina y suero
Factores pronósticos (suero/orina) VEGF-C. Relacionados con mts ganglionares (Int J Urol 2005) p53 suero (Int J Urol 2004) BLCA-4 en orina. Monitorización (Urology 2005) HYAL-1/ sicam-1 en suero u orina (Arch Med Res 2006) Telomerasa orina (JAMA 2005) Revisión sistemática (Eur Urol 2005): Microsatellite analysis ImmunoCyt NMP22 (nomogramas Ca. superficial, J Urol 2005) CYFRA21-1 (monitorización en suero, J Urol 2005) LewisX FISH. UroVysion probe set (Abbott Laboratories), J Urol 2005
Tratamiento combinado. U Erlangen RTU RO si es posible Radioquimioterapia Re-evaluación, RTU Invasivo Tumor residual superficial Remisión completa Cistectomía RTU+intravesical Seguimiento Superficial Invasivo
Conservación vesical (T2-T3a) QT QT Hiperfracc RT radical -QT CDDP, FU, TXL Cistoscopia, RTU No RC RC Cistectomía 2 ciclos QT
Conservación vesical (T3b-T4a) QT QT No RC RT preop + 2 QT cistoscopia RC 2 ciclos QT Cistectomía Re-evaluación 2 ciclos QT 2 ciclos QT + RT radical
Long-Term Survival Results of a Randomized Trial Comparing Gemcitabine Plus Cisplatin, with Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, Plus Cisplatin in Patients with Bladder Cancer 405 patients Overall survival was similar in both arms (hazard ratio [HR], 1.09; 95% CI, 0.88 to 1.34; P.66) with a median survival of 14.0 months for GC and 15.2 months for MVAC. The 5-year overall survival rates were 13.0% and 15.3%, respectively (P.53). Significant prognostic factors favoring overall survival included performance score (> 70), TNM staging (M0 v M1), low/normal alkaline phosphatase level, number of disease sites (or three), and the absence of visceral metastases. Conclusion: Longterm overall and progression-free survival after treatment with GC or MVAC are similar. These results strengthen the role of GC as a standard of care in patients with locally advanced or metastatic TCC. J Clin Oncol, 23: 4602 4608, 2005
Muscle-invading bladder cancer, RTOG Protocol 99-06: Initial report of a phase I/II trial of selective bladderconservation employing TURBT, accelerated irradiation sensitized with cisplatin and paclitaxel followed by 4 cycles of adjuvant Cisplatin and Gemcitabine chemotherapy.
Inclusion Criteria Muscle-invasive bladder cancer AJC Stages T2 T4a No prior chemotherapy or pelvic RT Cystectomy candidate ANC > 1800 Platelet count > 100,000 Creatinine clearance > 60 ml/minute
Exclusion Criteria Tumor invasion into prostatic stroma Tumor-related hydronephrosis
RTOG 99-06: COMBINED Chemotherapy and BID Radiation Therapy TURBT Induction Response Taxol, Cisplatin Evaluation and b.i.d. XRT (week 7) (13 days) CR <CR Consolidation Taxol, Cisplatin and b.i.d. XRT (8 days in weeks 9 + 10) Immediate Cystectomy Adjuvant chemotherapy 4 cycles, Cisplatin / Gemcitabine
INDUCTION THERAPY (Weeks 1-3) AGENTS Day 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 15 16 17 Taxol 50 mg/m 2 X X X Cisplatin 20 mg/m 2 X X X X X X XRT, bid x 13 days X X X X X X X X X X X X X
CONSOLIDATION THERAPY (Weeks 8,9) AGENTS Day 1 2 3 4 5 8 9 10 Taxol 50 mg/m 2 X X Cisplatin 20 mg/m 2 X X X X Pelvic XRT, bid x 8 days X X X X X X X X
OUTPATIENT ADJUVANT CHEMOTHERAPY (Weeks 21-37 or weeks 17-33) AGENTS Day 1 8 15 Gemcitabine (1000 mg/m 2 ) X X X Cisplatin (70 mg/m 2 ) X Begin 12 weeks post consolidation therapy or 8 weeks following cystectomy. Repeat every 28 days for 4 cycles.
Pretreatment Characteristics (n=50) Age Zubrod < 60 14 (28%) 0 46 (92%) > 60 36 (72%) 1 4 (8%) Gender T Stage Male 45 (90%) T2 45 (90%) Female 5 (10%) T3a 4 (8%) T3b 1 (2%) Visibly Complete TURBT Yes 46 (92%) No 2 (4%) Unknown 2 (4%)
Results 1 Completed protocol 34/47 = 72% CR after induction 41/47 = 87% Median follow-up 30 months
Results 4 Estimated Rates Endpoint (n=49) # Failures 1-year 2-year Local Failure Following 7 13% 18% Post-Induction CR (n=37) Regional Nodal Failure 4 6% 6% Distant Metastases 11 10% 17% Survival 12 88% 79% Surviving with Bladder Intact 15 80% 69%
CONCLUSIONS 1. First bladder-sparing study utilizing adjuvant Gemcitabine/Cisplatin CR rate = 87% RTOG 95-06 61% RTOG 97-06 74% 3. Protocol completion rate = 72%
RTOG PROTOCOL 02-33 (Randomized) TURBT ---> Induction ---> Response T vs 5-FU,Cisplatin Evaluation and b.i.d. XRT (week 7) (13 days) CR ---> Consolidation T vs 5-FU, Cisplatin and b.i.d. XRT (8 days in weeks 9 + 10) <CR ---> Immediate Cystectomy Adjuvant Chemotherapy - 4 cycles, Gemcitabine, Taxol and Cisplatin
RTOG 05-24: Treatment for non-cystectomy candidates Phase I/II- Tolerence and CR rates Chairs: D. Michaelson, A. Pollack, D. Dahl, C-L. Wu TURBT--->Her-2 stain < 3+---> 65 Gy XRT QD plus Taxol weekly TURBT--->Her-2 stain 3+---> HERCEPTIN plus 65 Gy XRT QD plus Taxol weekly
Ca. vejiga organoconfinado (T2) RTU Quimiorradioterapia CDDP, TXL Re-evaluación, RTU/orina Invasivo Tumor residual superficial Remisión completa Cistectomía RTU+intravesical Seguimiento Superficial Invasivo
Ca. vejiga extravesical (T3-T4a) RTU 3-4 ciclos Re-evaluación CDDP, TXL+/- TT Quimiorradioterapia Seguimiento Cistectomia