Supervivencia comparada de DM2 vs IAM

Supervivencia comparada de DM2 vs IAM Evans J et al. BMJ 2002; 324: 939-42 Estudio de cohortes escocés (Tayside, 8 años) 3.477 DM2 reciente diagnóstico (edad: 66 a.) 7.414 no-dm2 con IAM reciente e (edad: 71 a.) Hospitalización por IAM RR 3,10 El riesgo de un paciente diabético sin IAM es menor que el de un paciente no diabético con IAM (ARIC, Tayside, Australian, US Nurses, Male Physicians, Male Health Professionals) En prevención primaria se ha de calcular el riesgo coronario (NICE, SIGN, PAPPS, Semfyc, Gedaps) Muerte causa CV RR 2,93

Hay que dar estatinas a todos los diabéticos? Tratar cuando el riesgo coronario es >20% (En Catalunya: >10% con tablas del Regicor) La respuesta está en la tasa de eventos de los participantes que recibieron placebo en los estudios de prevención primaria: i RA grupo placebo HPS (PP) 13,5% RCV en 510 a. años: HPS: 27% RA grupo placebo CARDS 9% CARDS: en 3,9 a. 23%

Tabla de Framingham Mujeres Edad Puntos Hombres Edad Puntos HDLc (mg/dl) Puntos Colesterol (mg/dl) Puntos PAS (mmhg) Puntos Otros factores Puntos 30-12 30-2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4 31-11 31-1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes 32-9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Hombres 3 33-8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 Mujeres 6 34-6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9 35-5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3 36-4 39 4 43-46 46 1 240-262 262 3 150-160 160 4 37-3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5 38-2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6 39-1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6 40 0 46-47 8 61-66 -3 41 1 48-49 9 67-73 -4 42-43 2 50-51 10 74-80 -5 44 3 52-54 11 81-87 -6 45-46 4 55-56 12 88-96 -7 47-48 5 57-59 13 49-50 6 60-61 14 51-52 7 62-64 15 53-55 8 65-67 16 56-60 9 68-70 17 61-67 10 71-73 18 68-74 11 74 19 UKPDS Risk Engine.LNK Tabla Regicor Varón 51 a, fumador, PA: 146/78, Col: 184, LDL: 110, HDL: 34 DM2 hace 2años, IMC 29, HbA1c: 6% Cálculo del riesgo coronario: Framingham (>20%): 25% UKPDS (>20%): 17% Regicor (>10%): 9x1,5= 13,5% Score (mortalidad>5%): 2x2= 4%

17,2%

y si fueran 10 años y la HbA1c de 10? 31,1% 1%

y si fueran 10 años y la HbA1c de 6? 19,6%

Hay yque dar estatinas a todos los diabéticos? En pacientes con diabetes la decisión de tratar con una estatina debe ser tomada cuando se estima que el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es superior al 20% Las tablas no sustituyen al sentido común: Tratar cuando existe microalbuminuria, diabetes de más de 10 años de evolución o mal control glucémico crónico, antecedentes familiares de ECV precoz, signos de aterosclerosis

En cuantos pacientes se consigue el objetivo de LDL<100? En cuantos pacientes se consigue el objetivo de LDL<100?

Grado de control del colesterol LDL en estudios transversales en pacientes con DM2 en España 130 Tipo N Hipolipe LDL LDL<100 estudio miantes medio MIDIA AP 5.395 -- 148 20% (Benito P. RCE 2004) (España) (<115mg/dl) CDSI AP 1.907 41,6% 155 5,9% (Orozco D. IJCP 2007) (España) ELIPSE AP 405 30,6% -- 10,2% (Galiana J. RCE 2005) CLYDIA (Palma JL. RCE 2004) (Ciudad Real) AP - ECV (España) 1.345 76% 122 --

Estudio REALITY Control de la dislipemia según Grupos de Riesgo N=619 40% 26% % de pacientes con c-ldl < 100 mg/dl) 20% 20% 0% TOTAL ENF. CORONARIA Y EQUIVALENTES Tomado de García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain: The REALITY Study; Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14

Estudio HISPALIPID: Control de la dislipemia según Grupos de Riesgo n=5.995 58,5% Control Dislipemia (criterios NCEP-ATPIII) Global: 32,9% 50% (p<0,001) 001) %Con ntrol 25% 29,6% 15,1% R Bajo n=1804 R Moderado n=1407 R Alto n=2372 0% R Bajo R. Moderado R. Alto Tomado de Banegas et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis 2006(188): 420-424

6.- TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA 6.3.- Tto. Con HIPOLIPEMIANTES Tratamiento con hipolipemiantes: 72.6% (n=5.995) 87,8% 2,6% 9,6% Solo ESTATINA No ESTATINA ESTATINAS y Otros HIPOLIPEMIANTES Banegas JR. Atherosclerosis 2006; 188(2):420-4

6.- TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA 6.13.- DOSIS (mg) ESTATINAS POR ESPECIALIDAD 35,2 mg 19,4 22,5 23,4 24 32,6 40 30 20 15,9 17,2 21,3 22,3 21,9 31 20,7 21,7 21,4 Global AE 10 0 Atorva Simva Prava Lova Fluva Banegas JR. Atherosclerosis 2006; 188(2):420-4 AP

Inercia clínica en el manejo de los factores de riesgo metabólicos en DM2. General Hosp Boston. USA 8 fármacos/paciente 1997/98 9 fármacos/paciente 1998/99 N= 598 80% HTA 59% Dislipemia 60 51 Aumenta TT Mismo TT Reduce TT 58 % Pacie entes 40 20 24 24 30 34 21 30 12 0 HbA1c>8 SBP>130 LDL>100 Grant RW. Diabetic Medicine 2004;21:150-155

Estudio HISPALIPID: Control objetivo y subjetivo de la dislipemia en pacientes de Alto Riesgo 50% 41,6% 40% 30% 20% 15,1% 1% N=2372) 10% 0% Control subjetivo Control objetivo* * Según NCEP-ATPIII Tomado de Banegas et al. The gap between dyslipidemia id i control perceived by physicians i and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis 2006(188): 420-424

LDL reportado en las visitas de control de la diabetes y la cardiopatía isquémica en EEUU. 1995 2004 98.443 visitas por DM 43.362 visitas por CI Porcentaje de visitas it con un LDL <100 mg/dl Wang YR et al. Diabetes Care 2005; 28:2942 4

LDL<2,5 mmol % 87 8.7 28.7 57.3 Resultados presentados en Viena, ESC Congress 4-9-2007

Conclusiones (1) El beneficio de las estatinas es similar en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, tanto en prevención primaria i como secundaria, aunque los beneficios i en diabéticos son mayores por su mayor riesgo absoluto. En pacientes diabéticos de riesgo elevado una reducción de 1 mmol/l (39 mg/dl) de LDL, disminuye un 21% la incidencia de ECV y un 13% la mortalidad cardiovascular. La reducción del riesgo es independiente di de los niveles iniciales de LDL, por lo que la decisión de tratar se debe tomar teniendo en cuenta el riesgo absoluto del paciente.

Conclusiones (2) Aunque no se disponga de una evidencia clara que justifique un determinado objetivo de control de LDL, la meta de 100 es fácil de recordar y útil para titular el tratamiento en los pacientes de riesgo. Paradójicamente, el grado de control del LDL en pacientes diabéticos que han sufrido un evento cardiovascular es notoriamente insuficiente y su mejora debería constituir una prioridad. Para conseguir los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo pueden ser necesarias dosis más altas de estatinas o tratamientos combinados.

Gracias por su atención