UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA.

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Valoración funcional de columna lumbar de pacientes mayores de 50 años de edad con espondilolistesis degenerativa lumbar tratados quirúrgicamente mediante instrumentación posterior más reducción, en el grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades N 1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de enero del 2013 diciembre del Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología. Autor: Mendoza Sigüenza Juan Pablo Tutor científico: Dr. Hidalgo Cisneros Fernando Manuel Quito, 09 de Enero del 2017

2 DERECHOS DEL AUTOR Yo, Juan Pablo Mendoza Siguenza, en calidad de autor del trabajo de investigación Valoración funcional de columna lumbar de pacientes mayores de 50 años de edad con espondilolistesis degenerativa lumbar tratados quirúrgicamente mediante instrumentación posterior más reducción, en el grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades N 1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de enero del 2013 diciembre del 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenece o parte de los que contiene esta obra con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor de conformidad a lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y además pertinentes de la Ley Intelectual y su reglamento. CI: juanmendoza_27@hotmail.com Teléfono: APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION ii

3 Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por JUAN PABLO MENDOZA SIGUENZA; cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL DE COLUMNA LUMBAR DE PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS DE EDAD CON ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA LUMBAR TRATADOS QUIRÚRGICAMENTE MEDIANTE INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR MÁS REDUCCIÓN, EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N 1 DE LAS FUERZAS ARMADAS DE QUITO, EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2013 DICIEMBRE DEL 2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros DOCENTE TUTOR C.C iii

4 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi amada esposa Amanda quién fue mi apoyo en todo momento para realizar este sueño, y a mis hijos Amandita y Matías quienes son mi inspiración del día a día. Sin duda mi familia es la razón de mí existir y por quienes vivo, estudio y trabajo duramente. A mi padre Emilio Mendoza y madre Lucia Siguenza que con su gran apoyo pude culminar esta fantástica meta. Les quiero mucho. iv

5 AGRADECIMIENTOS Quiero expresar un sincero agradecimiento a los profesores y médicos tratantes que contribuyeron en mi formación durante estos cuatro años de estudio y en quienes encontré la inspiración para superarme día a día. A mi querido Sr. Dr. Patricio Zumarraga quien fue el mentor de este trabajo de titulación. A mi querido coordinador Sr. Dr. William Álvarez un ejemplo de superación y quién ha demostrado ser una persona de mucha confianza y de apoyo total en mi formación. v

6 TABLA DE CONTENIDOS Dedicatoria... ii Agradecimiento...iii Derecho de autor...iv Certificado... v Indice general...vi Tablas...viii Resumen...ix Abstract...xi INTRODUCCION...1 CAPITULO EL PROBLEMA Planteamiento del problema Antecedentes Justificación Interrogante de la investigación...4 CAPITULO MARCO REFERENCIAL Definición Historia Anatomía y fisiopatología Epidemiología Diagnóstico Clínica Estudios de imagen y electroconducción Clasificaciones Escalas de evaluación Indice de discapacidad de Oswestry Tratamiento Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico...15 CAPITULO HIPOTESIS Planteamiento de la hipótesis Esquema de planteamiento de la hipótesis Matriz de operacionalización de variables...20 CAPITULO OBJETIVOS Objetivo principal Objetivos específicos...23 CAPITULO METODOLOGIA Diseño metodológico Población y/o muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Descripción general de instrumentos a utilizar Validez y confiabilidad Recolección de datos vi

7 5.8 Procedimiento de análisis de datos Resultados esperados Consideraciones bioéticas Conflictos de interés CAPITULO RESULTADOS Y ANALISIS Resultados estadísticos Discusión Conclusiones Recomendaciones...39 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...40 ANEXOS...44 vii

8 INDICE DE TABLAS Tabla 1: Distribución de frecuencias grupos de edad...28 Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable ocupación.29 Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable estado nutricional...30 Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable nivel de afectación...31 Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable grado de desplazamiento.32 Tabla 6: Comparación de proporciones entre la escala Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico según el nivel de afectación...33 Tabla 7: Comparación de proporciones según la escala de Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico...35 viii

9 TEMA: Valoración funcional de columna lumbar de pacientes mayores de 50 años de edad con espondilolistesis degenerativa lumbar tratados quirúrgicamente mediante instrumentación posterior más reducción, en el grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades N 1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de enero del 2013 diciembre del Autor: Juan Pablo Mendoza Siguenza M.D. Tutor: Fernando Manuel Hidalgo Cisneros M.D. INTRODUCCION: La espondilolistesis degenerativa lumbar es una patología frecuente en la población general y causa frecuente de dolor lumbar cuya prevalencia es del 7,5% en hombres y del 16,7% en mujeres, siendo más frecuente en personas mayores de 50 años. OBJETIVO: Evaluar la funcionalidad de la columna lumbar en pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior, con la aplicación de la escala de Oswestry, antes y 6 meses después de la intervención. LUGAR Y SUJETOS: Se estudió la funcionalidad de 51 casos de espondilolistesis lumbar sometidos a instrumentación posterior a 6 meses de seguimiento, en el periodo de enero 2013 a diciembre 2015, en el hospital de especialidades N 1 de las F.A. de la ciudad de Quito. MATERIAL Y MÉTODOS: Se evaluó la funcionalidad pre y postoperatorio de la instrumentación posterior de la columna lumbar en pacientes con espondilolistesis degenerativa lumbar con escala Oswestry. RESULTADOS: El estudio incluyó 51 casos donde el 60,8% fueron hombres y el 39,2 % mujeres, cuyo promedio de edad fue de 61 y 68 años respectivamente. El 75% de los pacientes tuvieron sobrepeso. El nivel lumbar más afectado fue L4-L5 en el 72,5%, seguido de L5-S1 con el 27,5%. Se evidenció grado II de desplazamiento según Meyerdin en el 82,0%. Además, la mayoría de los pacientes presentaron una funcionalidad preoperatoria discapacitante (68,6%) e intensa (25,5%), cuantificado con el índice de discapacidad de Oswestry (ODI del inglés, Oswestry disability index); en cuanto en el postoperatorio la mayoría presento una funcionalidad mínima (86,3%) y moderada (13,7%). Comparando los valores de la escala Oswestry mediante la prueba de Wilcoxon se pudo observar que la diferencia de medias entre el Oswestry prequirúrgico (67,41) y el postquirúrgico (13,49) es estadísticamente significativa, Z=-6,219 para un valor p=0,000. CONCLUSIONES: La espondilolistesis degenerativa lumbar es una patología que puede producir gran discapacidad a quien la padece, por lo que la cirugía en dichos pacientes se ha mostrado segura y eficaz en la reducción de las escalas funcionales, permitiendo a los pacientes su reincorporación al ámbito laboral y social de una manera oportuna. PALABRAS CLAVES: ESPONDILOLISTESIS/ OSWESTRY, DEGENERATIVO/ DOLOR LUMBAR. ix

10 TOPIC: functional assessment of lumbar spine in patients over 50 years diagnosed with degenerative lumbar spondylolisthesis treated surgically with posterior instrumentation plus reduction, in the column group of orthopedics service at Hospital de Especialidades n. 1 de las Fuerzas Armadas in the city of Quito, in the period of january, 2013 to december, Author: Juan Pablo Mendoza Siguenza, M.D. Tutor: Fernando Hidalgo Cisneros, M.D. Context: Degenerative lumbar spondylolisthesis is a frequent pathology in the general population and a frequent cause of low back pain whose prevalence is that of 7.5% in en and 16.7% in women, being this more frequent in people over 50 years. Objective: to assess the functionality of lumbar spine in patients diagnosed with degenerative lumbar spondylolisthesis undergoing surgical treatment with posterior instrumentation, with the application of the Oswestry scale before and 6 months after the surgery. Place and Subjects: the functionality of 51 cases diagnosed with lumbar spondylolisthesis undergoing posterior instrumentation after a six month follow up was studied at Hospital de Especialidades n. 1 de las Fuerzas Armadas in the city of Quito, in the period of january, 2013 to december, Materials and Methodology: Assessment of the pre and post-operative functionality of posterior instrumentation of lumbar spine in patients diagnosed with degenerative lumbar spondylolisthesis using Oswestry scale. Results: the study included 51 cases where 60.8% were men and 39.2% women, whose average age was 61 and 68 years, respectively. 75% of the patients were overweight. The most affected lumbar level was L4-L5 in the 72.5% of cases, followed by L5-S1 in the 27.5% of cases. Also, grade II displacement was evidenced according to the Meyerding classification in the 82.0% of cases. In addition, most patients presented an intense (25.5%) and disabling (68.6%) preoperative functionality quantified according to the Oswestry Disability Index (ODI). Concerning the post-operative period, most of the patients presented minimal (86.3%) and moderate (13.7%) functionality. Comparing the values of the Oswestry scale using the Wilcoxon test, ot was observed that the difference of mean values between pre-operative (67.41) and post-operative (13.49) Oswestry scale is statistically significant: Z= for a p value = Conclusions: Lumbar degenerative spondylolisthesis is a pathology that can cause great disability to those who suffer from it, therefore surgery in these patients has shown to be safe and effective in reducing functional scales allowing patients to return to work and social life in a timely manner. KEY WORDS: SPONDYLOLISTHESIS,OSWESTRY SCALE, DEGENERATIVE, LOW BACK PAIN. x

11 INTRODUCCIÓN La Espondilolistesis es un deslizamiento hacia delante de una vértebra sobre la vértebra subyacente. Fue observada inicialmente por Herbiniaux, un obstetra belga en 1782 y descrito por Killian en La Espondilolistesis degenerativa es un trastorno frecuente en personas mayores de 50 años de edad, suele afectar a la columna lumbar siendo el nivel L4/L5 el más frecuentemente afectado. Puede asociarse o no a estenosis de canal, escoliosis degenerativa o a trastornos degenerativos del disco lumbar, en cuyo caso la sintomatología será más intensa e incapacitante para la persona que lo sufre. En el diagnóstico es muy importante una historia clínica detallada, exámenes complementarios como la radiografía en la que fácilmente evidenciamos el grado de deslizamiento del segmento implicado y la resonancia magnética nuclear que nos permite una valoración más explícita de los tejidos blandos comprometidos y del grado de estenosis que podría causar dicho deslizamiento. La electromiografía es útil para corroborar el diagnóstico de la raíz afectada, aunque no constituye un examen de rutina en la espondilolistesis degenerativa lumbar. El tratamiento depende del grado de deslizamiento, sintomatología, el tiempo de evolución, entre otros; sin embargo inicialmente se puede intentar un tratamiento conservador que incluya fisioterapia, analgesia y reposo, dejando el tratamiento quirúrgico para fases avanzadas de la enfermedad, ante la presencia de clínica neurológica incapacitante, cuando las medidas conservadoras no logran un alivio significativo del dolor más de 3-6 meses y cuando el paciente muestra gran discapacidad funcional. Dentro de la cirugía el gold estándar es la cirugía de fusión vertebral con instrumentación posterior, pero en la actualidad se han realizado combinaciones entre diferentes técnicas quirúrgicas con resultados similares, una de ellas es la instrumentación posterior más reducción, siendo esta última la utilizada en este trabajo de investigación. 1

12 En el presente trabajo de investigación se pretende valorar la funcionalidad pre y postquirúrgica mediante la Escala de discapacidad de Oswestry, ODI (Oswestry Disability Index) para determinar el grado de mejoría en la funcionalidad del paciente tratados quirúrgicamente con instrumentación posterior y reducción en pacientes con espondilolistesis degenerativa lumbar. 2

13 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Planteamiento del problema Antecedentes. - La espondilolistesis degenerativa lumbar es una causa frecuente de dolor lumbar en la edad adulta. Suele afectar más a mujeres que a hombres (4:1) y su prevalencia aumenta con la edad (hasta el 28%). Varios factores pueden determinar la aparición de esta patología entre ellos los más importantes son los factores mecánicos, características anatómicas intrínsecas del paciente y los cambios degenerativos que suceden con la edad. Con la lesión establecida y dependiendo del grado de deslizamiento y si se asocia o no a estenosis de canal, los síntomas varían en intensidad siendo los más frecuentes, dolor lumbar, claudicación neurogénica, trastornos de la sensibilidad y perdida de la fuerza muscular de los miembros inferiores. Las personas afectadas de espondilolistesis degenerativa lumbar presentan dificultad o limitación funcional tanto en el ámbito laboral como en las actividades cotidianas, siendo esta limitación progresiva. La mayoría de los pacientes afectados pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente, luego si lo síntomas persisten, o si la limitación funcional es grave se opta por el tratamiento quirúrgico como última medida para aliviar los síntomas de los pacientes Justificación. - Teniendo en cuenta dichos antecedentes, la espondilolistesis degenerativa lumbar es una causa importante de lumbalgia que como sabemos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en nuestro medio. Al comprender que esta patología repercute en la calidad de vida de la mayoría de personas 3

14 afectadas con dolor lumbar, dolor en extremidades inferiores y claudicación neurogénica, llevando a grados variables de incapacidad funcional. Por tanto, es muy importante reconocer la enfermedad en forma oportuna y brindar al paciente las opciones de tratamiento más adecuadas. A pesar que existen múltiples tratamientos quirúrgicos en la espondilolistesis degenerativa lumbar, los resultados funcionales posoperatorios son similares con mejoría significativa en las escalas funcionales como la Escala Visual Análoga (EVA) y la Escala de Discapacidad de Oswestry, ODI (Oswestry Disability Index), esta última mundialmente validada y aceptada en trabajos publicados de cirugía de columna lumbar. El presente trabajo se centrará en la valoración de la funcionalidad posoperatoria de los pacientes con Espondilolistesis degenerativa lumbar mediante la escala de Oswestry Interrogante de la Investigación. Existirá mejoría funcional valorada con la escala de Oswestry en los pacientes mayores de 50 años tratados quirúrgicamente con instrumentación posterior más reducción en espondilolistesis degenerativa lumbar, del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de las Fuerzas Armadas N 1, en el periodo de enero del 2013 hasta diciembre del 2015? 4

15 CAPÍTULO II 2. MARCO REFERENCIAL Definición. - La Espondilolistesis Degenerativa es el deslizamiento de una vértebra sobre la vértebra inmediatamente subyacente debido a cambios degenerativos en los sistemas conexión, previamente competentes (1) Historia. - El término espondilolistesis degenerativa fue acuñado por Neuman en 1963 y se define como el desplazamiento hacia delante de una vértebra sobre otra vértebra inmediatamente inferior, sin lisis ístmica (2) Anatomía y fisiopatología. - La espondilolistesis generativa lumbar se diferencia de la espondilolistesis ístmica por la presencia de una pars interarticularis intacta. Debido a que el arco posterior de la vértebra está intacto y se desplaza hacia adelante con el cuerpo vertebral comprometido, generalmente el cuerpo de L4, la estenosis vertebral progresiva se asocia a los cambios degenerativos de las facetas agravando la espondilolistesis (2) (3). La verdadera deformidad de la espondilolistesis degenerativa no parece ser una traslación pura, sino en combinación con una deformidad rotacional que puede afectar a la dura y su contenido y puede agravar una estenosis vertebral existente (4). Al parecer los cambios degenerativos secundarios son más graves que el pinzamiento del disco, siendo la anterolistesis más pronunciada cuando el pinzamiento discal es más avanzado, por lo que parece haber un contínuum conforme progresa la degeneración. Además, las facetas con una alineación 5

16 más sagital aumentada proporcionan una menor estabilidad en el nivel afectado, pero es discutible si estos cambios son resultado de la inestabilidad crónica o de una variante anatómica primaria. Boden y cols. Observaron que los ángulos sagitales facetarios de más de 45 en el nivel L4/L5 se asociaban a una probabilidad 25 veces mayor de espondilolistesis degenerativa. La orientación sagital de las facetas se ha correlacionado con el pinzamiento discal, lo que sugiere que este pinzamiento aumenta la carga sobre las facetas, lo que produce cambios secundarios en las mismas. Independientemente de la naturaleza exacta del primer evento desencadenante, esta inestabilidad produce artrosis facetaria, degeneración discal e hipertrofia ligamentaria, todo lo que contribuye a producir los síntomas (2) (3) (4) Epidemiología. - La espondilolistesis degenerativa lumbar es una alteración que se observa predominantemente en personas mayores de años. Existe un predominio de 4:1 en el sexo femenino, teniendo una prevalencia 7.5% en hombres y del 16.7% y 28% en mujeres nulíparas y multíparas respectivamente en pacientes con lumbalgia crónica mayores de 50 años. El segmento afectado con más frecuencia es L4-L5 en el 85% de los casos seguido de L3/L4 y más raramente L5/S1 (2) Diagnóstico Clínica. - Entre los síntomas de la espondilolistesis degenerativa incluyen el dolor lumbar, claudicación neurógena, radiculopatía y más raramente disfunción intestinal y vesical. Aunque son más frecuentes los síntomas de estenosis vertebral con ciática y la claudicación neurógena en un 68% de los casos, el 32% de los casos solo presentan dolor de espalda. La radiculopatía ocurre 6

17 en el 30% de los casos y el síndrome de cola de caballo raramente aparece en el 3%. Los hallazgos en la exploración física no son específicos en la mayoría de los pacientes. La movilidad suele estar conservada, pero los pacientes evitan el hiperextensión; los síntomas pueden ser reproducidos por esta maniobra cuando existe estenosis de canal. En la exploración neurológica raramente se encuentran déficits motores, sensitivos o de los reflejos. Debe valorarse clínicamente el equilibrio sagital y coronal (5)(6) Estudios de imagen y electro conducción. - Las imágenes radiológicas permiten un diagnostico fácil de la espondilolistesis degenerativa. Aparece típicamente en el nivel L4-L5 sin defectos de la pars interarticularis. Es obligatorio realizar radiografías en bipedestación debido a que el 15% de las deformidades se reducen espontáneamente en decúbito. Las proyecciones laterales en flexión y extensión pueden mostrar la presencia de una inestabilidad, que se considera cuando existe una traslación de más de 4-5mm y más de de rotación sagital (5). La proyección anteroposterior de Ferguson muestra cambios degenerativos significativos en la articulación lumbosacra y permite una mejor visión de las apófisis transversas de L5. Cuando existe hipoplasia de las apófisis transversas se debe considerar la fusión entre cuerpos debido a la escasez de sustrato para la fusión ósea, especialmente para las fusiones lumbosacras. Dinámicamente la espondilolistesis inestable también puede beneficiarse de fusiones intercorpales mejorando la estabilidad a través de tensión anular y disminuyendo la tensión en la instrumentación posterior mediante el intercambio de carga a través del espacio de disco (6) (7). La Resonancia magnética se emplea para el estudio de la estenosis del canal y puede mostrar la hipertrofia de las facetas, hipertrofia del ligamento amarillo, hernias discales y quistes sinoviales en casos de artrosis de las articulaciones facetarias (6) (7) (8). 7

18 La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa son útiles para diferenciar la neuropatía periférica de otras patologías. Deben realizarse estos estudios si el diagnóstico es dudoso debido a que los resultados de la cirugía son menos predecibles en los pacientes con neuropatía (8) 2.6. Clasificaciones. - No existe clasificación universalmente aceptada de la espondilolistesis. Varios autores han intentado subdividir las espondilolistesis en distintas categorías etiológicas. En la práctica, ninguna clasificación permite hacer un abordaje integral. Además, existe una gran superposición entre las diversas categorías que dificultan la comparación de los resultados. Se ha optado como clasificación de este trabajo la de Wiltse y cols., aunque las clasificaciones de Marchetti y Bartolozziy Mac-Tiong y Labelle aportan importantes matices. Además, se revisa la clasificación de Meyerding, aunque esta última se utiliza más en espondilolistesis ístmica de L5/S1 (6) (7) (8). En 1931, Henry W. Meyerding describió la espondilolistesis lumbar en porcentaje, asignándole a cada una diferentes grados. El sistema clasifica la severidad basándose en la proyección lateral de la columna lumbar y mide la distancia del borde posterior de la vértebra superior al borde posterior de la vértebra inferior. Así pues, la clasificación queda dividida en: Grado I: 0-25%. Grado II: 26-50%. Grado III: 51-75%. Grado IV: %. Grado V: mayor del 100% o también llamada espondiloptosis (Figura 1) (10) (11). 8

19 Figura 1.-Clasificación de Meyerding de la Espondilolistesis lumbar. Fuente: Ali A, Baaj. Handbook of Spine Surgery.Thieme, Wiltse en 1976 describió la clasificación de la espondilolistesis según su etiología anatómica en: Tipo 1: Displásica o congénita en la que existe una anomalía congénita de los elementos que forman la articulación lumbosacra, principalmente de las apófisis articulares. Predominio L5-S1. Tipo 2: Lítica o Ístmica en la que existe una lesión de la pars interarticularis (llamada también espondilolisis), el deslizamiento es secundario a la lesión del istmo. Más frecuente a nivel L5-S1. 9

20 Tipo 3: Degenerativa en la existe una insuficiencia mecánica de las articulaciones posteriores en una columna degenerativa con arco posterior intacto. Más frecuente nivel L4-L5. Tipo 4: Traumática producto de una fractura traumática aguda de alguna región del arco posterior, excepto de la pars interarticularis. Tipo 5: Patológica se produce por destrucción del istmo, del pedículo o la apófisis articular secundario a enfermedad ósea agresiva que actúa a nivel local. Tipo 6: Posquirúrgica o Iatrogénica que se produce secundario a un tratamiento quirúrgico. Esta última no incluida en la clasificación original de Wiltse y cols (10) (11). La clasificación de Marchetti y Bartolozzi tiene la utilidad que incluye un amplio espectro de etiologías y la gravedad morfológica de la espondilolistesis. Es aplicable a todas las formas de espondilolistesis lumbar y parece ser clínicamente relevante para la toma de decisiones (12). Tipo 1: Del desarrollo incluye aquellas espondilolistesis que se producen como resultado de una displasia congénita de la pars interarticulares, de las facetas, de los discos o de los platillos vertebrales. Existe una anomalía morfológica (o displásica) de los elementos posteriores de la vértebra superior y del platillo y de las carillas articulares superiores de la vértebra inferior. Subtipos: Displasia de alto grado: - Con lisis - Con elongación 10

21 Displasia de bajo grado: - Con lisis - Con elongación Tipo 2: Adquirida que según su etiopatogenia se produce una alteración sobre un hueso previamente normal. Subtipos: Traumática Posquirúrgica/Iatrogénica Patológica Degenerativa Ventajas: con respecto a la clasificación de Witse resalta la diferencia entre espondilolistesis del desarrollo con lisis (no unión) y espondilolistesis adquirida (incluye todas las fracturas por fatiga). Limitaciones: no ha sido aceptada de forma universal debido a que resulta confusa. No proporciona criterios estrictos que permitan diferenciar entre los dos subtipos de la espondilolistesis del desarrollo (displasia de alto y bajo grado). Además, no tiene en cuenta el balance sagital (12) (13). Para intentar superar estas limitaciones el SDSG (Spinal Deformity Study Group) ha descrito recientemente una clasificación (Clasificación de Mactiong y Labelle) que combina 3 criterios: grado de desplazamiento, balance sacro-pélvico y el balance espino-pélvico (13) (14). 11

22 Cuadro 1. Clasificación de Mac-tiong y Labelle: Grado de Balance sacro-pélvico Balance Tipo de deslizamiento espino-pélvico Espondilolistesis (línea de la plomada) Bajo grado (grado 0 a 2 ó<50% de desplazamiento) Incidencia pélvica normal (<60) Incidencia pélvica aumentada ( 60) Equilibrado Tipo 1 Equilibrado Tipo 2 Alto grado (grado 3, 4, ptosis ó >50% de desplazamiento) Equilibrado ( pendiente sacra- inclinación pélvica) Desequilibrado ( pendiente sacra- inclinación pélvica) Equilibrado Tipo 3 Equilibrado Tipo 4 (sobre o por detrás de las caderas) Desequilibrado (por delante de las caderas) Tipo 5 Fuente. Ballesteros. Columna Toracolumbar, pag

23 2.7. Escalas de evaluación Escala de Oswestry. - La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry es un cuestionario autoaplicado, específico para dolor lumbar, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas. Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor, precisando en las distintas opciones la respuesta a la toma de analgésicos. Los restantes ítem incluyen actividades básicas de la vida diaria que pueden afectarse por el dolor (cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida social y viajar). Es la escala más utilizada y recomendada a nivel mundial. La versión en castellano ha demostrado su fiabilidad, validez y consistencia interna (14). La escala tiene 10 preguntas con 6 posibles respuestas cada una. Cada ítem se valora de 0 a 5, de menor a mayor limitación. Si se marca la primera opción se puntúa 0 y 5 si la señalada es la última opción. Si se marca más de una opción se tiene en cuenta la puntuación más alta. En caso de no responder a un ítem éste se excluye del cálculo final. La puntuación total, expresada en porcentaje (de 0 a 100%). Al terminar la prueba, se suman los puntos, se divide ese número entre 50 y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de discapacidad. Valores altos describen mayor limitación funcional. Entre 0-20 %: limitación funcional mínima; 20%-40%: moderada; 40%-60%: intensa; 60%-80%: discapacidad, y por encima de 80% hasta 100%: limitación funcional máxima (14) (15) Tratamiento Tratamiento Conservador. - El tratamiento conservador constituye la primera línea de tratamiento de las lesiones degenerativas de la columna lumbar, y también se justifica en los 13

24 pacientes con claudicación neurógena en estenosis espinal causada por espondilolistesis degenerativa. Las Intervenciones estándar deben incluir períodos cortos de descanso, medicamentos antiinflamatorios y relajantes musculares. Los usos de programas de ejercicios específicos no han sido validados; sin embargo, los ejercicios de estabilización del tronco y los ejercicios aeróbicos de bajo impacto parecen beneficiar a este grupo de pacientes (15) (16). Se han abogado por las inyecciones epidurales de esteroides, pero en ensayos clínicos controlados randomizados con placebo no se ha logrado determinar su eficacia en el tratamiento de la estenosis espinal. El efecto antiinflamatorio de los esteroides es la base para su tratamiento. Efectos a corto plazo también pueden ser el resultado del agente anestésico local administrado con el esteroide. Las inyecciones epidurales de esteroides parecen ser más beneficiosas en pacientes con radiculopatía. El uso de la guía fluoroscópica es útil porque un septo medio dorsal puede estar presente, lo que puede restringir la difusión del esteroide. No existe literatura para apoyar el uso de series de dos o tres inyecciones epidurales de esteroides a menos que los síntomas mejoran después de la primera inyección. Si la primera inyección se realiza sin fluoroscopía y es ineficaz, una segunda inyección se puede hacer con fluoroscopía para asegurar la colocación y la difusión adecuada. Más inyecciones no están garantizadas si no hay una respuesta favorable después de una sola inyección bien colocada. Existe evidencia de que la respuesta a las inyecciones se puede utilizar para confirmar el diagnóstico anatómico de los síntomas (cuando se realiza bajo fluoroscopía) y que la respuesta a corto plazo a las inyecciones se puede correlacionar bien con los resultados posquirúrgicos. Si la inyección epidural de esteroides es exitosa, la terapia física debe ser instituida (17). 14

25 2.8.2 Tratamiento Quirúrgico. - Para los pacientes con persistencia del dolor lumbar y en las piernas después de un tratamiento conservador adecuado, la intervención quirúrgica está indicada. Sólo 10% a 15% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa requieren cirugía. La aparición de complicaciones se ha asociado significativamente en paciente con mayor grado de espondilolistesis. Se debe tener precaución al proceder con la cirugía para el dolor de espalda por sí solo, ya que la enfermedad del nivel adyacente puede producir los síntomas (18). Descompresión. - Criterios similares para la descompresión se utilizan para la espondilolistesis degenerativa e ístmica. Para los pacientes con colapso de disco significativo y sin movilidad patológica en las radiografías dinámicas, la descompresión sin fusión puede ser indicada. Epstein reportó resultados buenos o excelentes en el 82% después de la descompresión sin fusión. Varios otros estudios han reportado resultados exitosos a 5 años en el 90% de los pacientes después de los procedimientos de fenestración y en el 71% al 81% después de la laminectomía. Mardetko, Connolly y Shott, en un metaanálisis, demostraron que la descompresión sin fusión fue satisfactoria en el 69%, con deslizamientos progresivos en el 31% después de la operación. Este hecho es similar a la historia natural de la espondilolistesis degenerativa y no compromete los resultados quirúrgicos en la mayoría de los informes. La discectomía y descompresión simultánea condujeron a la inestabilidad en cinco de ocho pacientes del estudio de Epstein. La discectomía contribuye a la inestabilidad biomecánica, la cual ha sido demostrada en estudios anatómicos de sección de ligamento. Schaeren et al. describe el uso de la estabilización dinámica posterior sin injerto de hueso que mantiene la estabilidad suficiente para prevenir la progresión de la espondilolistesis. Otros también han informado de resultados satisfactorios con la estabilización dinámica posterior, pero los datos de seguimiento a 15

26 largo plazo son insuficientes (17) (18). Descompresión más Fusión. - Este procedimiento es el estándar en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa en pacientes con dolor lumbar, claudicación y dolor en las piernas. Los pacientes con la altura del disco conservado son propensos a la inestabilidad después de la descompresión y la fusión debe ser considerada. Otras indicaciones para la adición de fusión incluyen la osteoporosis (que predispone a la fractura de la pars), ausencia de osteofitos en las radiografías, y el movimiento anormal en las radiografías dinámicas. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la obtención de una fusión sólida mejora los resultados clínicos (86% buenos o excelentes resultados en las fusiones sólidas y 56% en pseudoartrosis). Los mejores predictores en la recuperación han sido el estado de fusión y la presencia o ausencia de comorbilidades. Aunque la mayoría de los estudios indican que las tasas de fusión son mejores con la instrumentación, los mejores resultados se han encontrado en pacientes con descompresión y fusiones sólidas. La necesidad de la instrumentación en el tratamiento de la espondilolistesis con estenosis lumbar sigue siendo un área de investigación intensa. En la actualidad se recomienda la descompresión y fusión, con instrumentación para los pacientes con espondilolistesis degenerativa y estenosis espinal en la ausencia de múltiples comorbilidades médicas. (18) (19) PLIF o TLIF. - Los avances en la instrumentación y las técnicas han dado lugar a un mayor uso de la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) y las técnicas de fusión intercorpal transforaminal (TLIF) con cajas de fusión entre los cuerpos. Estas jaulas pueden ser dispositivos de hueso, metal o fibra de carbono llenos de injerto óseo. Ninguno de estos actualmente se debe utilizar como dispositivos independientes. Si se utilizan estos implantes, la estabilización adicional es necesario y es mejor proporcionada por tornillos pediculares (19). 16

27 Las indicaciones ideales para la fusión intersomática en un paciente con espondilolistesis degenerativa incluyen dolor discográficamente concordante de un solo nivel axial con radiculopatía, discos con cambios degenerativos mínimos, y la altura del disco conservado; También está indicado para la cirugía de revisión con una masa de fusión posterior inadecuada. Un estudio sugirió que la inestabilidad preoperatoria puede ser un criterio para decidir si se debe hacer PLIF. Los primeros resultados de la espondilolistesis degenerativa tratada con un TLIF mínimamente invasiva sin fusión posterior utilizando la instrumentación percutánea con tornillos pediculados han sido prometedores. Además, el TLIF es tan seguro y eficaz como PLIF, también es un procedimiento más simple con menos retracción de las raíces nerviosas (20) (21) (22). Fusión Espinal Anterior. - Los resultados de la fusión lumbar anterior intersomática (ALIF) son similares a los obtenidos con la descompresión y fusión instrumentada. Sin embargo, puede haber morbilidad adicional asociado con la cirugía anterior, dependiendo de la experiencia del cirujano. Descompresión y fusión. - En pacientes con cifosis, y un eje sagital positivo, la fusión intercorporal anterior puede ser útil para restaurar la altura de L5-S1 y restaurar la lordosis segmentaria normal en este nivel. Debido a la cantidad desproporcionada de la lordosis lumbar en L5-S1 y en el nivel L4-L5 adyacente, la cifosis que sobreviene a menudo se puede corregir con la restauración anterior de la altura del disco, sin osteotomía. Procedimientos intercorpales vía posterior a menudo no permiten la extirpación segura de una contractura de los ligamentos anular y longitudinal anterior para la restauración de la altura. Las radiografías en flexión y extensión ayudan con proceso de toma de decisiones al mostrar un espacio intercorpal estrecho e inmóvil. Para la columna con lordosis o balance sagital neutro y un disco intacto, las técnicas de fusión intersomática posterior pueden ser consideradas. Si se mantiene la altura del disco, es más fácil de mantener anatomía lordótica 17

28 normal del disco durante la fusión intersomática. Independientemente de la técnica, la restauración de alineación normal segmentaria es de suma importancia en los niveles L4-L5 y L5-S1. Kim et col, recomendaron mantener el ángulo de lordosis segmentaria L4-L5 en 20 grados para evitar la enfermedad del segmento adyacente. El objetivo de los injertos intercorporales en estos niveles es para volver a crear la lordosis segmentaria de -20 a -28 grados. 18

29 CAPÍTULO III HIPÓTESIS Planteamiento de la hipótesis. - Existe mejoría funcional en pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción, evaluados con la escala Oswestry antes y después de la intervención Esquema planteamiento de hipótesis. - Grado de deslizamiento Nivel afectado Edad Sexo Ocupación Estado nutricional VARIABLES MODERADORAS FUNCIONALIDAD PREOPERATORIA FUNCIONALIDAD POSTOPERATORIA 19

30 3.3.- Matriz de operacionalización de variables. - VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA Mínimo 0-20% Funcionalidad de la columna lumbar Limitación de la columna vertebral de soportar las cargas mecánicas y fisiológicas libres de dolor. Limitación funcional Escala de Oswestry para columna lumbar Moderado 20-40% Intenso 40-60% Discapacidad 60-80% Limitación funcional máxima % Nivel afectación de Localización de la lesión en la región lumbar. Región lumbar Nivel lumbar afectado - L1-L2 - L2-L3 - L3-L4 - L4-L5 - L5-S1 Deslizamiento Grado I: 0-25% anterior de la Radiografía Grado II: 26- Grado de vértebra Grado de lateral 50% desplazamiento suprayacente desplazamiento lumbar: % de Grado III: 51- en la Rx lateral deslizamiento 75% de columna Grado IV: 76-20

31 Edad Sexo Ocupación lumbar 100% Grado V: > 100% Tiempo cronológico en años cumplidos que ha vivido una Años cumplidos persona desde su nacimiento hasta la fecha actual. Condición genofenotípica Características de un genofenotípicas individuo. Años Años cumplidos Percepción del médico inscrito en Hombre/mujer historia clínica Actividad de origen manual o intelectual que se realiza a cambio de compensación económica por Actividad ocupacional Actividad ocupacional Militar NO Militar las labores concretadas que realiza una labor o trabajo. 21

32 Relación Normal: < 25 Estado Nutricional pondoestatural de un IMC: índice de masa corporal Kg/m 2 Kg/m 2 Sobrepeso: > 25 individuo Kg/m 2 22

33 CAPITULO IV OBJETIVOS Objetivo principal. - Evaluar la funcionalidad de la columna lumbar en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de Espondilolistesis Degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción, con la aplicación de la escala de OSWESTRY, antes y después de la intervención Objetivos específicos. - Establecer factores demográficos de los pacientes diagnosticados de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a tratamiento quirúrgico, en el periodo de enero 2013 a diciembre del 2015, realizado en el Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Identificar el grado desplazamiento y el nivel más afectado de la espondilolistesis lumbar degenerativa relacionados con el resultado definitivo de evaluación funcional de pacientes sometidos a cirugía en el periodo de enero 2013 a diciembre 2015, realizado en el Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. 23

34 CAPÍTULO V METODOLOGÍA Diseño Metodológico. - Diseño operativo no experimental pre y postevaluación Población y/o muestra. - Se utilizó toda la población (N=51) del estudio que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, de los pacientes mayores de 50 años de edad con espondilolistesis degenerativa lumbar tratados quirúrgicamente con instrumentación posterior más reducción, valorados con la escala de Oswestry pre y postquirúrgicos, en el grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades N 1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de enero del 2013 diciembre del Criterios de inclusión. - - Sujetos de ambos sexos mayores de 50 años con espondilolistesis degenerativa lumbar valorados en el Hospital de Especialidades N 1 de las Fuerzas Armadas de Quito, en el periodo de enero del 2013 diciembre del Sujetos intervenidos quirúrgicamente de espondilolistesis degenerativa lumbar. - Sujetos intervenidos con historia clínica completa. - Sujetos con valoración funcional prequirúrgica y posquirúrgica a 6 meses mediante la escala de Oswestry Criterios de exclusión. - - Sujetos a quienes se realizó tratamiento incruento. 24

35 - Tratamiento quirúrgico con fusión dinámica, fusión intersomática y/o tornillos pediculares. - Sujetos con historia clínica incompleta - Sujetos que no contaron con valoración pre y/o posoperatoria Descripción general de los instrumentos utilizados. - Al ser un estudio de tipo operativo no experimental pre-post, se utilizaron formularios de discapacidad de Oswestry para columna lumbar que evaluó el grado de incapacidad funcional en dicho nivel; además se utilizó las historias clínicas de los pacientes en estudio Validez y confiabilidad. - El observador estuvo capacitado en el tema de estudio y contó con el aval del tutor científico y metodológico Recolección de datos. - Luego de obtener los permisos correspondientes se revisaron los formularios de Oswestry pre y posoperatorios y las historias clínicas electrónicas de los pacientes operados de espondilolistesis lumbar en el grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las F.F. A.A. HE -1, durante el periodo enero diciembre Procedimiento de análisis de datos. - Se describe a la población de estudio, las variables cualitativas se presentan en tablas que contienen las frecuencias absolutas y relativas con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Las variables cuantitativas se describen mediante la obtención de medidas de tendencia central, dispersión y posición. A la media se le calcula el intervalo de confianza al 95%. Se trabaja con un error alfa al 95%. Para el 25

36 análisis inferencial se utiliza la prueba de Wilcoxon. Se propone nivel de significación de Resultados esperados. - En este estudio se esperará obtener una mejoría funcional en la valoración postoperatoria de la escala de discapacidad de Oswestry en los pacientes tratados quirúrgicamente con instrumentación y reducción de espondilolistesis degenerativa lumbar del grupo de columna del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las F.F. A.A. HE Consideraciones bioéticas. - Se obtuvieron los consentimientos informados de los pacientes que ingresaron al estudio; se guardó estricta confidencialidad de los datos de los mismos que son publicados en forma general. Este estudio no causa daño al paciente (principio de no maleficencia), y los datos obtenidos benefician a la población estudiada (principio de beneficencia). Se cuenta con el permiso para realizar el estudio en la entidad correspondiente Conflictos de interés. - La presente investigación es resultado de autofinanciación del investigador sinpresentar ningún conflicto de interés. 26

37 CAPITULO VI RESULTADOS Y ANALISIS 6.1 Resultados. - En este estudio la población total estudiada fue de 51 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, con una media de edad de hombres de 61 +/- 10 años y en mujeres de 68 +/- 13 años, de entre 50 y 90 años. El 60,8% (IC95% 47,09-72,97) fueron hombres y el 39.2% (IC95% 27,03-52,91) fueron mujeres. Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes que compara edad según el sexo en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con escala Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. 27

38 Tabla 1: Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Grupos de Edad Frecuencia Porcentaje Intervalo de confianza (N) (%) 95% Mínimo Máximo 50 a ,05 60,48 61 a ,55 38,87 71 a ,17 28,01 81 a ,51 23,38 Total Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. El grupo de edad más frecuentemente afectado de espondilolistesis degenerativa lumbar sometido a cirugía fue entre los 50 a 60 años con el 47% (IC95%: 34,05-60,48), seguido del grupo entre 61 a 70 años con 25% (IC95%: 15,55-38,87) de los casos. 28

39 Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable ocupación en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Frecuencias Intervalo de confianza 95% Ocupación (N) Porcentaje(%) Mínimo Máximo Militar ,99 76,37 No Militar ,61 49,01 Total Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. Los pacientes militares fueron los más frecuentemente afectados de espondilolistesis degenerativa lumbar que requirieron de una intervención quirúrgica con el 65% (IC95%: 50,99-76,37) de los casos estudiados. 29

40 Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable estado nutricional en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Estado Frecuencia Porcentaje Intervalo de Confianza 95% Nutricional (N) (%) Mínimo Máximo Normal ,55 38,87 Sobrepeso , Total Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. Los pacientes con Sobrepeso definido por un Índice de Masa Corporal mayor de 25kg/m² fueron los más frecuente en esta población, con 75% (IC95%: 61,13-84,45) de los casos, lo que demuestra que el sobrepeso podría ser un factor de riesgo asociado a espondilolistesis degenerativa lumbar en esta población. 30

41 Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable nivel de afectación en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Intervalo de Confianza 95% Nivel de Frecuencias Porcentaje Mínimo Máximo afectación (N) (%) L1-L ,00 7,00 L2-L ,00 7,00 L3-L ,00 7,00 L4-L ,5 59,05 82,89 L5-S ,5 17,11 40,95 Total ,0 Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. En el 72,5% (IC95%: 59,05-82,89) de los casos en estudio fueron a nivel de L4-L5 que corresponde al nivel más frecuentemente afectado, seguido del nivel L5-S1 en el 27,5% (IC95%: 17,11-40,95). 31

42 Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable grado de desplazamiento en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Intervalo de confianza Grado de al 95% desplazamiento Frecuencias (N) Porcentaje (%) Mínimo Máximo Grado I: 0-25% 4 8 3,09 18,50 Grado II: 26-50% ,75 90,43 Grado III: 51-75% ,26 20,98 Grado IV: % 0 0 0,0 7,00 Grado V: >100% 0 0 0,0 7,00 Total Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia Se encontró que, de los casos estudiadoss el desplazamiento grado II (entre 26-50%) fue el más frecuente con 82% (IC95%:69,75-90,43) de los casos, seguido del desplazamiento grado III (entre 51-75%) con el 10% (IC95%: 4,26-20,98) y el desplazamiento grado I con el 8% (IC95%; 3,09-18,50). No encontramos en este estudio mayores grados de desplazamiento. 32

43 Tabla 6: Comparación de proporciones entre la escala Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico según el nivel de afectación en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito Comparación entre nivel de afectado y funcionalidad NIVEL OSWESTRY POS Total Mínimo Moderado N: intenso 29,7% 0,0% 29,7% OSWESTRY N : discapacidad PRE 51,4% 16,2% 67,6% L4-L5 limitación N: máxima 2,7% 0,0% 2,7% N: Total 83,8% 16,2% 100,0% N: intenso 14,3% 0,0% 14,3% OSWESTRY N: discapacidad PRE 64,3% 7,1% 71,4% L5-S1 limitación N: máxima 14,3% 0,0% 14,3% N: Total 92,9% 7,1% 100,0% Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. Según el análisis comparativo de funcionalidad pre y postquirúrgico y nivel lumbar afectado, evidenciamos que en el nivel L4-L5, la valoración prequirúrgica el grado intenso correspondió al 29,7% (IC95%: 17,49-45,78) de los casos estudiados, el grado discapacidad al 67,6% (IC95%: 51,46 33

44 80,37) y el grado limitación máxima al 2,7% (IC95%: 0,48-13,82). Mientras en que el postquirúrgico la funcionalidad disminuyó a mínimo en el 83,8% (IC95%: 68,86-92,35) y a moderado en el 16,2% (IC95%: 7,65-31,14) de los casos estudiados en mismo nivel. Mientras que en el nivel L5/ S1, la valoración prequirúrgica el grado intenso correspondió al 14,3% (IC95%: 4,01-39,94) de los casos estudiados, el grado discapacidad al 71,4% (IC95%: 45,35 88,28) y el grado limitación máxima al 14,3% (IC95%: 4,01-39,94). Mientras en que el postquirúrgico la funcionalidad disminuyó a mínimo en el 92,9% (IC95%: 68,53-98,73) y a moderado en el 7,1% (IC95%: 1,27-31,47) de los casos estudiados en mismo nivel. 34

45 Tabla 7: Comparación de proporciones según la escala de Oswestry prequirúrgico y postquirúrgico en la investigación sobre evaluación funcional postoperatoria con la escala de Oswestry de pacientes con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa lumbar sometidos a instrumentación posterior más reducción. Hospital de las Fuerzas Armadas N 1. Quito OSWESTRY PRE Total Comparación entre Oswestry pre y postquirúrgico OSWESTRY POS Mínimo Moderado Intenso Discapacidad Limitación máxima Wilcoxon: Z:-6,219; p:0,000 Total N: ,5% 0,0% 25,5% N: ,9% 13,7% 68,6% N: ,9% 0,0% 5,9% N: ,3% 13,7% 100,0% Fuente: casos reportados Hospital Fuerzas Armadas N 1. Periodo Elaboración propia. Se realizó un análisis comparativo de funcionalidad pre y postquirúrgico, evidenciando que en la valoración prequirúrgica el grado intenso, según el índice de Oswestry, correspondió a el 25,5%(IC95%: 15,55-38,87) de los casos estudiados, el grado discapacidad el 68,6% (IC95%: 54,97 79,67) y el grado limitación máxima el 5,9% (IC95%: 2,02-15,92). Mientras en que el posquirúrgico la funcionalidad disminuyó al grado mínimo en el 86,3% (IC95%: 74,28-93,19) de los pacientes y al grado moderado en el 13,7% (IC95%: 6,81-25,72). Comparando los valores de la escala Oswestry mediante la prueba de Wilcoxon se pudo observar que la diferencia de medias entre el Oswestry 35

46 prequirúrgico (67,41) y el postquirúrgico (13,49) es estadísticamente significativa Z= -6,219, para un valor p=0,

47 6.2. Discusión. - En nuestro estudio, la espondilolistesis degenerativa lumbar fue más frecuente en hombres (60,8%) que en mujeres (39,2%). Estos hallazgos contrastan con otros estudios como los de Vaccaro et al. donde la enfermedad se presenta más en el sexo femenino con una proporción 4:1 (1). El grupo de edad más frecuente fue entre los años de edad, la edad más frecuente en mujeres fue 68 años y en hombres 61 años. Esto coincide con la mayoría de estudios en donde dicha enfermedad se presenta en pacientes mayores de 50 años (1) (2). En relación a la ocupación, los pacientes militares fueron los más afectados (65%) en relación a la población no militar (35%). Esto podría deberse a que la población militar está sometida a mayores cargas sobre la columna lumbar por la actividad física intensa y por lo tanto a una mayor degeneración de las estructuras vertebrales de soporte con el consiguiente desplazamiento vertebral y dolor subyacente (15). En cuanto al peso se refiere los pacientes con sobrepeso (IMC >25kg/m²) se encontraron en el 75% de los casos estudiado con una proporción 3:1 sobre los pacientes con peso normal (IMC <25kg/m²) en el 25%. Esto concuerda con la mayoría de estudios como el de Kim KH et al, en donde la población que más sufría de espondilolistesis lumbar degenerativa es justamente aquella con sobrepeso, lo cual dicha condición sería un factor de riesgo importante para la espondilolistesis degenerativa (6) (17). El nivel lumbar afectado con más frecuencia fue L4/L5 en el 72,4% de los casos, seguido de L5/S1 en el 27,5%; no se encontraron afectados segmentos superiores en nuestro estudio. En los trabajos publicados por Fernández-Fairenet al. el nivel más afectado fue L4/L5 en el85%, seguido de L3/L4 en el 10% y L5/S1 en el 5% de los casos (4) (8). 37

48 En cuanto al grado de desplazamiento según la clasificación de Meyerdin et al. encontramos que el grado II, entre 26-50% de desplazamiento, fue el más frecuente en el 82% de casos seguido del grado III, entre el 51-75%, en el 10% de casos en estudio. Esto nos demuestra una vez más la validez de nuestro estudio ya que la mayoría de bibliografía respecto a espondilolistesis degenerativa demuestra que el grado de desplazamiento en la mayoría de los casos es moderado y no grave, en contraste con la espondolistesis ístmica (20) (22). Respecto a la funcionalidad medida con la escala de Oswestry se encontró que en la valoración prequirúrgica los paciente presentaron un nivel intenso en el 25,5% de los casos, discapacitante en el 68,6% y limitación máxima en el 5,9%; mientras que en la valoración postquirúrgica de los mismos pacientes, se evidenció que la funcionalidad descendió a un nivel mínimo en el 86,3% y moderado en el 13,7% de los casos estudiados. También se compararon los valores de la escala de Oswestry mediante la prueba de Wilcoxon, observándose que la diferencia de medias entre el prequirúrgico (67,41) y el postquirúrgico (13,49) es estadísticamente significativa con un valor de Z= -6,219, para un valor p=0,000 De esta manera, de los múltiples enfoques terapéuticos para esta enfermedad, la cirugía es una alternativa con buenos resultados funcionales sobre todo en aquellos pacientes que no han respondido al tratamiento conservador y mantiene una función precaria preintervención. (24) (25). Así pues, en nuestro estudio encontramos que la instrumentación posterior más reducción de la listesis, es una alternativa confiable y reproducible una buena funcionalidad posquirúrgica a los 6 meses de la intervención, lo que permite a los pacientes reincorporarse a su vida cotidiana de la mejor manera (20) (32). 38

49 6.3. Conclusiones La espondilolistesis degenerativa lumbar es una patología frecuente en paciente mayores de 50 años con una prevalencia 7,5% en hombres y del 16,7% en mujeres, y se relaciona con cambios degenerativos de las estructuras posteriores, facetas articulares y estenosis progresivas. 2. Dicha enfermedad generalmente es más frecuente en la población femenina, sin embargo, en nuestro estudio encontramos más frecuente la población masculina, probablemente porque la población militar constituye la mayoría de esta serie. 3. Es necesario el conocimiento de la anatomía y la fisiopatología de la enfermedad para determinar el tratamiento más adecuado. El dolor y la claudicación neurógena puede ser incapacitante. 4. Los pacientes con severa limitación funcional son susceptibles de tratamiento quirúrgico. 5. Los trabajos publicados acerca del tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa son muy variados en cuanto a técnicas quirúrgicas, pues en la mayoría los resultados funcionales posquirúrgicos son excelentes o buenos. 6. Nuestro trabajo ha demostrado la utilidad de la instrumentación posterior para estabilizar el segmento comprometido siendo una técnica segura, con resultados favorables en la escala de Oswestry a los seis meses de seguimiento. 7. La recuperación funcional permite al paciente incorporarse a su ambiente laboral y social en forma oportuna. 39

50 6.4. Recomendaciones Existe la necesidad de seguimiento continuo de pacientes sometidos a instrumentación posterior más reducción de listesis debido a las complicaciones que podrían aparecer. 2. Existen variables pendientes de estudio, como son el tiempo de incorporación al trabajo, relación de variables con resultados y complicaciones. 3. Se debería realizar estudios para determinar la relación causal entre el sobrepeso y la degeneración lumbar en nuestra población. 40

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56 Anexo 1: Escala de Oswestry Fuente:Alcántara-Bumbiedro s et al. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry