PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE 332 PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (RO- CEFALIN ) 1 g im. Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO Decúbito supino en posición de litotomía forzada y posición de Trendelemburg o elevación del sacro mediante una cuña grande o elevador almohadillado. Para conseguir la posición forzada se pueden utilizar estribos para la sujeción de los pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada peroné (evita la lesión de los nervios peroneos). El periné debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba mediante un campo adhesivo (Fig. 1). El ano se excluye del campo mediante una compresa empapada en povidona yodada (BETADINE ) introducida en el recto. Incisión en forma de U invertida comenzando en la línea media perineal con la concavidad dirigida hacia el ano, terminando en la misma línea del orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2). TÉCNICA QUIRÚRGICA Se inserta el retractor curvo de Lowsley hasta la vejiga, traccionando del mismo un ayudante. Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera de forma lateral hasta alcanzar ambas fosas isquiorrectales que se abren mediante disección digital. Se desliza un dedo entre ambas fosas isquiorrectales hacia delante y hacia arriba exponiendo el tendón central del periné, que se secciona a continuación (Fig. 3). Tras la sección del tendón comienzan a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con disección roma y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano lateralmente hasta alcanzar el músculo rectouretral de Henle. La tracción del retractor de Lowsley permite desplazar la próstata hacia la incisión facilitando la identificación del ápice. Se secciona con tijera el músculo rectouretral en su inserción a nivel del recto (Fig. 4), colocándose a continuación un separador posterior almohadi-
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 333
llado para descender el recto, y dos laterales, quedando expuesta la próstata cubierta por la fascia de Denonvilliers. Se incide con bisturí de forma vertical las capas de la fascia de Denonvilliers, disecándola lateralmente y preservando los paquetes vásculo-nerviosos hasta exponer la cápsula prostática (Fig. 5). Se realiza una incisión en U invertida sobre la cápsula quirúrgica, con su extremo superior al nivel del veru-montanum (Fig. 6). La incisión se extiende en profundidad hasta el plano de disección del adenoma. Se procede a la disección lateral con instrumento romo de los planos laterales del adenoma y digitalmente a nivel del ápex (Fig. 7). Se retiran los separadores laterales y posteriores así como el retractor y se diseca el adenoma. Se corta la pared dorsal de la uretra con tijera a nivel del ápice para liberarlo terminando de disecar el adenoma traccionando de él con pinzas de lóbulo y mediante sección con tijera de las fibras cervicales (Fig. 8). En esta fase se debe sujetar el cuello vesical con pinzas de Allis y fulgurar o ligar todos los vasos sangrantes. 334
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 335
Se deben dar dos puntos hemostáticos en ocho de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin 910 (VICRYL ) del 0 que abarquen la capa mucosa y muscular vesical, uno a las 4 y otro a las 8 horas de la circunferencia cervical (Fig. 9). Posteriormente ambos cabos se pasan a través de los laterales de la cápsula prostática, anudándolos (Fig. 10). Se puede descender el labio posterior del cuello vesical mediante un punto que fije dicho labio a la cara posterior capsular con el mismo tipo de sutura, siempre antes de la anudación de los puntos hemostáticos anteriormente descritos. Se introduce una sonda en vejiga, con el globo en el interior de la misma de calibre 20 o 22 F. Se cierra la cápsula con una sutura continua de ac. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin 910 (VICRYL ) del 0 (Fig. 11). 336
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE Figura 9 Figura 10 Figura 11 337
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Se coloca un drenaje en el lecho quirúrgico. Se cierra la herida mediante una sutura subcutánea con puntos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin 910 (VICRYL ) del 0 y la piel con agrafes (Fig. 12). CUIDADOS POSTOPERATORIOS El drenaje se retira al 3º-4º día, cuando el débito ha cesado. La sonda vesical se retira al 7º día, siempre y cuando la hematuria haya cedido. Los agrafes cutáneos se retiran el 7º día postoperatorio. Problemas postoperatorios: - Sangrado postoperatorio: Como primera maniobra se llena lo máximo posible el balón de la sonda, y si no cede se coloca una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión, colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Perforación rectal: Si se advierte durante la cirugía debe realizarse dilatación del esfínter anal y cierre del defecto en dos planos con material reabsorbible. La sonda se mantendrá más días y se utilizará una cobertura antibiótica. Si se manifiesta como una fístula fecal, la revisión quirúrgica con colostomía de descarga es necesaria. - Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V. - Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica, incisión endoscópica o uretroplastia en función de sus características. - Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el sling bulbouretral (INVANCE ) - Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejido obstructivos o lóbulos residuales. BIBLIOGRAFÍA 1. Carlton CE. Perineal prostatectomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). W.B. Saunders Company 1998: 446-450 2. Paulson DF. La prostatectomía radical perineal. En Innovaciones en cirugía urológica. Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000: 1.61-1.66. 338
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