Espondilolisis Espondilolistesis Maite Ubierna Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Institut Universitari Quirón-Dexeus Universitat Autónoma de Barcelona
Varón de 16 a Dolor lumbar con limitación funcional Disestesies en EEII
1- Definición: Espondilolisis: Defecto de la pars interarticularis uni-bilateral Espondilolistesis: Deslizamiento hacia delante de una vertebra sobre la adyacente inferior
Fisiopatología: columna La columna y pelvis se soportan a través de las caderas. El alineamiento sagital respecto al acetábulo determina la cantidad de fuerza y cargas sobre la región LS. pelvis caderas Verticalización sacra. Rotación pelvis. Caderas anterior. Cifosis lumbosacra. Lordosis compensatoria Schwab FJ.Spine.1997 Lamartina: Índice de displasia
Factores de riesgo: - aumenta la prevalencia en deportes que implica hipextensión repetida. Atletes :gimnastas,tenis,natacio papallona
2- Clasificación: Wiltse- Rothman classification Tipo I - Displásica (no lisis) L5 Tipo II - Itsmica ( lisis) L5 Tipo III - Degenerativa Tipo IV - Traumática Tipo V - Patológica Tipo VI - Post quirúrgica L4
Clasificación por grado de desplazamiento: Meyerding H. Spondylolisthesis. Surg GynecolObstet. 1932;54:371-7. Bajo grado (<50%) Alto grado (> 50 %)
Tipo I. Displásica Defecto congenito del arco post L5 o facetas que permeten el deslliçament 2:1 noies / nois 14 a 21% incidència pars interarticularis intacta dolor lumbar +dolor irradiat + cauda equina ( arc post complert)
Tipo II. Ítsmica Fractura per sobrecarrega pars interarticularis durant la Articular superior L5 creixença. Pars interarticularis Articular inferior L5
3- Simptomes - La mayor parte de casos son asintomáticos - Dolor lumbar de características mecánicas - Contractura paravertebral y isquiotibiales - Sintomas neurológicos: Displásica - dolor irradiado a EEII - clínica de cola de caballo ( disfunción esfinters, anestesia silla de montar) - debilidad EEII - alteración de la marcha ELS ístmica si DD con pérdida de Altura
4- Exploración: Tensión isquiotibiales: Signo más común Aumento ángulo poplíteo al elevar pierna estirada Signo de Phalen-Dickson: Flexión caderas/rodillas en bipedestación Disminuye tensión isquiotibiales Aumento verticalidad sacro: Flexión compensatoria de pelvis Limita extensión de cadera Provoca flexión de rodillas Marcha en pasos cortos o patrón de arrastre Cifosis lumbo sacra
5- Imagen : Radiología Rx en bipedestación AP y Lat columna total Rx oblicuas en decúbito supino
Cambios displásicos S1 Cambios displásicos L5 Deformación trapezoidal L5. Forma redondeada de la cúpula sacra. lnsuficiencia de las carillas Estrechamiento del espacio discal
Parámetros lumbares: Lordosis lumbar Vértebra trapezoidal Angulo lumbo sacro Angulo inclinación sacra Grado cifosis LS - > 50º riesgo progresión - > riesgo de pseudoartrosis e inestabilidad en post op Horizontalización sacra
Parámetros pélvicos: Incidencia pélvica Inclinacion pélvica Pendiente sacra PI= PT + SS Normalidad = 76º ( 47º-57º) - Único Parámetro fijo - Relaciona la orientación de la pelvis con la unión lumbosacra - > LL = PI = fuerzas de cizallamiento PT= Pelvic Tilt SS = Sacral Slope
5- Imagen: Gammagrafía - Detecta fase activa en el niño o adolescente - Reacción de estrés ( deportistas) Seguimiento en tratamiento conservador. Detectar lesiones precoces en fase aguda. Varón 12 años Crisis de dolor y limitación deporte
5- Imagen: TAC TAC Evidencia de existencia de lesión de la pars Uni o bilateral? Mejor imagen que la RNM Seguimiento de tratamiento
5- Imagen : RNM T1 Cuándo? Signos neurológicos ( disfunción vesical, disestesia periné, radiculopatia) Si indicación quirúrgica Si dolor lumbar no resuelto que nos aporta? Compromiso neurológico? Alteración discal? Alteracion disco adyacente? Riesgo quirúrgico T2
6- Evolución y pronóstico: - Se cree que un 5% de las espondilólisis evolucionan a espondilolistesis - La progresión habitualmente ocurre en la adolescencia, raramente después de la maduración ósea - Progresión más frecuente en mujeres
7: Tratamiento durante el desarrollo 1- Espondilolisis / ESL bajo grado + niño asintomático - seguimiento - no restricción actividades - puede hacer actividades de contacto 2- Espondilolisis / ESL bajo grado + niño sintomático - estiramientos isquiotibiales, báscula pélvica, abdominales - seguimiento ( ojo displásicas) TLSO???? - si fase aguda de espondilólisis con Gamma + - si la sintomatología no mejora con fisioterapia - tiempo? 6 a 12 sem
7: Tratamiento durante el desarrollo 3- Tratamiento quirúrgico: - Espondilólisis - ELS bajo grado Persiste sintomatología después de abordaje conservador - ELS alto grado
EspondiloLISIS - No desplazamiento vertebral - Fractura pars -Disco intervertebral sin alteraciones Objetivo de la cirugía : curación ( fusión ) de la area en pseudoartrosis Técnica : estabilización instrumetada del istmo ( diverses técnicas ) aporte de autoempelt
Espondilolisis istmica Tractament Tornillo interarticularis Alambre
se consolida la zona del istmo? 8 - Si - Relación directa con la edad - Diastasis / desplazamiento 6 4 2 8 4 0 No fusionados 39% Fusionados 61% 0 1 <25 años >25 años
EspondiloLISTESIS bajo grado : - Desplazamiento vertebral < 50% - estudio disco segmento ( RNM) - estudio disco adjacente ( RNM) Objetivo de la cirugía: Fusión del segmento Reducción del desplazamiento ( no necesario) Técnica : artrodesis posterolateral ( injerto autólogo) instrumentación pedicular fusión intersomática ( no necesario)
Tractament Espondilolistesis istmica
Objetivo: estabilizar el segmento reducción de la deformidad ( no obligatorio) Técnica: fusión L4-L5-S1 in situ fusión L4-L5-S1 + reducción del desplazamiento diversas técnicas tratamiento muy controvertido EspondiloLISTESIS alto grado - desplazamiento de la vértebra > 50% - relaccionado con probabilidad de compromiso neurológico - relaccionado con sintomatología en vida adulta - relaccionado con riesgo de progresión ( mujeres, angulo LS)
EspondiloLISTESIS alto grado Técnicas de Fusión in situ - Ventaja: minimo riesgo - Desventaja: no mejoría perfil sagital - no mejoría estética
EspondiloLISTESIS alto grado Técnicas de Fusión + reducción - Ventaja: mejoría perfil sagital - Desventaja: cirugía exigente alto de lesión neurológica 30% no aconsejable en adulto Lenke LG, Bridwell KH: Instr Course Lect 2003;52:525-532. Técnica de Gaines
Técnica de reducción: Abordaje posterior. Obtención injerto cresta ilíaca. Tornillos pediculares L4-S1. Colocación de barras. Distracción L4-S1. Descompresión. Discectomía L5-S1. Preparación platillos. Traslación posterior de L5 en distracción Mallas o cajas intersomáticas con injerto. Compresión posterior. Retirada de instrumentación L4.
Mujer 23 años
7. Tratamiento en la vida adulta - Dolor lumbar de larga evolución con periodos de dolor intenso - Limitación de sus actividades diarias - Degeneración discal ( grado V Pfirman) y pérdida de altura - Dolor irradiado = radiculopatia L5 ( habitualmente) - Claudicación radicular a la marcha habitualmente por estenosis lateroforaminal Objetivo: - estabilizar el segmento - liberación radicular Técnica: - instrumentación pedicular - injerto posterolateral - fusión intersomática ( opcional )
Caso 13: Dona 22 a dolor lumbar mecànic aumenta amb l activitat lleu dolor irradiat a EID?
Caso 13: T1 T2
Técnica de Abdú: - cargol pedicular L5 + cargol trans-sacro L5 - Consigue excelente estabilidad - Buen % de fusión
34 anys Fa 12 m dolor lumbar + dolor irradiat territori L5 E
que le hariaís? Por que?
Mensaje para retener: La ELS del desarrollo no es un proceso agudo Seguimiento de la displásica con signos de riesgo La ELS ístmica, tiene anatómicamente un mayor diámetro antero posterior del canal es decir poco compromiso neurológico Los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos no deben restringir actividades deportivas Si sintomatología relevante la cirugía aporta buenos resultados con altos índices de fusión Saber realizar una fusión intersomática no implica que debamos hacerla en ELS que mantienen una altura discal correcta La reducción de la ELS de alto grado es técnicamente exigente y la literatura no muestra diferencias frente a la no reducción
Dona 64 a 11 a post op : ELS deg en area de transicio inferior